Phẫu thuật trong điều trị ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ: Từ đồng thuận quốc tế đến thực hành lâm sàng cá thể hóa

Tổng quan về đồng thuận và bối cảnh điều trị OSA

Đồng thuận quốc tế năm 2022 về OSA, đăng báo năm 2023, là kết quả tổng hợp từ 130 tác giả quốc tế trong 11 chương chuyên đề, bao gồm phân tích tổng hợp và tổng quan hệ thống.

Trong khuôn khổ hội nghị, ThS.BS.CK2 Nguyễn Trương Khương - Ủy viên thường trực Hội Tai Mũi Họng TPHCM - Giám đốc chuyên môn Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Nam Sài Gòn tập trung trình bày các nội dung về chỉ định phẫu thuật, đánh giá trước mổ và cập nhật vai trò của từng phương pháp phẫu thuật trong thực hành lâm sàng.

Chỉ định phẫu thuật OSA: Khi nào nên can thiệp?

Phẫu thuật là lựa chọn điều trị thứ hai sau CPAP - phương pháp điều trị chuẩn cho OSA. Tuy nhiên, có đến 30 - 40% bệnh nhân không tuân thủ CPAP. Định nghĩa thất bại với CPAP phổ biến nhất hiện nay là sử dụng thiết bị dưới 4 giờ mỗi đêm trong hơn 30% số đêm hàng tuần.

Do đó, phẫu thuật có thể được cân nhắc khi bệnh nhân có thái độ hợp tác, kỳ vọng phù hợp và mong muốn điều trị lâu dài. Một số nghiên cứu nổi bật đã khẳng định hiệu quả phẫu thuật như:

- Rotenberg: Tỷ lệ thành công đến 87,5% với phẫu thuật khẩu cái ở bệnh nhân Friedman giai đoạn 1.

- Camacho: Cắt amidan đơn thuần có hiệu quả với OSA nhẹ - trung bình nếu amidan phì đại.

- Bệnh nhân có bất thường răng hàm mặt là đối tượng phù hợp cho phẫu thuật đưa hàm (MMA).

Đặc biệt, phẫu thuật có thể là lựa chọn đầu tay với các trường hợp có đặc điểm giải phẫu rõ ràng, chống chỉ định hoặc không hợp tác với CPAP.

Đánh giá toàn diện trước phẫu thuật

Để xác định chỉ định và kỹ thuật phù hợp, cần đánh giá toàn diện trước mổ:

- Chỉ số BMI: BMI ≥ 35 nên cân nhắc giảm cân trước khi can thiệp. BMI > 40 là tiêu chí loại trừ tương đối với phẫu thuật UPPP.

- Khám mặt và cổ: Phát hiện dị dạng mũi, thiểu sản vùng giữa mặt, hàm nhỏ, cổ to.

- Khám mũi: Dù không cải thiện rõ chỉ số AHI, điều trị nghẹt mũi giúp cải thiện tuân thủ CPAP.

- Khám họng - khoang miệng: Đánh giá kích thước amidan, khẩu cái và vị trí lưỡi (theo phân loại Friedman) để xác định vùng tắc nghẽn.

- Nội soi họng - thanh quản giúp nhận diện bất thường ở màn hầu, amidan lưỡi, nắp thanh môn. Nghiệm pháp Mueller mô phỏng hiện tượng tắc khi ngủ.

- DISE (Drug-Induced Sleep Endoscopy) là phương pháp nội soi trong trạng thái giống giấc ngủ sinh lý. Tuy chưa được khuyến cáo rộng rãi, DISE có thể hữu ích trong các ca phức tạp.

Đánh giá hiệu quả từng loại phẫu thuật

1. Phẫu thuật xoang

Không khuyến cáo là phương pháp đơn thuần để điều trị OSA. Mức độ cải thiện AHI không đáng kể. Phù hợp khi bệnh nhân có viêm mũi xoang mạn tính kèm OSA.

2. Phẫu thuật mũi

Mức chứng cứ B. Cải thiện cảm nhận chủ quan khi thở mũi và giảm buồn ngủ ban ngày, nhưng ít ảnh hưởng đến chỉ số AHI. Có thể hữu ích cho bệnh nhân nhẹ, BMI thấp, OSA phụ thuộc tư thế.

3. Cắt amidan khẩu cái

Mức chứng cứ C. Hiệu quả tốt ở bệnh nhân OSA nhẹ-trung bình có amidan độ 3-4. Giảm AHI và cải thiện chất lượng sống. Khuyến cáo nên xem xét nếu bệnh nhân có amidan phì đại.

4. Phẫu thuật UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty)

Mức chứng cứ B. Tỷ lệ thành công khoảng 40%. Hiệu quả tốt nhất ở bệnh nhân Friedman I, tắc vùng sau khẩu cái. Biến chứng có thể gồm phù nề đường thở, trào ngược mũi, hẹp họng.

Các kỹ thuật cải tiến giúp giảm biến chứng so với UPPP truyền thống.

5. Cắt bán phần đáy lưỡi (TBRF)

Hiệu quả tốt khi kết hợp UPPP ở bệnh nhân có tắc nghẽn đáy lưỡi. Mức biến chứng thấp nhưng cần đánh giá kỹ lưỡng trước mổ.

6. Cắt amidan đáy lưỡi

Mức chứng cứ B. Giúp giảm AHI, tăng độ bão hòa oxy, giảm buồn ngủ. Biến chứng có thể gồm chảy máu, tê lưỡi, rối loạn vị giác. Phù hợp cho bệnh nhân có phì đại amidan lưỡi và tắc nghẽn gốc lưỡi.

7. Phẫu thuật nắp thanh thiệt

Cân nhắc khi có bằng chứng tắc nghẽn thanh môn (phát hiện qua DISE). Vai trò của nắp thanh thiệt vẫn đang được nghiên cứu thêm.

8. Phẫu thuật đưa hàm trên - dưới ra trước (MMA)

Mức chứng cứ B. Hiệu quả tương đương CPAP ở OSA nặng. Giảm AHI rõ rệt, hiệu quả duy trì lâu dài. Tuy nhiên, kỹ thuật phức tạp, chi phí cao, và có thể thay đổi diện mạo.

9. Kích thích thần kinh hạ thiệt (HNS)

Hiệu quả với OSA trung bình - nặng ở bệnh nhân không dùng được CPAP. Khoảng 70 - 75% bệnh nhân đáp ứng tốt nhưng chi phí cao, hạn chế khi chụp MRI.

10. Phẫu thuật đường thở đa tầng

Có thể gây đau và biến chứng nhiều hơn, nhưng hiệu quả cao khi phối hợp đúng kỹ thuật và lựa chọn bệnh nhân phù hợp.

11. Phẫu thuật giảm béo

Mức chứng cứ B. Có thể cải thiện đáng kể triệu chứng OSA nếu giảm cân thành công. Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp OSA đều khỏi sau mổ. Cần đánh giá nguy cơ và hiệu quả dài hạn.

Kết quả lâu dài và các yếu tố ảnh hưởng

Dù mang lại cải thiện rõ rệt trong ngắn hạn, hiệu quả lâu dài của các phẫu thuật điều trị OSA vẫn còn nhiều điều cần làm rõ.

Thành công thường được định nghĩa là giảm chỉ số AHI trên 50% và AHI sau mổ dưới 20, tuy nhiên chưa có sự thống nhất tuyệt đối về tiêu chí này. Một số kỹ thuật cho thấy khả năng duy trì hiệu quả cao như phẫu thuật đưa hàm trên - dưới ra trước (MMA) với trên 90% bệnh nhân ổn định sau 2 - 6 năm, hay kích thích thần kinh hạ thiệt (HNS) với tỷ lệ thành công khoảng 75% sau 5 năm.

Trong khi đó, UPPP và các phẫu thuật mô mềm khác chỉ duy trì hiệu quả ở khoảng 50% bệnh nhân trong vòng 3 - 8 năm. Hiệu quả phẫu thuật có xu hướng giảm dần theo thời gian, đặc biệt ở bệnh nhân OSA nặng, có bệnh lý kèm theo hoặc tăng cân sau mổ - những yếu tố làm gia tăng nguy cơ tái phát, thậm chí ngay trong 6 - 12 tháng đầu sau can thiệp.

ThS.BS.CK2 Nguyễn Trương Khương khẳng định, phẫu thuật giữ vai trò quan trọng trong chiến lược điều trị ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA), đặc biệt khi được chỉ định đúng và thực hiện trên nền tảng đánh giá toàn diện.

Việc phối hợp các phẫu thuật đường thở đa tầng có thể giúp nâng cao hiệu quả điều trị, nhưng quan trọng hơn cả là cá nhân hóa từng phác đồ theo đặc điểm giải phẫu, mức độ bệnh và khả năng đáp ứng của từng người bệnh. Bên cạnh đó, theo dõi lâu dài sau phẫu thuật là yếu tố then chốt để kiểm soát tái phát và tối ưu hóa lợi ích điều trị.

>>> Antileukotriene: Làn gió mới trong điều trị toàn diện viêm mũi dị ứng và bệnh lý kèm theo

>>> Chiến lược sử dụng kháng sinh hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn Tai Mũi Họng: Tối ưu từ bằng chứng đến thực hành

>>> Kiểm soát dị ứng hiệu quả: Cần phòng ngừa sớm, điều trị đa mô thức và cá thể hóa

>>> Probiotics - Hướng tiếp cận tiềm năng trong bệnh lý viêm đường hô hấp trên

>>> Cập nhật chiến lược dùng kháng sinh trong viêm tai giữa cấp ở trẻ em

>>> Bactorinol - Giải pháp thảo dược mới trong cuộc chiến chống kháng kháng sinh đường hô hấp trên