Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân đột quỵ cấp rất cao nếu không được điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Mở đầu phiên, PSG.TS Hoàng Bùi Hải - Khoa cấp cứu - Hồi sức tích cực - Đơn vị đột quỵ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trình bày bài báo cáo về “Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ cấp”.

PGS Hoàng Bùi Hải cho biết, nếu không được điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thì nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở bệnh nhân đột quỵ cấp là rất cao (gần 50%, tương đương với nhóm bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình).

Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ gồm 4 bước: Bước thứ nhất, đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của tất cả các bệnh nhân nhập viện dựa vào các yếu tố nguy cơ nền và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân (sử dụng thang điểm PADUA); Bước 2, đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống đông (thang điểm IMPROVE);

Bước 3, tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý đến chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi; Bước 4, lựa chọn biện pháp dự phòng và thời gian dự phòng phù hợp.

Đối với lựa chọn biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ gồm 2 nhóm chính: Một là biện pháp cơ học như bơm hơi áp lực ngắt quãng và tất áp lực; Hai là dùng thuốc từ kinh điển đến thuốc mới (heparin không phân đoạn, heparin tiêm dưới da, heparin truyền liên tục) hay heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) hay thuốc kháng đông thế hệ mới (DOAC’s).

Năm 2016, Hội đột quỵ Mỹ đưa ra khuyến cáo trong 10 dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ cấp. Trong đó, đối với bệnh nhân đột quỵ não cấp việc sử dụng enoxaparin với liều dự phòng tốt hơn sử dụng thuốc heparin không phân đoạn.

Nghiên cứu CLOTS 3 cho thấy, giữa nhóm có sử dụng bơm hơi áp lực ngắt quãng (IPC) và không bơm hơi áp lực ngắt quãng thì nhóm dùng IPC tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần là 8,5% và nhóm không dùng IPC tỷ lệ là 12,1%.

Theo khuyến cáo của Queensland 2018, dùng enoxaparin 40mg tiêm dưới da 1 lần/ngày được khuyến cáo trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao và có thể phối hợp với biện pháp cơ học (máy bơm hơi áp lực ngắt quãng).

Nghiên cứu ADOPT kết luận, ở bệnh nhân nội khoa, sử dụng apixaban để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không hiệu quả hơn chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng enoxaparin sử dụng ngắn ngày. Vì apixaban liên quan đến làm gia tăng có ý nghĩa các biến cố chảy máu lớn so với enoxaparin. Do đó, vai trò của apixaban trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa không được thừa nhận.

“Hội Tim mạch Việt Nam khuyến cáo, việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân nội khoa các tỉnh nhập viện, đặc biệt là bệnh nhân đột quỵ có thể cho bệnh nhân thời gian dự phòng 10 - 14 ngày.

Đối với bệnh nhân tắc mạch, việc dự phòng bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng với bệnh nhân nhập viện trong vòng 72 giờ, kể từ lúc nhập viện có triệu chứng và có liệt vận động.

Việc dự phòng bằng thuốc có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi đột quỵ và kéo dài trong vòng 2 tuần hoặc tới khi bệnh nhân có thể vận động (không quá 6 tuần)” - PGS Hoàng Bùi Hải chia sẻ.

Hạ thân nhiệt có bằng chứng khả quan trên điều trị chảy máu não

Chương trình được tiếp nối với những nội dung về “Kiểm soát thân nhiệt theo đích trong đột quỵ não: Triển vọng trong hồi sức đột quỵ” của BS.CK2 Vương Xuân Trung - Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện Bạch Mai.

BS.CK2 Vương Xuân Trung thông tin: “Hạ thân nhiệt (TTM) là đưa nhiệt độ của cơ thể một cách có kiểm soát xuống dưới nhiệt độ sinh lý (dưới 36˚C), phần lớn các áp dụng lâm sàng hiện nay khoảng 32 - 36˚C (hạ thân nhiệt mức độ nhẹ hoặc vừa theo khuyến cáo). Kiểm soát thân nhiệt theo đích bao gồm hạ thân nhiệt và giữ nhiệt độ ở mức độ sinh lý (36 - 37,5˚C)”.

Hạ thân nhiệt hay kiểm soát thân nhiệt theo đích là trị liệu đa cơ chế, tác động vào các quá trình phụ thuộc nhiệt độ khác nhau, bao gồm những quá trình ở mức độ phân tử, mức độ tế bào, quá trình viêm và những phản ứng vi tuần hoàn. 

Nghiên cứu Andrea 2020 cho thấy, việc kiểm soát thân nhiệt sớm hơn, kéo dài hơn và kiểm soát các biến chứng liên quan đến hạ thân nhiệt sẽ tạo kết quả thuận lợi hơn đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não.

“Đối với bệnh nhân chảy máu não không do chấn thương, chúng ta luôn quan tâm đến thể tích khối máu tụ, kiểm soát huyết áp và làm mọi thứ trong giai đoạn cấp để tránh tiến triển khối máu tụ, đặc biệt trong 24 - 48 giờ đầu.

Tuy nhiên, một vấn đề khác cũng rất quan trọng là viền phù não quanh ổ máu tụ tăng gấp đôi về thể tích trong 2 tuần đầu và tạo ra những tổn thương thứ phát, tăng áp lực nội sọ, phù não dẫn đến kết cục thần kinh không tốt cho bệnh nhân.

May mắn là thử nghiệm tiền lâm sàng, thử nghiệm trên động vật với mô hình chảy máu não cho thấy những bằng chứng khả quan khi ứng dụng hạ thân nhiệt. Điều này không chỉ làm giảm tổn thương hàng rào máu não mà đồng thời giảm phù não và cho các tín hiệu tốt về điểm thần kinh trên động vật được thí nghiệm. Bên cạnh đó, ứng dụng TTM không làm gia tăng thể tích khối máu tụ” - BS.CK2 Vương Xuân Trung cho biết thêm.

Theo khuyến cáo của các tác giả Pháp, đối với những bệnh nhân chảy máu não không do chấn thương, có hôn mê, có thể cân nhắc việc hạ thân nhiệt xuống 35 - 37˚C để làm giảm áp lực nội sọ, giảm phù não cho bệnh nhân.

Đối với chảy máu dưới nhện, sốt làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng thời gian nằm ICU, đưa đến kết cục thần kinh không có lợi cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, sốt là một yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng tử vong trên những bệnh nhân chảy máu dưới nhện.

Hạ thân nhiệt giúp giảm tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não do co thắt mạch, đem lại hiệu quả về mặt chức năng thần kinh tốt hơn.

Tăng áp lực nội sọ là biến chứng nghiêm trọng nhất của chấn thương sọ não và đột quỵ cấp

Đến với Hội thảo Đội quỵ Quốc tế 2023, TS.BS Lê Đình Toàn - Hồi sức Thần kinh - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã trình này bài báo cáo “Nhận biết sớm và kiểm soát tăng áp lực nội sọ trong hồi sức thần kinh”.

Theo đó, chuyên gia chia sẻ: “Tăng áp lực nội sọ (ICP) là biến chứng nghiêm trọng nhất trong những ngày đầu của chấn thương sọ não và đột quỵ cấp. ICP tăng cao có thể làm trầm trọng thêm tổn thương não, gây thiếu máu não và thoát vị não. Việc nhận biết sớm, theo dõi, kiểm soát và điều trị thành công tăng ICP có vai trò quan trọng trong hồi sức thần kinh giai đoạn cấp tính”.

Khoang nội sọ được bảo vệ bởi hộp sọ, một cấu trúc cứng với thể tích bên trong cố định từ 1400 - 1700 mL. Trong điều kiện sinh lý, các thành phần chính trong hộp số nào bao gồm: nhu mô não chiếm 78% thể tích, dịch não tủy (CSF) 10%, máu 12% (máu động mạch và máu tĩnh mạch).

ICP bình thường ≤ 15 mmHg và khi áp lực nội sọ tăng > 20 mmHg được xem là tăng áp lực nội sọ phải xử lý.

Có rất nhiều nguyên nhân tăng ICP. Trong đó, có 2 nhóm nguyên nhân chính là tổn thương khối nội sọ (u, tụ máu) và phù não (đột quỵ, chấn thương sọ não nặng).

Để nhận biết tăng áp lực nội sọ phải thực hiện kỹ thuật đo áp lực nội sọ xâm lấn và không xâm lấn. Biểu hiện của ICP là dãn đồng tử, mất phản xạ đồng tử ánh sáng; Rối loạn vận động: co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não; Tam chứng Cushing (rối loạn hô hấp - chậm Chayne Stoke, huyết áp tăng, mạch chậm).

“Điều trị áp lực nội sọ, đầu tiên phải loại bỏ nguyên nhân, nếu cần mổ sớm thì không nên chần chừ. Việc điều trị trong hồi sức thần kinh, mục tiêu là theo dõi ICP giữ ở mức < 20 mmHg. Nếu ICP tăng cao > 20 mmHg (một số tài liệu 22 mmHg) trong 5 - 10 phút bắt buộc phải điều trị.

Phác đồ điều trị cơ bản ICP < 20 mmHg phải thực hiện các biện pháp theo dõi bệnh nhân như mornitor theo dõi SpO₂; đặt ống thông tiểu bên trong để theo dõi lượng nước tiểu; huyết áp động mạch xâm lấn; CVC truyền dịch và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm; theo dõi tình trạng thần kinh lâm sàng mỗi giờ (đồng tử, phản xạ đồng tử, GCS, dấu hiệu thần kinh khu trú)” - TS.BS Lê Đình Toàn nhấn mạnh.

>>> Hội nghị Đột quỵ quốc tế 2023: Lần đầu tiên có hội nghị dành riêng cho điều dưỡng, kỹ thuật viên ngành đột quỵ

>>> Hội nghị đột quỵ quốc tế 2023 tiếp cận đa chuyên khoa, quy tụ dàn chuyên gia hùng hậu

>>> Bản đồ cấp cứu đột quỵ: làm sao để biến những chấm đen trên giấy thành mạng lưới sống động?

>>> Phục hồi chức năng vận động, đánh giá rối loạn nuốt trên bệnh nhân đột quỵ: Đâu là thời điểm “vàng”?

>>> Dự phòng biến chứng, suy giảm nhận thức cho bệnh nhân sau đột quỵ

>>> Đột quỵ chảy máu não: Cập nhật điều trị 2023

>>> Can thiệp nội mạch trong đột quỵ: Năm 2023 có gì mới?