Xử trí sốc từ hiện trường: Bước đầu sống còn trong chuỗi cấp cứu

Trong bài báo cáo với chủ đề “Tiếp cận và xử trí sốc trước bệnh viện và tại khoa Cấp cứu”, TS.BS Lê Hữu Thiện Biên - Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đã phân tích dữ liệu từ hơn 1.000 hệ thống cấp cứu ngoại viện (EMS) toàn quốc năm 2018. Theo đó, mỗi năm có hơn 6 triệu ca cấp cứu, trong đó sốc chỉ chiếm khoảng 1%.

Tuy nhiên, đây lại là nhóm bệnh nhân có nguy cơ tử vong rất cao. Khoảng 80% trường hợp sốc có nguyên nhân nội khoa, phần còn lại liên quan đến chấn thương. Điều này cho thấy, dù không thường gặp, sốc luôn là một trong những tình huống nguy hiểm nhất trong thực hành cấp cứu.

So sánh với dữ liệu quốc tế, TS.BS Lê Hữu Thiện Biên dẫn số liệu từ một số quốc gia châu Âu như Đan Mạch, cho thấy bệnh nhân sốc tại khoa Cấp cứu phân bố tương đối đồng đều: sốc nhiễm trùng, sốc giảm thể tích và sốc tim mỗi nhóm chiếm khoảng 30%, còn lại 10% do các nguyên nhân khác.

Trong khi đó, tại Thái Lan, sốc nhiễm trùng chiếm tới khoảng 60%, phản ánh xu hướng gia tăng rõ rệt của nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng trong thực hành lâm sàng.

Theo chuyên gia, nhờ những tiến bộ trong điều trị, sốc do tim mạch và chấn thương có xu hướng giảm, trong khi sốc nhiễm trùng ngày càng gia tăng, đặc biệt ở nhóm dân số già. Thực tế này đặt ra yêu cầu cấp thiết về phát hiện sớm và xử trí kịp thời sốc nhiễm trùng ngay từ tuyến đầu, trước khi người bệnh rơi vào suy đa cơ quan.

Sốc trong cấp cứu: ít gặp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao

TS.BS Lê Hữu Thiện Biên định nghĩa, sốc là tình trạng hệ tuần hoàn không cung cấp đủ máu và oxy cho các mô, dẫn đến rối loạn chuyển hóa, suy đa cơ quan và có thể tử vong nếu không được can thiệp kịp thời. Đây là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu trong cấp cứu nội - ngoại khoa, có thể xảy ra ngoài bệnh viện lẫn tại khoa Cấp cứu.

Các nguyên nhân sốc thường gặp bao gồm sốc nhiễm trùng, sốc giảm thể tích (mất máu, mất dịch) và sốc tim. Trong đó, sốc không do chấn thương thường gặp hơn ở người lớn tuổi. Việc nhận diện sớm và xử trí đúng ngay từ tuyến đầu có ý nghĩa quyết định đến tiên lượng sống còn của người bệnh.

Trên lâm sàng, người bệnh sốc thường có các biểu hiện như tụt huyết áp, da lạnh ẩm tái, mạch nhanh yếu, thở nhanh hoặc khó thở, rối loạn ý thức và giảm lượng nước tiểu. Đây đều là những dấu hiệu cảnh báo nặng, đòi hỏi xử trí cấp cứu khẩn cấp.

Về phân loại, sốc được chia thành các nhóm chính gồm:

• Sốc phân bố: do giãn mạch, thường gặp trong sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ
• Sốc giảm thể tích: do mất máu hoặc mất dịch
• Sốc tim: tim bơm máu kém
• Sốc tắc nghẽn: do cản trở dòng máu (chèn ép tim, tràn khí màng phổi áp lực…)
• Sốc hỗn hợp: phối hợp nhiều cơ chế

Theo TS.BS Lê Hữu Thiện Biên, xử trí sốc cần được tiến hành khẩn trương và song song, tập trung vào các nguyên tắc cốt lõi:

• Đánh giá nhanh tình trạng chung của người bệnh
• Đảm bảo đường thở - hô hấp - tuần hoàn
• Thở oxy phù hợp, duy trì SpO₂ ≥ 94%
• Theo dõi liên tục mạch, huyết áp, ECG, SpO₂ và lactate
• Chủ động phòng ngừa tổn thương cơ quan tiến triển
  
  

Hồi sức dịch trước bệnh viện: Nền tảng để ổn định huyết động

TS.BS Lê Hữu Thiện Biên khẳng định, hồi sức dịch đóng vai trò then chốt trong việc cải thiện tưới máu mô và ổn định huyết động trước khi chuyển viện, thường được chỉ định khi huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg.

Trong sốc chấn thương, có thể áp dụng chiến lược huyết áp thấp có kiểm soát (SBP khoảng 70-90 mmHg) cho đến khi kiểm soát được chảy máu. Riêng với chấn thương sọ não, huyết áp tâm thu cần được duy trì trên 100 mmHg để đảm bảo tưới máu não đầy đủ.

Giảm tưới máu ngoại biên là dấu hiệu dễ nhận biết tại hiện trường và thường cải thiện nhanh sau bù dịch. Trên thực tế, hiệu quả hồi sức có thể được theo dõi theo thời gian thực thông qua thời gian làm đầy mao mạch (CRT) - một chỉ số đơn giản nhưng rất hữu ích trong cấp cứu trước bệnh viện.

Về lựa chọn dịch truyền, dịch tinh thể được ưu tiên trong hồi sức ban đầu nhờ chi phí thấp và hiệu quả tương đương dịch keo. Theo khuyến cáo của WHO, mỗi lần truyền 250-500 ml trong 5-10 phút, sau đó đánh giá lại để quyết định tiếp tục. Với người bệnh có bệnh tim mạch, cần đặc biệt thận trọng nhằm tránh quá tải tuần hoàn.

Can thiệp sớm tại hiện trường: yếu tố quyết định sống còn

Dù không phải tình huống thường gặp, sốc và ngừng tim ngoài bệnh viện có tỷ lệ tử vong rất cao. Theo TS.BS Lê Hữu Thiện Biên, can thiệp sớm ngay từ hiện trường, nhận biết nhanh tình trạng nguy kịch và phối hợp đa phương thức là những yếu tố then chốt, hướng tới một chuỗi cấp cứu liên tục từ trước bệnh viện đến hồi sức chuyên sâu.

Trong đánh giá ban đầu, một số thang điểm có thể được sử dụng như PRESEP, mRST và SIGARC. Ngược lại, qSOFA không được khuyến cáo dùng trong cấp cứu trước bệnh viện do độ nhạy thấp, dễ bỏ sót các bệnh nhân nguy cơ cao.

Đối với sốc nhiễm trùng, nguyên tắc xử trí trước bệnh viện tương tự các dạng sốc khác, tập trung vào:

• Đảm bảo đường thở và oxy hóa
• Ổn định huyết động bằng bù dịch, sử dụng vận mạch khi cần
• Kháng sinh kinh nghiệm sớm
• Chuẩn bị vận chuyển an toàn đến cơ sở điều trị phù hợp

Tuy nhiên, trên thực tế, không phải lúc nào cũng xác định được nguyên nhân sốc ngay tại hiện trường. Trong bối cảnh đó, gói tiếp cận MINUTES được xem là một chiến lược có hệ thống trong 30 phút đầu, giúp xử trí linh hoạt các trường hợp sốc chưa rõ nguyên nhân, bao gồm:

• M - Hồi sinh cơ bản, xử trí các nguyên nhân đe dọa tính mạng
• IN - Truyền dịch, đánh giá ban đầu
• U - Siêu âm tim, phổi tại giường
• TE - Điều trị nguyên nhân
• S - Ổn định và chuẩn bị vận chuyển
  
  

Khảo sát trên 468 nhân viên cấp cứu và 106 chuyên viên cấp cứu cho thấy, lượng dịch truyền trung bình ở bệnh nhân sốc khoảng 1.000 ml, cao hơn rõ rệt so với 500 ml ở bệnh nhân không sốc. Xu hướng hiện nay là bù dịch có mục tiêu, tránh truyền quá mức gây biến chứng.

Trong ngừng tim do chấn thương, epinephrine không được ưu tiên, do không cải thiện khả năng sống còn và có thể làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Đối với kháng sinh trước bệnh viện, một số phân tích cho thấy có thể giúp giảm nguy cơ tử vong, tuy nhiên bằng chứng hiện tại chưa đủ mạnh để khuyến cáo sử dụng thường quy, cần cân nhắc tùy theo từng hệ thống cấp cứu.

Cuối cùng, TS.BS Lê Hữu Thiện Biên nhấn mạnh thông điệp, sốc và ngừng tim ngoài bệnh viện vẫn là thách thức lớn của y học cấp cứu, với tỷ lệ tử vong cao. Nhận biết sớm, can thiệp đúng ngay từ hiện trường, ứng dụng siêu âm tại giường, chiến lược bù dịch hợp lý và tiếp cận theo gói MINUTES đang trở thành những xu hướng cấp cứu hiện đại.

Việc xây dựng phác đồ phù hợp và huấn luyện bài bản cho lực lượng cấp cứu sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị, bảo đảm tính liên tục từ hiện trường đến hồi sức nâng cao.