Can thiệp lấy huyết khối cơ học trên bệnh nhân nhồi máu diện rộng APECTS 3-5: Bằng chứng và khuyến cáo hiện tại

TS.BS Nguyễn Quang Anh - Bệnh viện Bạch Mai cho biết, những nghiên cứu lớn hiện nay đã khẳng định vai trò can thiệp nội mạch. Năm 2023, sự quan tâm đã hướng đến điều trị những bệnh nhân nhồi máu diện rộng. Trong khi khẩu hiệu kinh điển quen thuộc là “Time is brain” và giới hạn thời gian sống của nhu mô não trung bình là 6 giờ, thì hiện nay với sự tiến bộ của khoa học ngày càng nhiều công cụ phát triển, khẩu hiệu nên là “Time every brain” cùng mục đích đo thời gian sống của từng nhu mô não.

“Chúng ta cần biết rằng, 6 giờ chỉ là con số ước định. Trong tương lai, cửa sổ điều trị không chỉ dừng ở 24h, thậm chí một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng lợi ích của việc lấy huyết khối cơ học có thể kéo dài qua 24h, lên đến 36-48h. Mục đích của chúng ta là dùng công nghệ hiện đại để đo thời gian sống của nhu mô não. Chừng nào nhu mô não còn sống thì chừng đó chúng ta còn có cơ hội can thiệp, cứu sống bệnh nhân. Đó là lý do chúng ta không nên mặc định chỉ có 6 giờ” - TS.BS Quang Anh chia sẻ quan điểm.

Chuyên gia nhấn mạnh rằng, kết cục lâm sàng tốt nhất khi vùng tổn thương không nằm ở vùng chức năng, khi bệnh nhân trẻ tuổi và quan trọng là bệnh nhân có lõi nhồi máu càng nhỏ càng tốt. Để xác định lõi nhồi máu, hiện nay có nhiều công cụ được áp dụng tại các đơn vị đột quỵ như CT-Scan, CTA và perfusion (tưới máu não).

Trong hình ảnh học tưới máu, thông dụng nhất vẫn là khuyến cáo sử dụng phần mềm RAPID, song lại rất đắt đỏ, không phải cơ sở y tế nào cũng được trang bị. Vì vậy, TS.BS Quang Anh nhận định, nếu không có perfusion, chỉ cần dựa vào những công cụ đơn giản như CT không tiêm và CTA. Điều này cũng phù hợp hơn với số đông các tuyến cơ sở.

Dẫn chứng các nghiên cứu để mở rộng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân dựa trên APECTS, TS.BS Quang Anh cho rằng, ngay cả những trường hợp nhồi máu diện rộng với APECTS thấp từ 0-5 điểm vẫn ghi nhận những lợi ích của can thiệp nội mạch lấy huyết khối so với điều trị nội khoa đơn thuần, đặc biệt là nhóm bệnh nhân nhồi máu diện rộng trên 1/3 diện cấp máu của động mạch não giữa. Do vậy, chuyên gia cho rằng không nên bỏ qua cơ hội của người bệnh nhồi máu diện rộng.

Thực tế những trường hợp lâm sàng được chuyên gia đưa ra trong hội nghị như bệnh nhân nữ 62 tuổi, APECTS trên MRI từ 1 điểm hay bệnh nhân nữ 28 tuổi, APECTS 5 điểm sau can thiệp lấy huyết khối cơ học đều có kết cục tái thông, hồi phục tốt, “đảo ngược lại tổn thương mà chúng tôi nghĩ đã hoại tử” - chuyên gia nói.

Tuy nhiên, TS.BS Quang Anh cũng nhìn nhận, các chuyên gia cũng phải đối mặt với những vấn đề lo ngại nhất trên bệnh nhân nhồi máu diện rộng khi lấy huyết khối tái thông đó là vẫn có tỷ lệ chảy máu và nguy cơ mở sọ giải áp. Do vậy, “khi quyết định can thiệp ở những nhóm bệnh nhân có nhồi máu diện rộng thì phải sẵn sàng mọi thứ, đặc biệt là ngoại khoa và hồi sức. Điều này rất quan trọng nhưng vẫn còn khó khăn ở tuyến cơ sở” - chuyên gia bày tỏ.

TS.BS Quang Anh cho rằng, việc mở rộng cửa sổ điều trị trong can thiệp nhồi máu não hiện tại mang lại rất thuận lợi cho người bệnh. Việc cân nhắc sử dụng tưới máu não hoặc không sử dụng tưới máu não tùy từng trường hợp cụ thể và từng bệnh viện. Và cuối cùng, chuyên gia kỳ vọng y bác sĩ sẽ luôn cập nhật những kiến thức về nhồi máu não bởi vì điều này được cập nhật và thay đổi hằng năm.

Mở rộng cửa sổ điều trị tưới máu: NCCT có thay thế được hình ảnh học tưới máu?

Đồng tình với quan điểm của chuyên gia, PGS.TS.BS Trần Anh Tuấn - Phó Giám đốc Trung tâm Điện quang - Bệnh viện Bạch Mai nhìn nhận, can thiệp lấy huyết khối tái tưới máu cho bệnh nhân khi thang điểm APECTS dưới 5 và trên 2 vẫn có lợi ích. Điều này cho thấy việc lấy huyết khối cơ học ngày càng muộn (6-24h) hoặc APECTS thấp (<6 điểm) đã được chứng minh. “Vì vậy, nên lấy huyết khối kể cả với những bệnh nhân có lõi nhồi máu rộng”.

Tuy vậy, điều này cũng dẫn đến vấn đề suy giảm giá trị của các con số lõi trên CT perfusion, trong khi đó CT không cản quang (NCCT) với ưu điểm tiếp cận nhanh chóng thuận tiện đã có thể chấm được APECTS với giá trị ngang bằng. Do đó, việc có cần chụp CT perfusion (CTP) ở bệnh nhân nằm trong nhóm mở rộng cửa sổ lấy huyết khối cơ học ngày càng được quan tâm và nghiên cứu nhiều hơn.

PGS.TS Anh Tuấn dẫn chứng các nghiên cứu. Trong đó thể hiện quan điểm điều trị đang dần thay đổi, NCCT có thể thay thế lượng giá vùng tổn thương thay cho CTA hoặc đánh giá lõi nhồi máu thay cho CTP. Việc sử dụng NCCT tiết kiệm được thời gian điều trị cho bệnh nhân, từ đó dẫn đến sự thay đổi tích cực trong thời điểm phục hồi, mặc dù nhẹ nhưng vấn rất khuyến khích. Ngược lại có nghiên cứu chỉ ra rằng, CTA và CTP đem đến bình diện tốt hơn về nhồi máu, vị trí tắc mạch, giúp đưa ra kế hoạch điều trị tốt hơn. Và do vậy, CTP vẫn có tỷ lệ thành công về tưới máu tốt hơn, cao hơn so với NCCT.

“Trong bối cảnh những câu hỏi như lâm sàng và NCCT hoàn toàn có thể được sử dụng để thay thế các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nâng cao chưa thành guideline hay khuyến cáo được đồng thuận, vì vậy hiện nay chúng tôi cũng chưa chỉ định bệnh nhân lấy huyết khối bằng CT đơn thuần. Điều này cũng chưa thể thực hiện thường quy, bởi chúng ta đang có CTA và CTA, do đó rất khó để áp dụng ngay khi khuyến cáo rõ ràng” - PGS.TS Anh Tuấn cho biết. Song, trong bài báo cáo tại hội nghị, chuyên gia cũng đưa ra minh họa một vài trường hợp có thể đưa ra chỉ định điều trị mà CTA hay CTP không phải công cụ đưa ra quyết định điều trị cuối cùng để các đồng nghiệp, y bác sĩ tham khảo.

Nhồi máu não cấp khu vực tuần hoàn sau - cơ hội và thách thức

TS.BS Nguyễn Trọng Tuyển - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thông tin, nhồi máu não cấp khu vực tuần hoàn sau (PCI) chiếm khoảng 20% trong các loại đột quỵ, là bệnh rất nặng, tỷ lệ tử vong cao. Đối với nhồi máu não cấp khu vực tuần hoàn sau có hai vấn đề thách thức.

Một là chẩn đoán lâm sàng đa dạng, không có triệu chứng đặc hiệu, rất dễ nhầm hoặc bỏ sót khi tiếp cận. “Có tới 37% bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm tại khoa cấp cứu và một tình trạng rất dễ nhầm lẫn với PCI đó là hội chứng tiền đình. Triệu chứng đặc hiệu nhất là chóng mặt, nhưng cũng chỉ xuất hiện ở khoảng 50% bệnh nhân. Và cũng chỉ có khoảng 10% bệnh nhân mất ý thức, nhập viện trong tình trạng hôn mê, liệt tứ chi. Tất cả những bệnh nhân PCI khác chỉ xảy ra triệu chứng nhẹ nhàng, và chính điều này mới gây ra sự nhầm lẫn” - TS Trọng Tuyển cho biết.

Theo đó, việc chẩn đoán PCI dựa vào chẩn đoán hình ảnh, với hàng loạt các phương tiện có thể áp dụng như CT, CTA, CTP, MRI, nhưng lại không có đặc hiệu nhất cho tất cả các bệnh nhân. Do vậy, lựa chọn tốt nhất mà chuyên gia đưa ra để chẩn đoán PCI bao gồm CT, CTA và multiphase CT bởi vì các yếu tố như dễ thực hiện, hạn chế bỏ sót bệnh nhân, giá trị chẩn đoán đầy đủ.

Khó khăn thứ hai là tổn thương nhồi máu não cấp khu vực tuần hoàn sau thường rất phức tạp (vữa xơ, tắc tandem) đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và con người. Tuy nhiên, TS Trọng Tuyển cho rằng, đổi lại hiện nay với sự tiến bộ của khoa học, máy móc trang thiết bị đầy đủ ở hầu hết ở các tuyến và kết quả can thiệp làm cải thiện đáng kể tỷ lệ di chứng cũng như tỷ lệ tử vong của bệnh nhân.

Chuyên gia dẫn chứng các nghiên cứu ghi nhận, tái thông động mạch não khu vực tuần hoàn sau bằng dụng cụ cơ học đem lại kết quả tương đối tốt, tỷ lệ hồi phục của nhóm được can thiệp hơn hẳn so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần. Trên hết, “hiện nay, bac sĩ Can thiệp có đầy đủ trang thiết bị dụng cụ, đồng thời có thể triển khai tất cả các kỹ thuật để tái thông mạch máu cho bệnh nhân. Ví dụ như dụng cụ lấy huyết khối dạng stent, dụng cụ lấy huyết khối ống hút lòng rộng… Đây là cơ hội chúng ta nên tận dụng để thực hiện cho bệnh nhân, không nên bỏ qua” - TS Trọng Tuyển nhấn mạnh.