Cập nhật vận động sớm sau đột quỵ

PGS.TS Lương Tuấn Khanh - Giám đốc Trung tâm phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai chia sẻ hàng loạt nghiên cứu cho thấy rằng, ở những người nghỉ tại giường (không làm gì, không tập luyện) sẽ mất sức cơ nhanh, khoảng 1,5 - 5,5% mỗi ngày, tương đương với 40% sức cơ giảm trong tuần đầu. Đồng thời còn kèm theo teo chọn lọc các cơ đối kháng trọng lực, đặc biệt là các rối loạn nhanh chóng chức năng tim mạch (rõ nhất là hạ huyết áp tư thế khi ngồi dậy), cùng với đó là rất nhiều các rối loạn khác về chuyển hóa, miễn dịch. Tất cả những yếu tố này làm bệnh nhân chậm hồi phục.

Một nghiên cứu năm 2014 cho thấy, người bệnh đột quỵ nằm trên giuờng liên quan đến giảm 4% điểm mRS (mức độ phục hồi các khiếm khuyết chức năng thần kinh) tại thời điểm 3 tháng sau. Trong khi đó, theo ước tính, mỗi ngày bệnh nhân phải hoạt động tư thế thẳng đứng tăng thêm 3,75 phút để mang lại những thay đổi có ý nghĩa về lâm sàng. Điều đó có nghĩa là thời gian dựng dậy phải tăng lên đến 40 phút trong vòng 10 ngày nằm viện.

Tuy nhiên, PGS.TS Tuấn Khanh cho rằng, thực tế mức độ hoạt động trong thực hành lâm sàng ở đơn vị đột quỵ tương đối thấp, mặc dù vai trò của việc vận động sớm đã nhận thấy rõ ràng. Ngay cả ở những quốc gia phát triển như Úc, tỷ lệ bệnh nhân không tập luyện lên đến 60%, thậm chí là ở cả những người bệnh bị đột quỵ nhẹ.

Chuyên gia nhấn mạnh rằng, vận động là chương trình phục hồi chức năng tái tập luyện cho người bệnh vận động trên giường, ngồi dậy, đứng lên và cuối cùng là đi lại do kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng thực hiện suốt thời gian nằm viện cấp, còn việc xoa bóp, xoay trở không phải là vận động.

Chương trình vận động sẽ tùy theo từng cá nhân ở đơn vị đột quỵ như vận động thụ động/ chủ động khi nằm trên giuờng; ngồi bên mép giường; ra khỏi giường (ngồi ghế, đứng lên, đi lại). Vận động được chia thành nhiều mức độ khác nhau, từ đó sẽ có cụ thể về nơi thực hiện, hoạt động, mục tiêu, các bài tập phù hợp…

Cho đến nay, các khuyến cáo đều đồng thuận về những lợi ích rõ ràng của vận động sớm (trong vòng 24 - 72h) sau đột quỵ. “Khi vận động sớm giúp giảm các biến chứng liên quan đến nằm lâu, thúc đẩy quá trình hồi phục của não, các hoạt động chức năng được cải thiện nhanh hơn và tốt hơn, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí. Song song đó, vận động sớm còn giúp cải thiện thăng bằng và chức năng; giúp cải thiện vấn đề tâm thần cho bệnh nhân” - Giám đốc Trung tâm phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai cho biết.

Theo đó, người bệnh đột quỵ sẽ bắt đầu vận động trên giường hoặc ngoài giường trong vòng 48 giờ sau đột quỵ. Hoạt động rời giường sớm > 24h thường xuyên với thời gian ngắn bao gồm ngồi chủ động, đứng và đi lại được khuyến cáo nếu không có chống chỉ định. Tuy nhiên, PGS.TS Tuấn Khanh nhấn mạnh, chương trình tập rất sớm (trong vòng < 24h sau đột quỵ) với cường độ cao hơn không mang lại lợi ích, vì vậy hiện nay không được khuyến cáo.

Song, việc vận động sớm gây ra những lo ngại về hạ huyết áp tư thế. Vấn đề này được PGS.TS Tuấn Khanh chia sẻ bằng những bằng chứng lâm sàng chứng minh rằng, tư thế ngồi thẳng là một phần trong việc vận động sớm có vẻ an toàn ở những bệnh nhân đột quỵ mức độ nhẹ và trung bình. Ngoài ra, hoạt động thể lực có thể làm tăng huyết áp trung bình nhưng thoáng qua và quay trở lại giá trị nền ngay khi ngừng hoạt động. Các hoạt động ngồi dậy sớm không gây ra sự khác biệt có ý nghĩa về tốc độ dòng máu não cũng như dấu hiệu thần kinh ở người bệnh.

“Tất cả những nghiên cứu sau này đã chứng minh là vận động sớm (sau 24 giờ) vẫn có tính an toàn, kể cả trên bệnh nhân tiêu sợi huyết, với tỷ lệ tụt huyết áp rất thấp. Đối với bệnh nhân xuất huyết não, các nghiên cứu cũng cho thấy rằng, vận động sớm là an toàn và khả thi.

Trên bệnh nhân chảy máu dưới nhện, phục hồi chức năng sớm giúp vậng động sớm hơn và mức độ cao hơn mà không làm tăng các biến chứng phẫu thuật thần kinh. Cùng với đó, co thắt mạch não được giảm bớt đi nhờ phục hồi chức năng sớm với việc tập vận động từng bước trong 4 ngày đầu sau phẫu thuật phình mạch, giảm nguy cơ lâm sàng co thắt mạch nặng tới 30%.

Trên bệnh nhân chảy máu não nhu mô, phục hồi chức năng sớm có ý nghĩa trong việc giảm thời gian nằm viện, cải thiện tỷ lệ tử vong và kết quả chức năng dài hạn tại thời điểm 6 tháng sau đột quỵ - PGS.TS Tuấn Khanh cho biết.

Chuyên gia lưu ý, mặc dù mang lại nhiều ý nghĩa nhưng khi thực hành lâm sàng vận động sớm cần thận trọng, nên lượng giá bệnh nhân đầy đủ. Điều quan trọng hàng đầu khi thực hành lâm sàng vận động sớm là an toàn. Vì vậy, cần đặc biệt theo dõi chặt chẽ, kiểm soát tốt huyết áp của người bệnh, kỹ thuật viên phải nhạy cảm với những triệu chứng và đáp ứng của người bệnh.

Đặc biệt cẩn trọng ở những người bệnh bị đột quỵ nặng (NIHS > 16 điểm), cần tôn trọng các chống chỉ định vận động sớm (phải hội tụ đủ 3 tiêu chuẩn đưa vào bảng kiểm và chỉ cần có 1 trong 18 tiêu chuẩn loại trừ sẽ không được luyện tập sớm) và lưu ý các yếu tố đảm bảo an toàn khi tập luyện.

PGS.TS Tuấn Khanh chia sẻ cụ thể, trên bệnh nhân nhồi máu não cấp, vận động sớm cho loại đột quỵ này là tốt nhất là > 24 giờ, đầu tiên phải đạt được sự ổn định sinh lý và huyết động với tư thế ngồi thẳng dậy, nâng cao đầu giường trong vòng 24h đầu tiên. Cần lưu ý thời gian được điều trị tPA (nếu có thì < 12 giờ không tập). Phải dừng vận động sớm ngay nếu huyết áp tụt > 30mmHg. Trong khi đó, huyết áp tăng lên có tác dụng bảo vệ mô não tổn thương, cải thiện tưới máu vùng tranh tối tranh sáng, 200/120mmHg đối với người bệnh nhồi máu não, < 185/110mmHg đối với người bệnh nhồi máu não có tPA.

“Trên bệnh nhân chảy máu não, thời điểm an toàn để vận động là trong vòng 48 giờ sau chảy máu não hoặc sau khi chảy máu đã ổn định ít nhất 24 giờ. Đảm bảo kiểm soát tốt huyết áp bằng thuốc trước, trong và sau khi tập. Huyết áp tâm thu nên được giữ < 140mmHg trong quá trình tập vật lý trị liệu.

Nếu bệnh nhân có dẫn lưu não thất, cần duy trì áp lực nội sọ bình thường ≤ 15mmHg ở người lớn; nâng đầu và thân mình lên cao 30 độ là có ích để giúp giảm áp lực nội sọ, tạo ra áp lực tưới máu não an toàn ít nhất là 70mmHg hoặc thậm chí là 80mmHg được duy trì. Tránh gồng cơ. Tăng áp lực nội sọ thoáng qua sẽ xảy ra, nếu tăng trên 5 phút, phải báo ngay điều dưỡng. Tránh các tư thế đầu thấp, nghiên cổ và gấp háng quá mức” - chuyên gia cho biết.

Thực hành phục hồi chức năng sớm và đánh giá rối loạn nuốt trên bệnh nhân đột quỵ

Thống kê được ThS.BS Bùi Quốc Việt - Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện Bạch Mai đưa ra trong bài báo cáo cho thấy, khoảng 40% người sống sót sau đột quỵ có chứng khó nuốt dai dẳng. Ngay từ trong giai đoạn cấp cứu, với thăm khám lâm sàng có tỷ lệ 51-55% và lên đến 64 - 78% khi thăm khám bằng dụng cụ. Tình trạng này tồn tại ở 50% trường hợp trong đợt điều trị tiếp theo và thường phát sinh các biến chứng.

Trong khi đó, rối loạn nuốt ảnh hưởng rất lớn đến người bệnh. Bệnh nhân đột quỵ có rối loạn nuốt tỷ lệ tử vong, viêm phổi cao gấp 4 lần so với nhóm bệnh nhân không có rối loạn nuốt. Các yếu tố nguy cơ rối loạn nuốt gồm có mức độ nặng của đột quỵ, đái tháo đường, đột quỵ nhồi máu não. Các yếu tố như rung nhĩ, đột quỵ bán cầu trái/ phải, tăng huyết áp không làm tăng nguy cơ rối loạn nuốt.

Chuyên gia khuyến nghị, cần sàng lọc rối loạn nuốt 100% bệnh nhân đột quỵ nhập viện trong 24 giờ trước khi ăn, uống hay dùng bất cứ các thuốc nào đường uống. Để đánh giá rối loạn nuốt ở trong trung tâm đột quỵ gồm có 2 bước. Một là sàng lọc bệnh nhân nuốt sặc. Nếu có chuyên viên rối loạn nuốt thì đánh giá bằng test nuốt nước và lâm sàng, ngược lại nếu không có chuyên viên rối loạn nuốt thì đánh giá test nuốt bằng 3 phương thức (ví dụ như thang điểm Guss, bộ câu hỏi tự đánh giá… ngay tại cấp cứu) để quyết định bệnh nhân ăn uống đường miệng.

Hai là, nếu nguy cơ cao sẽ đánh giá bằng các thăm dò sâu hơn như nội soi ống mềm (FESS) và video dưới màn hình huỳnh quang tăng sáng (VFSS). Đây được cho là “tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá chuyên sâu rối loạn nuốt. Tuy nhiên, không có sẵn trong nhiều bệnh viện và phòng cấp cứu. Do đó, hiện nay test nuốt nước vẫn được ứng dụng nhiều nhất.

ThS.BS Quốc Việt nhấn mạnh, sau khi đánh giá, cần phục hồi chức năng nuốt sớm sau đột quỵ não, có thể tiến hành sớm trong 48 giờ đầu nếu lâm sàng cho phép. Tập phục hồi chức năng nuốt sớm cho bệnh nhân không chỉ để phục hồi về cơ lực mà còn làm sạch vùng hầu họng của bệnh nhân và làm giảm nguy cơ viêm phổi đáng kể.

“Hiện nay có nhiều biện pháp phục hồi chức năng rối loạn nuốt, song trong đó dễ áp dụng, thuận tiện nhất tại phòng cấp cứu vẫn là biện pháp kinh điển - thay đổi hành vi (bao gồm thay đổi tính chất thức ăn - đặc, sệt; thay đổi tư thế và các bài tập về nuốt) của bệnh nhân.

Ngoài ra, các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, phục hồi rối loạn nuốt cường độ thấp (các điều trị thường xuyên, chế độ ăn rối loạn nuốt dưới sự hướng dẫn của nhân viên y tế về rối loạn nuốt 3 lần/tuần) mang lại giá trị cao không thua kém so với tập luyện tích cực hằng ngày. Vì vậy, có thể thực hiện ngay từ giai đoạn sớm, trong 48 giờ đầu, khi người bệnh còn lưu lại cấp cứu” - ThS.BS Quốc Việt nói.

Quá trình triển khai gồm có tư thế phục hồi chức năng nuốt và lựa chọn kết cấu thức ăn. Trong đó, tư thế bệnh nhân ngồi vuông góc cả phương ngang lẫn dọc, 2 tay và 2 gối bệnh nhân bó nhau để tư thế thẳng nhất, vùng hầu họng tư thế gập đầu và ưỡn cổ. Với rối loạn nuốt nhẹ, kết cấu thức ăn mịn, 1 ngụm nhỏ/ lần. Với rối loạn nuốt trung bình thường cho bệnh nhân ăn qua thống thông dạ dày hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Trong trường hợp bệnh nhân không nuốt được chất làm đặc, phải ăn sonde toàn bộ, nên chờ phục hồi chức năng sau đó. “Trong trường hợp bệnh nhân bệnh nhân không nuốt được chất lỏng nhưng nuốt được chất làm đặc thì cần tập nuốt bằng chất làm đặc từ giai đoạn sớm. Chúng ta rất hay bỏ sót nhóm bệnh nhân này. Tất cả nước phải làm đặc, thuốc phải nghiền ra và pha với nước thành dịch đặc hoặc bơm qua sonde, không dùng thuốc dạng nước”.

ThS.BS Quốc Việt dẫn chứng thêm, tập nuốt bằng chất làm đặc không ảnh hưởng đến sonde dạ dày của bệnh nhân có rối loạn nuốt mức độ trung bình. Do đó, có thể triển khai sớm nếu bệnh nhân không bị sặc. Hơn nữa, các nghiên cứu đã chỉ ra, chế độ ăn đặc (quánh) giúp làm giảm tỷ lệ bệnh nhân nuốt sặc đáng kể. Tuy nhiên, dùng chất làm đặc có nguy cơ hít sặc thầm lặng khá cao (không có triệu chứng, nhưng lại có viêm phổi), vì vậy cần phải chú ý.

Cuối cùng, chuyên gia cho rằng, sự phối hợp đa chuyên khoa lâm sàng - phục hồi chức năng - dinh dưỡng là cực kỳ quan trọng trong việc giải quyết rối loạn nuốt cho bệnh nhân đột quỵ.

Dinh dưỡng ở bệnh nhân đột quỵ có rối loạn nuốt

Với rối loạn nuốt trên bệnh nhân đột quỵ, TS.BS Nghiêm Nguyệt Thu - Giám đốc Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai chia sẻ chuyên sâu hơn về vấn đề dinh dưỡng. Rối loạn nuốt có thể gây ra hàng loạt vấn đề nổi bật như suy dinh dưỡng, mất nước, hít sặc, vệ sinh răng miệng. Để xử trí rối loạn nuốt, chuyên gia cho rằng cần lưu ý đến tư thế ăn uống, môi trường ăn uống thích hợp, thay đổi cấu trúc thức ăn - thức uống, hỗ trợ người rối loạn nuốt ăn, sử dụng dụng cụ phù hợp để ăn an toàn, phục hồi chức năng và kỹ thuật bổ trợ.

TS.BS Nguyệt Thu dẫn chứng, Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu trong hướng dẫn dành cho những bệnh nhân vấn đề rối loạn thần kinh đã nêu rõ, thay đổi kết cấu thức ăn và làm đặc các chất lỏng có thể làm giảm tỷ lệ viêm phổi hít ở người bệnh đột quỵ mắc rối loạn nuốt. Tất cả bệnh nhân đột quỵ nhận được chế độ ăn có thay đổi kết cấu hoặc nước uống được làm đặc lại cần được tham vấn chuyên gia dinh dưỡng.

Trong khi đó, Hiệp hội rối loạn nuốt châu Âu (ESSD) đồng thuận rằng sử dụng công cụ sàng lọc, đánh giá rối loạn nuốt được chuẩn hóa; cung cấp các khóa đào tạo sàng lọc và đánh giá rối loạn nuốt cho tất cả nhân viên y tế liên quan chăm sóc và quản lý người có rối loạn nuốt.

Để đánh giá kết cấu thực phẩm nhằm chỉ định cho người bệnh đột quỵ có rối loạn nuốt phù hợp với các mức độ, theo chuyên gia có thể sử dụng các công cụ như test bơm IDDSI, hoặc những thực phẩm đặc hơn sẽ dùng test chảy qua dĩa. Ngoài ra có thể sử dụng test nghiêng thìa, test đũa và test ngón tay. Chuyên gia cho biết thêm, hiện nay Bệnh viện Bạch Mai đã xây dựng chế độ dinh dưỡng cho rối loạn nuốt với 8 mã ký hiệu DN, 4 mức độ thức ăn - nước uống kèm với chất làm đặc.

Chuyên gia nhấn mạnh, yêu cầu của chế độ ăn rối loạn nuốt là phải an toàn, phù hợp với tình trạng bệnh; cung cấp các chất dinh dưỡng; cảm giác tốt (ngon, đẹp). Trong đó, tính an toàn được thể hiện dựa vào cấu trúc thực phẩm, bao gồm độ bám dính thấp (không dính), độ gắn kết (không bị tách rời), tính biến dạng cao (dễ đi qua hầu họng).

“Phương pháp chính xác nhất đó là luyện tập nuốt từ đơn giản đến phức tạp, tập ăn nhiều lần để dần dần hình thành khả năng nuốt. Người mắc tình trạng khó nuốt không nên tiêu thụ các thực phẩm có đặc điểm như tách nước (nước lọc, cháo loãng, cháo hạt…), vị chua mạnh (món ăn có giấm, chanh, quất/tắc…), khô (bánh quy, trứng luộc, bim bim, bánh mì…), độ đàn hồi cao (hạt trân châu, thạch rau câu dẻo…), độ dính cao (thực phẩm làm từ gạo nếp dảo như bánh trôi, bánh chưng, bánh nếp, bánh dày…), các loại hạt (hạt lạc, đậu đỗ nguyên hạt, hạnh nhân, hạt điều, mè/vừng…), dạng sợi dài (rau thái sợi, mì, miến, bún, bánh đa…)” - TS.BS Nguyệt Thu chia sẻ.

Trong bài báo cáo, chuyên gia cũng đưa ra một số món ăn gợi ý cho người tập nuốt, chẳng hạn như các món súp (súp bí đỏ, súp khoai tây…); các món cháo, theo cấp độ cháo hạt thô, cháo gạo tám, cháo gạo vỡ, bột hóa loãng… Cách chế biến độ thô theo cấp độ tăng dần. Mức độ 7 là chế độ ăn bình thường. Mức độ 6 là miếng vừa mềm, đòi hỏi bệnh nhân nhai nhiều hơn, chế biến thô ở dạng miếng vừa. Với dạng cháo hạt, kèm thịt dạng băm nhỏ, mức độ 5 là miếng nhỏ ẩm, thức ăn ẩm, kết dính vừa phải, đòi hỏi bệnh nhân phải nhai một chút. Với cháo gạo vỡ, thịt xay nhuyễn hoặc băm nhuyễn, mức độ 4 là nghiền nhuyễn, đồng nhất, có độ kết dính ít, dạng pudding caramen, sữa chua, bánh giò, mức độ 3 là xay lỏng, nhuyễn.

TS.BS Nguyệt Thu cho biết thêm, khi thay đổi kết cấu thực phẩm, một trong những thứ không thể thiếu là chất tạo đặc (sản phẩm giúp chuyển hóa chất lỏng như nước, trà… thành dạng sệt, giúp dễ nuốt hơn. Đặc điểm là chỉ cần trộn đều, chất lỏng sẽ trở nên sệt (không cần đun nấu), có thể điều chỉnh độ sệt tuỳ theo tình trạng cảu người bệnh; ít bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ và thời gian, không bị ảnh hưởng bởi nước bọt (sau khi cho vào miệng, thực phẩm không bị rã).

Chuyên gia cũng nhìn nhận, trong chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh rối loạn nuốt vẫn còn nhiều thách thức như các bệnh đi kèm, tuổi cao, chưa có tiêu chuẩn vàng để đánh giá dinh dưỡng toàn thể, và can thiệp dinh dưỡng cho người bệnh rối loạn nuốt chưa nhận được nhiều sự quan tâm và nghiên cứu. Vì vậy, chăm sóc dinh dưỡng phối hợp với chăm sóc đa ngành là cần thiết, nhằm làm giảm nguy cơ của rối loạn nuốt, đồng thời vẫn đảm bảo dinh dưỡng cần thiết, hạn chế các nguy cơ bệnh tật như thiếu dinh dưỡng, thiếu nước, hít sặc…

Cuối cùng, PGS.TS.BS Mai Duy Tôn - Chủ tịch Hội Đột quỵ TP Hà Nội - chủ tọa đoàn một lần nữa nhấn mạnh, khi bệnh nhân đột quỵ đến bất kỳ nơi nào cũng đòi hỏi làm việc theo nhóm, điều trị đa chuyên khoa - chuyên ngành rất quan trọng. Bên cạnh bác sĩ, điều dưỡng chuyên ngành Đột quỵ cần có sự phối hợp với bác sĩ, kỹ thuật viên Phục hồi chức năng, Dinh dưỡng, Tâm thần và thậm chí là Dược học để mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.

Trong đó, Chủ tịch Hội Đột quỵ TP Hà Nội điểm lại những điều quan trọng trong 3 bài báo cáo. Một là Phục hồi chức năng sớm trong 24 giờ trên bệnh nhân đột quỵ. Nếu có tình trạng không ổn định, tập thụ động tại giường. Nếu tổn thương không nguy hiểm, có ít khiếm khuyết, cần chủ động tập thụ động cho bệnh nhân để ngăn ngừa biến cố, tăng cơ hội phục hồi.

“Chúng ta cần thay đổi quan điểm này, vì thực tế vẫn còn nhiều nơi gần như bắt người bệnh nằm yên 3-5 ngày mà không có phục hồi chức năng. Do đó, dù nằm ở đơn vị nào thì cũng cần hội chẩn với bác sĩ đơn vị Phục hồi chức năng. Qua đó sẽ cử kỹ thuật viên phục hồi chức năng ngay tại giường, ngay cả khi bệnh nhân đang thở máy hay sau mổ cũng có thể tập phục hồi chức năng về vận động, hô hấp để dự phòng biến chứng”.

Về vấn đề rối loạn nuốt trên bệnh nhân đột quỵ, PGS.TS.BS Mai Duy Tôn khẳng định, bất kỳ bệnh nhân đột quỵ nào cũng đều có nguy cơ rối loạn nuốt. Vì vậy, ngay từ khi cấp cứu ban đầu, không cho phép bệnh nhân ăn - uống bất kỳ thức ăn hay loại thuốc nào cho đến khi loại trừ chắc chắn bệnh nhân không có rối loạn nuốt. Nên áp dụng nhanh các thang điểm để đánh giá nguy cơ rối loạn nuốt ngay trong quá trình cấp cứu. Trong trường hợp có rối loạn nuốt thì phải đặt sonde dạ dày để nuôi ăn và dùng thuốc.

Vấn đề dinh dưỡng cũng được chuyên gia nhấn mạnh một lần nữa với vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân khi đang điều trị, chăm sóc tại đơn vị đột quỵ. Các chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân đột quỵ đã được Bệnh viện Bạch Mai áp dụng thường quy.

Khép lại chương trình, PGS.TS.BS Mai Duy Tôn nhắn nhủ sự kỳ vọng, thông qua hội thảo các đồng nghiệp có thể áp dụng kiến thức, kinh nghiệm để áp dụng tại y tế tuyến cơ sở một cách tốt nhất và hiệu quả nhất cho bệnh nhân đột quỵ.

>>> Phiên Điều dưỡng xem TẠI ĐÂY.