Tăng huyết áp trong thai kỳ là môt trong 3 nguyên nhân tử vong hàng đầu

Trong bài báo cáo “Cập nhật hướng dẫn sàng lọc, chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai, sản giật, tiền sản giật”, PGS.TS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang - Chủ nhiệm Bộ môn Sản, trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Trưởng khối Sản, Bệnh viện Hùng Vương cho biết, hiện nay, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại châu Á và Việt Nam là băng huyết sau sinh. Trong khi đó, tại các quốc gia phát triển, mô hình gây tử vong hàng đầu ở mẹ là các bệnh lý rối loạn cao huyết áp, tiền sản giật - sản giật.

Tuy nhiên, cả thế giới hiện nay, rối loạn cao huyết áp trong thai kỳ vẫn là một trong 3 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Năm 2021, Bộ Y tế đã ban hành bản hướng dẫn về quản lý tiền sản giật, nội dung tập trung chủ yếu về việc sàng lọc, có sự đồng thuận lớn về vấn đề sàng lọc tiền sản giật ở giai đoạn sớm.

Hiện nay, mặc dù chưa hoàn hảo, nhưng tầm soát tiền sản giật đã có những bước tiến rất xa, quan trọng là việc dự phòng có mang lại hiệu quả. Mới đây nhất, bản hướng dẫn quốc gia trong sàng lọc và điều trị dự phòng tiền sản giật mới được cập nhật và ban hành vào tháng 5/2024, nội dung lên đến 32 trang, đề cập nhiều vấn đề như tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai, bao gồm cả tăng huyết áp mạn, tiền sản giật trên tăng huyết áp mạn, các biến chứng của tiền sản giật. Trong đó, các biến chứng do tiền sản giật gây ra, thường gặp phải như hội chứng hellp, sản giật đều được đề cập trong bản hướng dẫn mới này.

Trên thế giới hiện nay, tỷ lệ tử vong ở người mẹ hàng năm còn rất cao. Tại Việt Nam, mặc dù có nhiều tiến bộ lớn, nhưng hiện vẫn có khoảng 55-65 trường hợp/100.000 ca sinh, tử vong ở mẹ, trong đó, tổng số ca sinh hàng năm của nước ta là trên 1 triệu ca.

Trong tỷ lệ tử vong mẹ trên toàn cầu, nguyên nhân tiền sản giật - sản giật chiếm 1/5, 55% các trường hợp tử vong mẹ trên thế giới xảy ra ở châu Á, bởi vì, khu vực này có tỷ lệ sinh cao lên có thể dẫn đến số lượng tử vong nhiều hơn các khu vực khác trên thế giới.

Đối với Việt Nam, từ những năm 1990 đến năm 2008, tỷ lệ trung bình đang từ 155 trường hợp giảm xuống còn 63 trường hợp, thời điểm này, tử vong mẹ tại Việt Nam đứng hàng thứ 96 trên thế giới. Đến 2015, theo báo cáo, Việt Nam giảm còn 43 trường hợp/100.000 ca sinh, nước ta được xếp lên được hàng thứ 87.

Mục tiêu của thế giới vào năm 2030, tỷ lệ tử vong mẹ phải giảm xuống dưới 45 trường hợp/100.000 ca sinh. Nếu làm tốt vấn đề quản lý tiền sản giật, có thể tỷ lệ sẽ được thay đổi.

Theo thống kê 5 năm của Bệnh viện Hùng Vương, với tổng số hơn 200.000 ca sinh, trong đó, tăng huyết áp thai kỳ chiếm khoảng 1,2%, tiền sản giật nặng chiếm 0,28%, sản giật nặng có tỷ lệ thấp hơn 0,026%. Đó là những con số tại một bệnh viện nhiều trường hợp bệnh nặng tập trung về.

Kết thúc thai kỳ để chấm dứt tình trạng liên quan sinh bệnh học của tiền sản giật

Đề cập về sinh bệnh học của tiền sản giật, vị chuyên gia cho biết, trước đây, trong huấn luyện y khoa thông thường, tiền sản giật xuất hiện vào tháng thứ 5 của thai kỳ, có nghĩa là đang có thai xuất hiện các triệu chứng như phù, có đạm trong nước tiểu, tăng huyết áp, khi đó mới chẩn đoán là tiền sản giật. Tuy nhiên, chẩn đoán đó ngày nay được xem là chậm, bởi vì, sinh lý bệnh học ghi nhận quá trình xuất hiện các dấu hiệu từ tháng thứ 5 của thai kỳ thì đã bắt đầu từ tuần thứ 6 của thai kỳ, lúc này đã có sự mất cân xứng của dây co mạch, giãn mạch trong nội mạc, các yếu tố này có thể phát hiện.

Trong đó, hai yếu tố sFlt-1 và PlGF có sự phát triển tỷ lệ nghịch trong sự phát triển của thai kỳ, đặc biệt là sinh lý học của tiền sản giật. Bắt đầu ở giai đoạn 1, các mạch máu rộng và to hơn giúp cho việc trao đổi tuần hoàn giữa mẹ và con tốt hơn, còn đối với bệnh nhân tiền sản giật, quá trình đó không xảy ra, dẫn tới bất cân xứng các yếu tố co mạch, giãn mạch, gây ra tình trạng thiếu cung cấp máu cho nhiều cơ quan quan trọng. Đến giai đoạn cuối là làm tổn hại các cơ quan đích.

Có rất nhiều mô hình nhưng cần nhấn mạnh các yếu tố sFlt-1 là kháng tạo mạch và PlGF là tạo mạch. Nửa đầu thai kỳ, các yếu tố tạo mạch thấp hơn còn yếu tố kháng tạo mạch chưa có thay đổi. Nhưng đến nửa sau thai kỳ, các yếu tố tạo mạch bắt đầu thấp dần, còn yếu tố kháng tạo mạch tăng, làm các chỉ số gia tăng.

Các hậu quả gây ra là co các mạch máu nhỏ, tổn hại mạch máu nhỏ và trung bình, dẫn tới tăng huyết áp ở nhiều mức độ khác nhau, gây ra các triệu chứng có sự thay đổi về mặt cấp độ cung cấp máu cho các cơ quan như nhức đầu, xuất huyết, ảnh hưởng hệ thần kinh trung ương và não bộ…

Về sinh hóa, các sinh hóa cơ bản từng theo dõi, trong đó có vấn đề giảm tiểu cầu, việc tổn hại các mạch máu nhỏ sẽ gây tiêu hao cho vấn đề bít tắc tổn hại mạch máu, khiến tiểu cầu bệnh nhân giảm đến mức độ nghiệm trọng; tổn hại ở gan dẫn đến tăng men gan, hay một dấu hiệu rất điển hình của biến chứng tiền sản giật là hội chứng hellp.

Kết cục, sẽ dẫn tới một loạt các dấu hiệu thường bắt đầu xuất hiện ở giữa tam cá nguyệt thứ hai (khoảng từ 25-26 tuần trở đi cho những trường hợp trở nặng), và có thể xuất hiện muộn hơn là khoảng vào sau 34 tuần cho các trường hợp thể nhẹ, tuy nhiên, đối với các trường hợp thể nhẹ có tiên lượng cho em bé tốt hơn, bởi vì có thể nuôi sống được em bé. Đồng thời, nếu cần thiết, có thể kết thúc thai kỳ để có thể đưa em bé ra, chấm dứt tình trạng liên quan sinh bệnh học của tiền sản giật.

Sàng lọc phát hiện sớm tiền sản giật để điều trị, phòng ngừa biến chứng nguy hiểm

Về nội dung trong bản hướng dẫn sàng lọc, chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai, tiền sản giật và sản giật của Bộ Y tế ban hành mới nhất, có đề cập nội dung, giữa hai tình trạng thai kỳ nguy cơ, nếu có sự kết hợp tiền sản giật, sản giật, cao huyết áp hoặc cao huyết áp đơn thuần trên thai kỳ có tầm ảnh hưởng nguy hiểm, mức độ tử vong cao hơn.

Bên cạnh đó, trong nội dung cập nhật của bản hướng dẫn, ngoài vấn đề của các cấp quản lý, còn có ý nghĩa trong việc phân cấp quản lý, bao gồm: cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu (được tính cả y tế công lập và tư nhân). Các vấn đề cần quan tâm là những biến chứng nặng của tiền sản giật.

Các cấp độ sàng lọc, chuyên gia thông tin, đối với cấp độ 1 - tầm soát sớm, cần thực hiện xác nhận thai kỳ nguy cơ và tiến hành sàng lọc tiền sản giật sớm. Cấp độ 2 - phát hiện sớm tiền sản giật -  điều trị tránh chuyển sang tiền sản giật nặng. Cấp độ 3 - điều trị hiệu quả và phòng ngừa biến chứng.

Các tiền sử liên quan đến tiền sản giật áp dụng cho sàng lọc được chuyên gia đề cập. Theo hướng dẫn của NICE năm 2010, yếu tố nguy cơ cao như: tăng huyết áp ở lần mang thai trước; bệnh thận mãn tính; tăng huyết áp mạn; đái tháo đường; bệnh tự miễn như Lupus ban đỏ hệ thống hoặc Hội chứng kháng phospholipid.

Các yếu tố nguy cơ trung bình, bao gồm: lần mang thai đầu tiên, người trên 40 tuổi, BMI > 35 kg/m2, khoảng cách giữa 2 lần mang thai trên 10 năm, có tiền căn gia đình có người bị tiền sản giật.

Còn đối với ACOG năm 2015, các yếu tố nguy cơ bao gồm: tiền sản giật ở lần mang thai trước, bệnh thận mãn tính, tăng huyết áp mạn, đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống hoặc tăng đông máu, mang thai lần đầu, trên 40 tuổi, BMI > 30 kg/m2, thụ tinh trong ống nghiệm, tiền căn gia đình có người bị tiền sản giật.

Chuyên gia nhấn mạnh, nếu áp dụng tốt các yếu tố nguy cơ trong sàng lọc, có thể phát hiện bệnh sớm.

Chuyên gia nhấn mạnh, hiện nay, tất cả các quốc gia trên thế giới đều đồng thuận việc sử dụng aspirin để dự phòng tiền sản giật. Trong đó, nhóm người được lựa chọn để sử dụng aspirin là người có kết quả xét nghiệm nguy cơ cao, tuy nhiên, đối với nhóm người không được xét nghiệm do không có đủ điều kiện thực hiện, nếu sử dụng quá mức, có thể dẫn tới nhiều kết cục xấu hay không vẫn là vấn đề chưa có câu trả lời. Còn với aspirin, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã đồng thuận, đối với nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, có thể cho phép sử dụng liều thấp (75-150mg/ngày).

Về các điều trị hỗ trợ khác, bao gồm: bổ sung canxi liều cao, 1,5 - 2 g/ngày nếu khẩu phần ăn < 600mg/ngày; vitamin, không khuyến cáo bổ sung vitamin C, D và E (mức độ khuyến cáo và chứng cứ mạnh); không khuyến cáo ăn hạn chế muối (mức độ khuyến cáo yếu); chế độ ăn ít đạm và ít năng lượng đối với phụ nữ béo phì cũng không có hiệu quả.

PGS Khánh Trang chia sẻ, đối với PlGF, ngoài xét nghiệm trong những tháng đầu thai kỳ, còn cần lưu ý đến tỷ số của sFlt-1 và PlGF, thực hiện vào khoảng 3 tháng giữa thai kỳ hoặc khi tiếp cận bệnh nhân có nguy cơ xảy ra biến chứng vì có thể giúp tiên lượng trước hoặc sau 7 ngày sẽ xảy ra biến chứng để lên kế hoạch chấm dứt thai kỳ.

“Chấm dứt thai kỳ là một điều kiện triệt để đối với tiền sản giật, nếu chấm dứt thai kỳ quá sớm, thai nhi sẽ bất lợi, non tháng, nuôi khó, tỷ lệ tử vong cao. Chấm dứt thai kỳ quá trễ, người mẹ xảy ra biến chứng nặng như: hội chứng hellp, tiểu cầu giảm, chức năng gan tăng, rối loạn đông máu, khi áp dụng mổ sinh hay sinh thường đều xảy ra nguy cơ, thậm chí thai tử vong, rớt vào thế “chạy đuổi” khó khăn, do đó cần cân nhắc giữa hai vấn đề này” - chuyên gia nhấn mạnh.

Tóm lại bài báo cáo, PGS Khánh Trang cho biết, tầm soát và dự phòng sớm có thể giúp hạn chế xuất độ cũng như giúp giảm mức độ các biến chứng nặng. Bên cạnh đó, khả năng nuôi sống trẻ non tháng có thể là điểm quan trọng trong tương lai gần của quản lý bệnh này.

>>> Hội nghị Khoa học thường niên BV Hùng Vương: 63 bài báo cáo, quy tụ chuyên gia hàng đầu về Sản Phụ khoa trong nước và quốc tế

>>> Chiến lược nào giúp “xóa sổ” ung thư cổ tử cung tại TPHCM?

>>> Từ sàng lọc chẩn đoán đến chăm sóc và quản lý thai phụ đái tháo đường thai kỳ

>>> Cập nhật những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị tổn thương sàn chậu, nâng cao chất lượng cuộc sống người phụ nữ

>>> Tiếp cận chẩn đoán trước sinh các bất thường ở quý 3 thai kỳ

>>> Cách lựa chọn và sử dụng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

>>> Vì sao phải tầm soát và tiêm ngừa HPV cho nam giới?