Hội nghị Đột quỵ Quốc tế 2023 do Bệnh viện Bạch Mai phối hợp cùng Trường Đại học Y Dược - Đại học quốc gia Hà Nội tổ chức, diễn ra trong 2 ngày, 27/10 và 28/10/2023 với hai hình thức trực tiếp tại Trung tâm Hội nghị Quốc gia và trực tuyến qua zoom.

Với 44 bài báo cáo, chương trình hội nghị đề cập đầy đủ các góc cạnh của đột quỵ qua các phiên chuyên đề như Tiêu huyết khối tĩnh mạch; Hiện thực và tương lai của cấp cứu đột quỵ trước bệnh viện; Cập nhật điều trị đột quỵ chảy máu não 2023; Những điểm mới Can thiệp nội mạch trong đột quỵ 2023; Thách thức trong dự phòng thứ phát đột quỵ não do xơ vữa; Cơ hội và Thách thức trong thực hành lâm sàng thuốc chống huyết khối; Hồi sức đột quỵ; Phục hồi chức năng thần kinh sau đột quỵ; Dự phòng biến chứng, suy giảm nhận thức sau đột quỵ; Dự phòng đột quỵ não…

Trong đó, Hội nghị dành cho điều dưỡng, kỹ thuật viên được tổ chức vào chiều ngày 27/10 gồm 2 phiên Hội thảo điều dưỡng và Hội thảo phục hồi chức năng sau đột quỵ, với 6 bài báo cáo, thu hút 800 người tham gia trên cả hai hình thức.

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Chi - Chủ dịch danh dự Hội Đột quỵ TP Hà Nội chia sẻ: “Vai trò của người điều dưỡng trong đột quỵ vô cùng quan trọng, xuyên suốt từ khi người bệnh xuất hiện, cho đến khi điều trị, ra viện và trở về cuộc sống, hồi phục. Trong khi đó, đột quỵ gây tử vong, tàn phế hàng đầu đối với người trưởng thành ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, bao gồm cả Việt Nam. Vì vậy, hội thảo lần này là cơ hội để tập hợp các đánh giá, nghiên cứu của chuyên gia về đột quỵ, bác sĩ và điều dưỡng song hành cùng nhau để đạt chất lượng tốt nhất trong cấp cứu đột quỵ”.

Đào tạo mô phỏng - trải nghiệm chân thật nhất với các tình huống thực hành lâm sàng

Ở phiên thứ nhất, 3 bài báo cáo đến từ các báo cáo viên Nhật Bản, TPHCM và Hà Nội đã cung cấp thêm nhiều kiến thức cho điều dưỡng về chăm sóc người bệnh đột quỵ sau điều trị tái tưới máu và chăm sóc người bệnh đột quỵ nặng tại ICU.

Đặc biệt qua bài trình bày đầu tiên, các điều dưỡng được tiếp cận với phương pháp đào tạo mô phỏng, một phương pháp học tập đem lại cho học viên trải nghiệm chân thật gần giống nhất với các tình huống trong thực hành lâm sàng từ Ms Ayako Iwaoka - Trung tâm Quốc gia về Y tế và Sức khỏe toàn cầu Nhật Bản (NCGM).

Chuyên gia cho biết, trong bối cảnh tiến bộ của lĩnh vực y tế cũng như kỹ thuật ngày càng cao, người bệnh mong muốn chất lượng chăm sóc tốt hơn đòi hỏi người điều dưỡng hoạt động đa dạng hơn, phối hợp nhóm đa ngành, cung cấp dịch vụ y tế toàn diện dựa trên nhu cầu của từng cá nhân.

“Dù là điều dưỡng lâu năm hay mới vào nghề đều phải rèn giũa cả về kiến thức chuyên môn đến kỹ năng chăm sóc, nâng cao kỹ năng nhận định - đánh giá - quan sát trở thành những yếu tố cần thiết trên lâm sàng, có như vậy mới đáp ứng được nhu cầu của người bệnh”. Một trong những phương pháp có thể kết nối việc nâng cao chất lượng, năng lực điều dưỡng được Ms Ayako Iwaoka đề cập chính là đào tạo mô phỏng tình huống.

Theo chuyên gia đề cập, bài tập này tiến hành trên hình thức giả định bệnh nhân, giả định tình huống. Trước khi đào tạo sẽ quy định vai, gồm có 1 vai bệnh nhân, 2 vai điều dưỡng (giả định 1 người mới và 1 người làm lâu năm), 1 vai bác sĩ. Song song đó, còn có 1 vai gia đình, 1 người quan sát, 1 người ghi chép (toàn bộ cách thức tiến hành, đào tạo và thực hiện của điều dưỡng. Sau đó là bố trí tình huống với người bệnh nằm trên giường, bắt đầu từ thời điểm điều dưỡng vào phòng. Bước tiếp theo là thực hành.

Ms Ayako Iwaoka nhấn mạnh rằng, điểm chính trong đào tạo mô phỏng đó là phải hiểu được môi trường này là tạm thời sẽ giúp thực hiện không bối rối, dù không hoàn hảo cũng không sao, làm không sợ thất bại. “Điều quan trọng nữa là cùng nhau thảo luận, dựa trên nguyên tắc 1 người phát biểu 1 lần trong vòng 1 phút, mục đích là để cùng nhau rút kinh nghiệm, nguyên tắc là không phủ nhận ý kiến của người khác mà đồng cảm. Phần thảo luận không phải tìm ra điểm chưa thực hiện được mà tư duy xem làm thế nào để áp dụng trong lần tiếp theo” - chuyên gia cho biết.

Chuyên gia nhìn nhận, quá trình đào tạo mô phỏng tình huống đã đem lại nhiều kết quả tích cực, các ý kiến đưa ra như: được trải nghiệm một vai trò mới, khác với vị trí thường ngày của mình và nhận ra một góc nhìn mới; tiếp thu nhiều kinh nghiệm, học hỏi các kiến thức chăm sóc trên lâm sàng từ những điều dưỡng kinh nghiệm; ứng phó bình tĩnh hơn trong các tình huống…

Đại diện của NCGM cũng đề xuất chiến lược trong thời gian tới có thể tiếp tục đào tạo mô phỏng có giả định tình huống để đưa ra phương pháp đào tạo tốt hơn cho Bệnh viện Bạch Mai. Cùng với đó là cách quán chiếu cách truyền đạt của điều dưỡng lâu năm và nâng cao chất lượng điều dưỡng từ dưới lên và tiếp tục đào tạo nâng cao chất lượng chuyên môn điều dưỡng.

Ms Ayako Iwaoka đánh giá cao chuyến công tác tại Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện Bạch Mai nhân dịp hội nghị quốc tế lần này “khi cùng nhau trao đổi nhiều thông tin, học được rất nhiều từ các anh chị điều dưỡng tại Trung tâm Đột quỵ. Hy vọng thời gian tới có thể tiếp tục hợp tác với trung tâm để trao các cách thức khác đào tạo cho điều dưỡng nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân đột quỵ tại Bệnh viện Bạch Mai cũng như cơ sở y tế khác”.

Chăm sóc bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não sau điều trị tái tưới máu

ThS Trần Hoài Phương - Khoa Thần kinh - Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM nhấn mạnh vai trò của người điều dưỡng ngay từ khi bệnh nhân nhập viện và xuyên suốt quá trình điều trị, hồi phục sau đó. Không chỉ thực hiện nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhân, điều dưỡng cần phải hoàn thành các biểu mẫu, như vậy sẽ giúp ghi nhận được các việc đã làm cho bệnh nhân. Ngày nay, nhờ ứng dụng số hóa, công việc này của điều dưỡng đã được giảm tải rất nhiều.

Trong kế hoạch chăm sóc bệnh nhân đột quỵ được tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết, ThS Hoài Phương đề cập đến hàng loạt công việc người điều dưỡng cần thực hiện. Trong đó, sau điều trị tiêu sợi huyết, thời gian theo dõi sinh hiệu và đánh giá thần kinh là 24 giờ (15 phút trong 2 giờ đầu, 30 phút trong 6 giờ tiếp theo, và phần còn lại của 24h sẽ theo dõi mỗi 60 phút).

Đi kèm với sinh hiệu, cần chú ý đến độ bão hòa oxy trong máu (SPO2) của người bệnh luôn luôn phải đạt trên 95%, có thể có thông khí hỗ trợ nếu SPO2 không đảm bảo. Huyết áp bệnh nhân duy trì dưới 180/105mmHg. Theo dõi monitor để phát hiện các vấn đề liên quan đến rung nhĩ, bất thường về nhịp tim.

ThS Hoài Phương nhấn mạnh, sau 1 giờ tiêm thuốc tiêu sợi huyết, điều dưỡng cần theo dõi các biến chứng chảy máu ở các cơ quan khác như tại vị trí tiêm kim luồn, khoang miệng, đường tiết niệu, vị trí chấn thương. Trong trường hợp người bệnh được bác sĩ đánh giá có thuyên tắc động mạch lớn thì nhiệm vụ của người điều dưỡng trước khi khởi động tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là liên hệ để có cuộc hẹn tại DSA.

Cùng lúc, cần theo dõi phản vệ (tỷ lệ gặp phải 1-5%) theo hướng dẫn, với các biểu hiện như phù môi, phù lưỡi. Việc kiểm tra mẫu máu (công thức máu, chức năng đông cầm máu, bảng trao đổi chất cơ bản), kiểm tra mức độ ý thức, monitor tim mạch vẫn phải duy trì trong 24 tiếng - 72h hoặc nhiều hơn nữa tùy theo tình trạng tim mạch của người bệnh… đều rất cần thiết. “Đánh giá ý thức của người bệnh có thể bằng NINDS hoặc Glasgow đều được. Song cần nhớ rằng, NINDS điểm càng tăng càng nặng, ngược lại Glasgow càng tăng càng tốt” - ThS Hoài Phương cho biết.

Một điểm quan trọng được chuyên gia nhắc đến khi chăm sóc bệnh nhân đột quỵ được tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết đó là theo dõi xuất huyết nội sọ, với tỷ lệ xảy ra tình trạng này khoảng 6-7%. Điều dưỡng cần chú ý các dấu hiệu của bệnh nhân như đau đầu đột ngột mới khởi phát, huyết áp cao đột ngột, nôn ói, yếu liệt… cần báo ngay cho bác sĩ và ngưng liều Alteplase đang truyền để chuẩn bị lên cuộc hẹn chụp CT khẩn.

Ngoài ra, đầu giường của người bệnh thần kinh được khuyến khích cao 30 độ hoặc hoặc khi có bác sĩ chỉ định (một số trường hợp như đột quỵ do giảm lưu lượng thì người bệnh vẫn nằm đầu bằng…). Thông thường, sau 24 giờ tiêm thuốc tiêu sợi huyết, người bệnh có thể được chụp CT hoặc MRI, vì vậy điều dưỡng cần chủ động theo dõi để đặt lịch hẹn, giúp bệnh nhân đi đúng thời gian. Người bệnh nên trì hoãn đặt các loại ống thông nếu không cần thiết.

ThS Hoài Phương cho biết, trong những ngày đầu tiên của đột quỵ cấp tính, nhiệt độ trên 37,5 độ C xảy ra trong 20-50% bệnh nhân, lên đến 68% bệnh nhân bị tăng đường huyết và 37-78% bị khó nuốt, dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong và kích thước nhồi mái mở rộng. Do đó, chuyên gia đề xuất nên quản lý FeSS bởi các y tế trong 72 giờ đầu tiên của đơn vị chăm sóc đột quỵ cấp tính (ASU).

Theo đó, với FeSS, người bệnh phải được theo dõi kiểm soát thân nhiệt mỗi 4 giờ, trong ít nhất 72 giờ. Nếu nhiệt độ trên 37,5 độ C thì phải được điều trị bằng những thuốc hạ sốt cơ bản và cùng với đó cần phải tầm soát nguyên nhân gây sốt (nhiễm trùng hay do viêm phổi). Ngoài ra, người điều dưỡng phải được tập huấn với bác sĩ phục hồi chức năng chuyên về âm ngữ trị liệu để thực hiện test nuốt sàng lọc giai đoạn ban đầu, và ghi nhận vào hồ sơ y tế của bệnh nhân

Đồng thời, việc đo đường huyết ngay tại cấp cứu để sàng lọc. Sau đó, khi người bệnh đến đơn vị đột quỵ hoặc đến đơn vị chăm sóc theo dõi sau khi được tái tưới máu có thể sử dụng đường huyết mao mạch (không nhất thiết phải là đường huyết tĩnh mạch); tần suất kiểm tra sẽ thay đổi, mỗi 1-6 giờ trong 72 giờ đầu tiên sau khi nhập viện ASU tùy thuộc vào giá trị đường huyết trước đó.

Việc chăm sóc bệnh nhân đột quỵ sau can thiệp nội mạch lấy huyết khối, ThS Hoài Phương cho biết, về cơ bản cũng giống với rTPA, chỉ khác ở điểm cần phải theo dõi người bệnh có nguy cơ dị ứng (với chất cản quang), đồng thời quan sát được vị trí chọc động mạch đùi (có thể sưng, đau, nhiễm trùng hoặc người bệnh có thể thiếu máu chi).

Giai đoạn sau cần phòng ngừa thuyên tắc phổi (PE) và thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT) với các phương pháp gồm thuốc ngăn ngừa cục máu đông, nén khí không liên tục (IPC) và di chuyển sớm. Trong đó, IPC hiệu quả, không tốn kém, ít tác dụng phụ nhất, được sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu. Ngoài ra, bệnh nhân cần được đánh giá trong vòng 24-48 giờ sau khi khởi phát đột quỵ. Chuyên gia lưu ý thêm, người bệnh cũng được đánh giá cân bằng xuất nhập, can thiệp dinh dưỡng, kiểm soát đường huyết mục tiêu thường từ 60-180mg%...

Qua bài báo cáo, ThS Hoài Phương khuyến nghị cần quan tâm đến một số biến chứng ở người bệnh đột quỵ. “Trong đó, để phòng ngừa loét áp lực (trước đây được gọi là loét tì đè), điều dưỡng cần thực hiện xoay trở cho bệnh nhân, các guideline gần nhất đều khuyến cáo xoay trở 2 tiếng 1 lần, lưu ý việc xoay trở ban đêm để bệnh nhân đừng đau và mất ngủ. Đồng thời cần bảo vệ da bằng cách sử dụng kem chống ẩm để bảo vệ da khỏi nước tiểu và phân, giữ cho da sạch và khô, thay đổi vị trí, sử dụng nệm áp lực xen kẽ.

Bên cạnh đó, khoảng 40% bệnh nhân sau đột quỵ gặp phải tình trạng tiêu tiểu không tự chủ, ít nhất là trong tháng đầu, song cần lưu ý ống thông tiểu không được khuyến cáo (trừ khi có chỉ định). Khoảng 55% bệnh nhân táo bón trong tháng đầu tiên bị đột quỵ, cần cho bệnh nhân uống đủ nước, ăn uống đánh giá dinh dưỡng hằng ngày” - chuyên gia cho biết.

Chăm sóc bệnh nhân đột quỵ nặng tại NICU

ThS.ĐD Hồ Thị Hải Vân - Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện Bạch Mai bày tỏ quan điểm, điều dưỡng cần thay đổi để chủ động hơn, bởi khi hiểu tình trạng của người bệnh sẽ nắm được các hành động tiếp theo, giúp giảm thời gian can thiệp - cấp cứu, tạo lợi ích rất lớn cho người bệnh. Đặc biệt là với bệnh nhân đột quỵ.

Chuyên gia dẫn chứng trong bài báo cáo “Chăm sóc bệnh nhân đột quỵ nặng tại NICU”, thống kê chỉ ra có khoảng 15-20% người bệnh đột quỵ cấp cần nằm tại ICU, chiếm khoảng 1/5 bệnh nhân tiếp nhận. Trong đó, bệnh nhân cần điều trị tại NICU khi suy giảm ý thức, mất khả năng bảo vệ đường thở, suy hô hấp tiến triển hoặc cần thở máu, co giật, bệnh nhân cần theo dõi nhịp tim, huyết áp, ICP, điện não đồ liên tục (EEG), bệnh nhân sau can thiệp (ví dụ sau mở sọ giảm áp, tiêu huyết khối, lấy huyết khối).

Một nghiên cứu hồi cứu năm 2022 cho thấy, có 2 yếu tố liên quan đến kết cục bệnh nhân đột quỵ sau 6 tháng nằm ở ICU bao gồm trẻ tuổi và điểm glagow (càng tốt thì tiên lượng, hồi phục thần kinh sẽ tốt). “Tuy vậy, tỷ lệ bệnh nhân phục hồi tối sau 6 tháng chiếm một phần nhỏ, khoảng 20%, nghĩa là cứ 10 người bệnh nằm ICU thì chỉ có 2 người kết quả phục hồi tốt sau 6 tháng. Do đó, bệnh nhân đột quỵ nằm ICU cần được tiếp cận toàn diện, bao gồm chăm sóc hô hấp, kiểm soát huyết động, kiểm soát áp lực nội sọ, tưới máu não, kiểm soát điện giải, đường máu, nhiệt độ, chăm sóc dinh dưỡng, vận động” - ĐD Hải Vân nói.

Trong đó, chăm sóc đường thở/ hô hấp, chuyên gia chỉ ra một số lưu ý như chỉ cho bệnh nhân thở oxy khi SpO2 < 94%, lưu ý đường thở thông thoáng (tránh ứ đọng, tụt lưỡi). Thở máy tần số thở cao 15-20l/p, FiO2 > 21%, PEEP để thấp khoảng 5 cmH2O. Kiểm soát hít sặc, một số bệnh nhân có rối loạn chức năng hầu họng một cách kín đáo, vì vậy, nên nhịn ăn cho đến khi được đánh giá về rối loạn nuốt, đặt đầu cao 15-30 độ, chăm sóc họng miệng mỗi ngày, dinh dưỡng tiêu hóa nhỏ giọt. Chuyên gia nhấn mạnh, điều dưỡng nên nghĩ đến viêm phổi sặc khi bệnh nhân sốt dai dẳng, có đờm, cần hỗ trợ oxy, cận lâm sàng bạch cầu máu tăng…

“Tiêu chuẩn để rút ống nội khí quản khi người bệnh có khả năng kiểm soát đường thở ở mức độ hồi phục thần kinh. Cơ hội thành công nhiều hơn ở tổn thương bán cầu não lớn điểm glasgow > 7 điểm và đối với tuần hoàn não sau glasgow > 6 điểm khi bệnh nhân đặt ống và thở máy dưới 7 ngày. Trong trường hợp không rút được ống nội khí quản, phương án tối ưu tiếp theo là mở khí quản cho người bệnh. Hiện nay, chưa có thời gian rõ ràng để quyết định mở khí quản, song đã có nghiên cứu về vấn đề này” - ĐD Hải Vân đưa ra ý kiến.

Về chăm sóc tuần hoàn, chuyên gia đánh giá một trong những vấn đề quan trọng nhất của người bệnh đột quỵ là chăm sóc huyết áp. Với người bệnh thiếu máu não duy trì huyết áp tâm thu dưới 220mmHg và chảy máu não tối ưu là dưới 140mmHg. Một số trường hợp đặc biệt cần phải duy trì huyết áp thấp hơn nữa, ví dụ như phình tách động mạch chủ, dưới 130/80mmHg.

“Đối với bệnh nhân can thiệp tái tưới máu, chỉ số huyết áp trước can thiệp phải dưới 185/110 mmHg, còn trong và sau can thiệp phải duy trì dưới 180/105 mmHg. Lưu ý, trong khi duy trì các biện pháp hạ huyết áp, không để bệnh nhân tụt huyết áp, bởi vì sẽ gây thiếu máu cung cấp cho não. Đây là vấn đề quan trọng ít được quan tâm” - ĐD Hải Vân nói.

Ngoài ra, chuyên gia cũng cho biết, trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não, không nên giảm huyết áp đột ngột xuống mức mong đợi, mà cần phải thực hiện từ từ, thường là 15-25% trong 24 giờ.  

Song song kiểm soát huyết áp, cần chú trọng đến việc kiểm soát dịch truyền, thừa dịch hoặc dùng nhiều thuốc co mạch có nguy cơ phù phổi, cần lưu ý nếu bệnh nhân có bệnh kèm theo (tăng huyết áp, suy tim, bệnh thận mạn…); hoặc thiếu natri góp phần gây phù não (nên duy trì nồng độ natri trong máu 135 - 145 mmol/l); cẩn trọng khi truyền dịch áp lực thẩm thấu cao trong bệnh nhân tổn thương thận cấp và mạn tính…

Về chăm sóc thần kinh, ĐD Hải Vân cho rằng, cần quan tâm một số biến chứng trên bệnh nhân đột quỵ não. Thường gặp nhất là phù não, tình trạng này xảy ra cả với tổn thuơng nhỏ, trong khi triệu chứng không điển hình, cần có chẩn đoán bằng hình ảnh học. Biện pháp can thiệp gồm có đầu cao, thở máy và tăng thông khí, liệu pháp thẩm thấu, an thần và hạ thân nhiệt.

“Cơn co giật sau đột quỵ khá phổ biến khoảng 6-7% nhưng để phát triển bệnh lý động kinh thì tương đối hiếm, chỉ khoảng 2%. Động kinh trong đột quỵ không điển hình (không co giật, lẫn lộn). Ngoài ra, cần lưu ý về chảy máu chuyển dạng (trong đột quỵ thiếu máu não), diện tích nhồi máu lớn có nguy cơ chảy máu chuyển dạng cao hơn” - ĐD Hải Vân cho biết.

Trong chăm sóc người bệnh đột quỵ nặng, chuyên gia còn đưa ra một số lưu ý như hạ sốt khi thân nhiệt 37,5 độ C trở lên; theo dõi đường máu ít nhất 6h/lần; dinh dưỡng duy trì 6 bữa/ ngày, vận động sớm sau 24 giờ, rời giường sớm; đề phòng ngã, loét, tắc mạch sâu (do ứ trệ, tổn thương mạch máu, tăng đông); động viên tinh thần bệnh nhân và gia đình.

“Ngoài ra, phải phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng, cần chuyển tuyến cơ sở ngay khi đủ điều kiện. Bệnh nhân đột quỵ còn có nguy cơ lú lẫn, 80% các trường hợp đặt ống nội khí quản không nhận ra người thân, không nhận thức về không gian, thời gian. Điều này sẽ làm tăng nguy cơ tự rút ống nội khí quản, tuột đường truyền tĩnh mạch, vì vậy cần được theo dõi” - ĐD Hải Vân khuyến nghị.

>>> Phiên Phục hồi chức năng sau đột quỵ xem TẠI ĐÂY.