Thời điểm vàng khởi trị kháng đông sau đột quỵ cấp

Từ các ca lâm sàng minh họa, PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng cho thấy việc sử dụng kháng đông ngay sau đột quỵ cấp có thể làm tăng biến cố xuất huyết não, nhất là ở bệnh nhân có ổ nhồi máu lớn hoặc đã xuất hiện chuyển dạng xuất huyết. Do đó, yếu tố thời gian, mức độ nặng, thể tích nhồi máu và kết quả hình ảnh học cần được đánh giá kỹ trước khi quyết định.

Khuyến cáo, bằng chứng mới và ứng dụng thực hành thuốc kháng đông

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng cho biết, theo khuyến cáo của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ, nên khởi trị thuốc kháng đông trong khoảng 4-14 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng đột quỵ. Trong thực tế, bác sĩ thường dựa vào nguyên tắc 1-3-6-12 để quyết định: nếu bệnh nhân bị cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) và chụp CT không thấy tổn thương thì có thể bắt đầu ngay; đột quỵ nhẹ thì chờ khoảng 3 ngày; đột quỵ mức độ trung bình chờ 6 ngày; và đột quỵ nặng nên đợi 12-14 ngày.

Tuy nhiên, thời gian này không chỉ phụ thuộc vào mức độ nặng qua thang điểm NIHSS, mà còn phải xem xét kích thước ổ nhồi máu. Ví dụ, một ổ nhồi máu lớn chiếm 1/3 vùng cấp máu của động mạch não giữa sẽ có nguy cơ xuất huyết cao, ngay cả khi điểm NIHSS của bệnh nhân thấp.

So sánh hai nhóm thuốc, kháng vitamin K (VKA) cần 2-3 ngày để đạt INR mục tiêu, do đó phải phối hợp kháng đông trọng lượng phân tử thấp trong giai đoạn đầu. Ngược lại, nhóm kháng đông đường uống thế hệ mới (DOAC) cho tác dụng bảo vệ sau khoảng 30 phút và giúp giảm 50% nguy cơ xuất huyết não so với VKA. Tuy nhiên, các nghiên cứu nền tảng với DOAC thường khởi trị muộn (7-30 ngày), chưa trả lời rõ thời điểm tối ưu ngay sau đột quỵ.

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng thông tin, các thử nghiệm lâm sàng gần đây đã bổ sung bằng chứng quan trọng. Nghiên cứu ELAN (2023) phân tầng thời điểm khởi trị dựa trên mức độ nặng và thể tích nhồi máu, cho thấy khởi trị sớm (≤48 giờ với đột quỵ nhẹ - trung bình, 6-7 ngày với đột quỵ nặng) giúp giảm biến cố thiếu máu mà không làm tăng xuất huyết so với trì hoãn.

Trong nghiên cứu OPTIMAS (WSC 2024) trên hơn 3.600 bệnh nhân đột quỵ do rung nhĩ, các nhà khoa học so sánh khởi trị kháng đông sớm (<4 ngày) với trì hoãn (7-14 ngày) và nhận thấy tổng số biến cố thiếu máu và xuất huyết không khác biệt giữa hai nhóm. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân đột quỵ nặng (NIHSS >10), việc bắt đầu sớm có xu hướng mang lại lợi ích hơn. Kết quả này phù hợp với phân tích gộp CATALYST, cho thấy sử dụng sớm thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (DOAC) có thể giúp giảm khoảng 30% nguy cơ tổng hợp các biến cố so với khởi trị muộn.

Từ các dữ liệu nghiên cứu, PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng khuyến nghị thời điểm khởi trị kháng đông nên cá thể hóa theo mức độ nặng của đột quỵ và nguy cơ xuất huyết. Cụ thể, với bệnh nhân cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) và chụp CT không phát hiện tổn thương, có thể bắt đầu ngay lập tức. Với đột quỵ nhẹ, thời gian hợp lý là trong 1-2 ngày đầu, nhưng không quá 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng. Đột quỵ mức độ trung bình nên trì hoãn 2-4 ngày, còn đột quỵ nặng cần chờ 7-14 ngày để giảm nguy cơ xuất huyết. Trong các trường hợp có chỉ định, thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (DOAC) được ưu tiên vì khởi phát tác dụng nhanh và nguy cơ xuất huyết thấp hơn so với thuốc kháng vitamin K. Tái sử dụng kháng đông sau xuất huyết não

Tái sử dụng kháng đông sau xuất huyết não

PGS Huy Thắng nhấn mạnh, không phải tất cả các trường hợp xuất huyết não đều chống chỉ định kháng đông lâu dài. Với xuất huyết hạch nền thường liên quan tăng huyết áp, nếu kiểm soát huyết áp tốt (<140/90 mmHg), nguy cơ tái phát thấp (khoảng 2,1%) và có thể cân nhắc khởi trị lại. Ngược lại, xuất huyết thùy, thường liên quan thuốc kháng đông, có nguy cơ tái phát cao (khoảng 15%), nên tránh VKA và cân nhắc DOAC hoặc đóng tiểu nhĩ trái.

Nghiên cứu PRESTIGE-AF công bố năm 2025 trên bệnh nhân rung nhĩ có tiền sử xuất huyết não cho thấy: DOAC giúp giảm đột quỵ tắc mạch nhưng tăng nguy cơ xuất huyết não tái phát, do đó quyết định tái sử dụng cần cá thể hóa, cân bằng lợi ích và nguy cơ.

Kết thúc bài báo cáo, PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng khẳng định, trái ngược với lợi ích dài hạn, việc sử dụng kháng đông sớm sau đột quỵ cấp cần được cân nhắc thận trọng. Với TIA, đột quỵ nhẹ và ổ nhồi máu nhỏ, không có chuyển dạng xuất huyết, kháng đông sớm là an toàn; DOAC có ưu thế về an toàn và hiệu quả so với VKA; và ở bệnh nhân có tiền sử xuất huyết não, vẫn có thể có lợi nếu kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ, đặc biệt là huyết áp.

>>> Từ 1 đơn vị đến mạng lưới 130 trung tâm: Bước tiến lớn của điều trị đột quỵ Việt Nam

>>> Giải pháp vượt qua rào cản kém tuân trị trong quản lý đột quỵ do xơ vữa để bảo vệ bệnh nhân tốt hơn

>>> Thách thức và cơ hội mới trong điều trị đột quỵ cấp trước viện tại Việt Nam