Thiếu chuẩn bị cho tình huống đường thở khó đẩy nguy cơ tử vong lên 85%

Quản lý đường thở: Chữ "A" quyết định sinh mạng trong cấp cứu

Trong mọi quy trình cấp cứu, từ ngưng tim đến đa chấn thương, việc đảm bảo đường thở (Airway - chữ "A" trong phác đồ ABC) luôn là ưu tiên hàng đầu.

Tuy nhiên, tư duy về quản lý đường thở đã có một sự thay đổi sâu sắc. Khoảng một thập kỷ trước, mục tiêu thường được đơn giản hóa: "đặt được ống nội khí quản là thành công". Cách tiếp cận này không còn phù hợp trong bối cảnh thực tế phức tạp. Tư duy hiện đại đòi hỏi một cái nhìn toàn diện hơn nhiều. Người cấp cứu phải đánh giá tổng thể bối cảnh lâm sàng, bệnh lý nền của bệnh nhân, các công cụ sẵn có trong tay và các yếu tố tại hiện trường.

Theo BS.CK2 Dư Quốc Minh Quân - Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy, tại hiện trường ngoại viện, việc đảm bảo đường thở cần chú trọng vào việc làm cho nó an toàn (secure) và hạn chế tối đa các ảnh hưởng trong quá trình vận chuyển. Một vấn đề lớn thường bị bỏ sót là quản lý đường thở khó. Trong tình huống đường thở khó không được dự đoán trước (unanticipated), tỷ lệ tử vong của người bệnh có thể lên đến 85%.

Những cải tiến đột phá trong dụng cụ và kỹ thuật

Hiện nay, mục tiêu đào tạo là tối ưu hóa tỷ lệ thành công ngay từ lần đầu tiên (first attempt success). Trong vòng một thập kỷ qua, những tiến bộ vượt bậc về thiết bị và công nghệ đã làm thay đổi hoàn toàn cách các nhân viên y tế tiếp cận và quản lý đường thở, mang lại những công cụ mạnh mẽ và chính xác hơn bao giờ hết.

Những công nghệ mới tập trung giải quyết hai câu hỏi cốt lõi: "làm sao để nhìn thấy những gì mình đang làm" và "làm sao để chắc chắn về những gì mình đã làm".

Các dụng cụ trên nắp thanh môn (Supraglottic Airway Devices - SADs) thế hệ mới đã được cải tiến đáng kể. Chúng có khả năng tạo áp lực đóng kín tốt hơn, phù hợp cho bệnh nhân cần duy trì áp lực đường thở cao. Các thiết bị "lai" như iLTS-D được thiết kế với nòng đôi, một nòng để thông khí và một nòng lớn hơn để dẫn đường cho việc đặt nội khí quản. Thậm chí, một số loại còn tích hợp camera để quan sát trực tiếp.

Lưỡi đèn có gắn camera (Video Laryngoscopy - VL) được xem là một trong những cải tiến quan trọng nhất. Nghiên cứu DEVICE công bố năm 2023 đã chứng minh ưu thế vượt trội của VL so với lưỡi đèn thông thường, đến mức nghiên cứu phải kết thúc sớm vì kết quả quá rõ ràng. VL cho phép người thực hiện quan sát trực quan cấu trúc thanh quản trên màn hình, tăng đáng kể tỷ lệ thành công ngay từ lần đặt đầu tiên.

Thay vì phải qua hai bước (nội soi rồi đặt ống), công nghệ ống nội khí quản tích hợp camera tích hợp camera ngay trên đầu ống, cho phép người thực hiện quan sát trực tiếp đường đi của ống trong thời gian thực, tiết kiệm thời gian và giảm thiểu tổn thương.

Áp dụng kỹ thuật SALAD - sử dụng ống hút đồng thời với lưỡi đèn để kiểm soát dịch tiết, chất nôn trong miệng bệnh nhân (đặc biệt là bệnh nhân vừa mới tiệc tùng, rượu bia ), tránh hít sặc và rút ngắn thời gian tiếp cận đường thở.

Với các đầu dò cầm tay tiện lợi, siêu âm tại giường (Point of care ultrasound - POCUS) trở thành công cụ đắc lực giúp dự đoán đường thở khó, xác định vị trí màng nhẫn giáp và quan trọng là xác nhận vị trí ống nội khí quản. Nó có thể phát hiện đặt nhầm nội khí quản vào thực quản qua dấu hiệu “double track” đặc trưng trên màn hình siêu âm.

Thiết bị REALITI là một ví dụ điển hình cho việc sử dụng trí tuệ nhân tạo (AI) để phân tích hình ảnh camera, tự động nhận diện dây thanh âm và tự động hóa thao tác luồn ống, cho thấy tỷ lệ thành công rất cao trong các thử nghiệm ban đầu.

Sử dụng đèn hồng ngoại dán trên sụn giáp để làm sáng các cấu trúc sụn và thanh quản từ bên trong, giúp bác sĩ dễ dàng định vị nắp thanh môn và dây thanh âm hơn.

Trong cấp cứu, đường thở của bệnh nhân thường chứa đầy dịch nôn, máu hoặc các chất tiết khác. Quy trình SALAD (Suction Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination) ra đời để giải quyết vấn đề này. Bằng cách sử dụng ống hút chuyên dụng song song với việc đặt lưỡi đèn, nhân viên cấp cứu có thể nhanh chóng làm sạch khoang miệng, tạo một tầm nhìn rõ ràng để thực hiện thủ thuật, giảm nguy cơ hít sặc và tăng khả năng thành công.

Một trong những tranh luận lớn nhất trong cấp cứu ngoại viện là lựa chọn phương pháp quản lý đường thở tối ưu giữa ba chiến lược chính: bóp bóng qua mặt nạ, sử dụng dụng cụ trên nắp thanh môn và đặt nội khí quản.

Các phân tích gộp và những thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn (như PART, AIRWAYS-2, CAAM) đã đưa ra kết luận rằng, không có phương pháp nào tỏ rõ sự vượt trội hơn hẳn các phương pháp còn lại về tỷ lệ sống còn của bệnh nhân.

Yếu tố quyết định nhất chính là kỹ năng và kinh nghiệm của người thực hiện. Một nhân viên cấp cứu cố gắng đặt nội khí quản khi kỹ năng còn yếu không chỉ thất bại trong việc đảm bảo đường thở mà còn gây ra một hậu quả tai hại: làm trì hoãn các biện pháp hồi sức quan trọng khác như ép tim, trực tiếp làm giảm cơ hội sống của bệnh nhân.

Dựa trên các bằng chứng hiện tại, quyết định sử dụng bóp bóng qua mặt nạ, sử dụng dụng cụ trên nắp thanh môn hay đặt nội khí quản nên phụ thuộc vào ba yếu tố chính: nguồn lực của hệ thống y tế, kinh nghiệm và trình độ của bác sĩ, khả năng duy trì chất lượng ép tim liên tục trong suốt quá trình thao tác.

Đường thở khó: Thách thức lớn nhất

Đường thở khó là một trong những tình huống nguy hiểm nhất trong y học cấp cứu. Khi một ca đường thở khó không được lường trước và chuẩn bị, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 85%.

Đường thở khó được chia thành hai loại chính. Đường thở khó về mặt giải phẫu xảy ra khi có các rào cản về cấu trúc cơ thể khiến việc quan sát thanh quản hoặc đưa dụng cụ vào trở nên khó khăn.

Đường thở khó về mặt sinh lý thường bị bỏ qua nhưng lại cực kỳ nguy hiểm. Bệnh nhân có dự trữ hô hấp và huyết động rất kém. Điều này thường xảy ra ở những bệnh nhân đặc biệt nguy cơ cao như người béo phì, phụ nữ mang thai, hoặc bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ. Các thao tác quản lý đường thở có thể dễ dàng gây ra tụt huyết áp, thiếu oxy trầm trọng hoặc thậm chí ngưng tim.

Trong hướng dẫn mới nhất của Hiệp hội Đường thở khó năm 2025 đã đánh dấu một sự thay đổi tư duy cốt lõi. Thay vì tập trung vào việc "xử lý thất bại" sau khi nó đã xảy ra, chiến lược mới là “tối đa hóa cơ hội thành công ngay từ lần đầu tiên”.

3 nguyên tắc cốt lõi của của hướng dẫn này là:

- Cung cấp oxy trước tối ưu (Pre-oxygenation): Phải đảm bảo bệnh nhân được cung cấp oxy nồng độ cao một cách hiệu quả nhất trước khi tiến hành thủ thuật để tăng dự trữ oxy.

- Sử dụng VL làm Kế hoạch A (Plan A): Dựa trên bằng chứng mạnh mẽ, Hiệp hội Đường thở khó khuyến nghị sử dụng VL làm lựa chọn đầu tay cho hầu hết các trường hợp.

- Bắt buộc xác nhận vị trí ống bằng Capnography (Thán đồ): Việc sử dụng thán đồ kế để đo nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra là tiêu chuẩn vàng và bắt buộc để xác nhận ống đã nằm đúng trong khí quản.

Phác đồ xử trí của Hiệp hội Đường thở khó được xây dựng theo 4 bước (A, B, C, D), trong đó Plan D là phương án cuối cùng: mở đường thở khẩn cấp qua cổ (emergency Front-of-Neck Airway - eFONA). Đây chính là lý do, theo lời BS.CK2 Dư Quốc Minh Quân, mà mỗi nhân viên cấp cứu khi đi làm nhiệm vụ phải luôn tự hỏi: "Trong túi dụng cụ của mình có thiếu một con dao không?”.

Phác đồ này không chỉ là một danh sách các bước cần làm, mà là một khuôn khổ tư duy, buộc người cấp cứu phải luôn đi trước tình huống một bước, chuẩn bị cho thất bại của Plan A ngay cả khi đang thực hiện nó.

Thông điệp quan trọng nhất được rút ra từ báo cáo của BS.CK2 Dư Quốc Minh Quân là hiện nay có nhiều tiến bộ về thiết bị, hiểu biết, quy trình kỹ thuật trong quản lý đường thở. Mục tiêu cuối cùng luôn là đạt hiệu quả điều trị để cải thiện kết cục.

Để làm chủ được công nghệ và áp dụng thành công các quy trình phức tạp trong những tình huống căng thẳng nhất, không có gì có thể thay thế được việc đào tạo và thực hành liên tục.

>>> Cấp cứu ngưng tim: Không có “phép màu”, chỉ có làm đúng và làm sớm

>>> Phát hiện sớm sốc sốt xuất huyết Dengue - hướng tiếp cận mới từ WHO 2025

>>> Cấp cứu ngưng tim: Không có “phép màu”, chỉ có làm đúng và làm sớm

 >>> FAST và ABCDE: Những “mật mã sinh tồn” trong cấp cứu đột quỵ và rối loạn tri giác

>>> Xử trí sốc từ hiện trường: Bước đầu sống còn trong chuỗi cấp cứu

>>> Nhận diện sớm nhiễm khuẩn huyết từ tuyến cơ sở - Chìa khóa giảm tử vong của “đại dịch hồi sức”

>>> Tương lai đầy hứa hẹn về mạng lưới cấp cứu trên không hiện đại cho TPHCM

>>> Drone, 5G, AI: Công nghệ số tái định hình cấp cứu ngoại viện