Chiến lược sinh thiết tuyến tiền liệt: Hướng dẫn châu Âu và thực tiễn lâm sàng tại BV Bình Dân

1. Chỉ định và vai trò của các công cụ chẩn đoán đa phương thức

Trong quy trình tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt, việc thăm khám trực tràng (DRE) và xét nghiệm PSA vẫn là những bước nền tảng không thể thay thế. Tại Bệnh viện Bình Dân, tất cả bệnh nhân đến khám đều được thực hiện DRE; đây là yếu tố quan trọng nhất vì ngay cả khi chỉ số PSA bình thường, nếu thăm khám phát hiện nhân cứng hoặc bất thường, chỉ định sinh thiết sẽ được đặt ra ngay lập tức.

Đối với PSA, ngưỡng trên 10 ng/ml là chỉ định rõ ràng, trong khi vùng "xám" từ 4-10 ng/ml cần sự đánh giá cẩn trọng hơn, kết hợp với các chỉ số như tỷ lệ PSA tự do (Free PSA), chỉ số PHI (HK2), hoặc PCA3 để tránh các sinh thiết không cần thiết.

Một thách thức lớn trong lâm sàn là các yếu tố gây nhiễu chỉ số PSA, đặc biệt là tình trạng viêm nhiễm có thể kéo dài cả năm, gây khó khăn cho việc quyết định thời điểm sinh thiết. TS.BS Phạm Phú Phát - Trưởng khoa Niệu A, Bệnh viện Bình Dân khuyến cáo các bác sĩ không nên sử dụng thuốc ức chế 5-alpha reductase (5-ARI) khi PSA đang ở vùng nghi ngờ, vì loại thuốc này có thể làm giảm giả tạo chỉ số PSA, khiến đồng nghiệp tiếp nhận sau đó dễ bỏ sót bệnh.

Về vai trò của MRI (cộng hưởng từ), đây hiện là "chỗ dựa" vững chắc cho lâm sàng với giá trị chẩn đoán ngày càng lớn. Mặc dù hướng dẫn châu Âu khuyến cáo nên có MRI trước khi sinh thiết (PIRADS), nhưng thực tế tại Việt Nam và Bệnh viện Bình Dân vẫn còn những rào cản về chi trả bảo hiểm y tế. Hiện tại, bảo hiểm thường chỉ thanh toán MRI để đánh giá giai đoạn sau khi đã có kết quả sinh thiết xác định ung thư. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không quá đặt nặng vấn đề chi phí, các bác sĩ vẫn tư vấn thực hiện MRI trước sinh thiết để định hướng tốt hơn cho quá trình lấy mẫu. Việc kết hợp các thông số PSA với kết quả MRI giúp xây dựng các thuật toán dự đoán chính xác, hạn chế tình trạng "overtreatment" (điều trị quá mức) đối với những trường hợp không thực sự cần thiết.

2. Quy trình chuẩn bị và chiến lược thực hiện sinh thiết tại Bệnh viện Bình Dân

Công tác chuẩn bị bệnh nhân được thực hiện vô cùng chặt chẽ để đảm bảo kết quả chính xác và giảm thiểu biến chứng. Một phần không thể thiếu là việc tư vấn và chia sẻ quyết định với người bệnh. Bác sĩ cần giải thích rõ rằng PSA cao chỉ là dấu hiệu của nguy cơ chứ không phải là một "bản án" ung thư chắc chắn. Việc giải thích kỹ lưỡng về khả năng âm tính giả trong lần đầu sinh thiết giúp bệnh nhân không thất vọng và tuân thủ kế hoạch theo dõi lâu dài, tránh trường hợp bệnh tiến triển vượt quá khả năng điều trị sau vài năm. Tại Bệnh viện Bình Dân, chi phí trung bình cho một ca sinh thiết khoảng 7-8 triệu đồng (tương đương 200-300 USD), một mức giá cần được thông tin rõ ràng trong tờ đồng thuận của bệnh nhân.

Về mặt kỹ thuật, chuẩn bị ruột là bắt buộc nếu thực hiện sinh thiết qua ngã trực tràng bằng cách thụt tháo 1-2 tiếng trước thủ thuật. Việc này không chỉ giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng mà còn làm sạch môi trường, giúp hình ảnh siêu âm không bị nhiễu bởi hơi hoặc phân. Về kháng sinh dự phòng, hướng dẫn của EAU phân biệt rõ giữa hai ngả tiếp cận: ngả trực tràng có nguy cơ nhiễm trùng cao nên bắt buộc dùng kháng sinh, trong khi ngả tầng sinh môn có thể cân nhắc tùy trường hợp. Tại Bệnh viện Bình Dân, kháng sinh thường được dùng 1 giờ trước sinh thiết và kéo dài từ 3 đến 5 ngày sau đó, phổ biến là nhóm Quinolone hoặc Cephalosporin, có thể kết hợp thêm Aminoside. Đáng chú ý, các báo cáo cho thấy không nhất thiết phải sử dụng Metronidazole để đánh vào vi khuẩn kỵ khí vì các phác đồ kháng sinh hiện tại đã đủ bao phủ.

Quy trình gây tê cũng được cá thể hóa: gây tê tại chỗ (bơm Lidocaine 1-2% vào vùng dưới niêm mạc trực tràng) thường áp dụng cho sinh thiết qua ngã trực tràng, trong khi sinh thiết qua ngã tầng sinh môn đòi hỏi gây tê vùng hoặc gây mê triệt để hơn do mức độ đau cao hơn. Sau khi thực hiện, bệnh nhân được theo dõi tại phòng lưu trong vài tiếng và thường được xuất viện trong ngày.

3. Tối ưu hóa mẫu bệnh phẩm và xu hướng chuyển đổi phương pháp

Chiến lược lấy mẫu đã có những thay đổi lớn so với trước đây. Nếu như hơn 10 năm trước, tiêu chuẩn chỉ là 6 mẫu, thì hiện nay chuẩn chung là 12 mẫu (systematic biopsy). Trong các trường hợp đã có MRI định hướng, phương pháp sinh thiết có mục tiêu (targeted biopsy) hoặc hòa hình (fusion biopsy) được ưu tiên để tập trung vào các vùng nghi ngờ (PIRADS cao), giúp tăng khả năng phát hiện mô ác tính.

Đối với những bệnh nhân có kết quả âm tính lần đầu nhưng lâm sàng vẫn nghi ngờ cao (PSA tiếp tục tăng, vận tốc PSA nhanh), bác sĩ có thể chỉ định sinh thiết lại. Trong những tình huống khó khăn, phương pháp "sinh thiết bão hòa" (saturation biopsy) với khoảng 20 mẫu hoặc hơn có thể được thực hiện để nâng cao tỷ lệ tìm thấy tế bào ung thư. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Bình Dân giai đoạn 2018-2022 trên 4.098 trường hợp cho thấy tỷ lệ phát hiện ung thư đạt khoảng 37%.

Một điểm sáng trong quy trình tại Bệnh viện Bình Dân là tốc độ trả kết quả giải phẫu bệnh. Thông thường, kết quả giải phẫu bệnh về việc có ung thư hay không sẽ có trong vòng 24 tiếng. Đối với các trường hợp phức tạp cần thực hiện hóa mô miễn dịch để khẳng định chẩn đoán, thời gian trả kết quả sẽ kéo dài từ 10 đến 14 ngày.

Nhìn về tương lai, TS.BS Phạm Phú Phát nhận định xu hướng đang dịch chuyển dần từ sinh thiết qua ngả trực tràng sang ngả tầng sinh môn (transperineal) do nguy cơ biến chứng và nhiễm trùng thấp hơn. Tuy nhiên, thách thức hiện nay là việc sinh thiết qua ngã tầng sinh môn tại bệnh viện chưa thể thực hiện dưới dạng điều trị trong ngày phổ biến như ngã trực tràng do yêu cầu về gây tê vùng phức tạp hơn.

Thông điệp cuối cùng mà báo cáo viên muốn gửi gắm là sự cần thiết của việc cân nhắc kỹ lưỡng chỉ định, tránh điều trị quá mức nhưng cũng không được bỏ sót các trường hợp cần can thiệp, đồng thời luôn đặt sự an tâm và hiểu biết của bệnh nhân lên hàng đầu.