Triển vọng trong quản lý chảy máu nội sọ (ICH) trong tương lai

Với báo cáo “Kết quả thử nghiệm INTERACT3 và triển vọng trong quản lý chảy máu nội sọ (ICH) trong tương lai” - GS.BS Craig Anderson - Giám đốc chương trình sức khỏe não bộ toàn cầu, Viện sức khỏe toàn cầu George cho biết, những bệnh nhân chảy máu não thường trẻ hơn, kết cục về tử vong và tàn phế đều cao hơn nhồi máu não.

“Tuy nhiên, vấn đề là, khác với nhồi máu não có biện pháp điều trị hiệu quả, trong khi đó chảy máu não vẫn không có biện pháp điều trị nào được đánh giá ở mức độ 1. Về lý thuyết, cần tiến hành đánh giá can thiệp điều trị đối với bệnh nhân chảy máu não một cách nhanh chóng” - GS.BS Craig Anderson - người vừa công bố kết quả INTERACT3 trong hội nghị Đột quỵ châu Âu 2023 tại Munich cho biết.

Theo đó, nghiên cứu INTERACT3 đánh giá hiệu quả của một gói chăm sóc (nhóm can thiệp) trên bệnh nhân chảy máu não, so với điều trị tiêu chuẩn (nhóm chứng) ở bệnh nhân xuất huyết não cấp (<6 giờ). Nghiên cứu này phân nhóm ngẫu nhiên đối với 121 bệnh viện lớn ở 10 quốc gia. 9 trong số đó là các quốc gia có thu nhập từ thấp đến trung bình và 1 là quốc gia có thu nhập cao. Và trong quá trình triển khai và phân cụm, các nhà nghiên cứu đã chọn ngẫu nhiên hơn 7.100 bệnh nhân.

GS Craig Anderson cho biết: “Chúng tôi rất ngạc nhiên khi kết quả được đánh giá sau 6 tháng cho thấy những bệnh nhân tiếp xúc hoặc được can thiệp, can thiệp theo gói chăm sóc cải thiện chất lượng, đã phục hồi tốt hơn những bệnh nhân trong sự chăm sóc thông thường. Ngoài ra, đã có sự cải thiện đáng kể về tỷ lệ tử vong và cũng làm thay đổi chất lượng sống, thời gian nằm viện ngắn hơn và các tác dụng phụ ít nghiêm trọng hơn”.

Chuyên gia cho rằng, việc áp dụng gói chăm sóc với tất cả các bệnh nhân sẽ đạt được hiệu quả hơn việc chỉ áp dụng từng tiêu chuẩn trong gói. Từ nghiên cứu này, GS Craig Anderson nhấn mạnh, bệnh nhân chảy máu não xứng đáng được điều trị tích cực như đột quỵ thiếu máu não cấp tính.

Gói chăm sóc quản lý bệnh nhân ICH kiểm soát đích huyết áp tâm thu < 140mmHg (< 1 giờ) với tất cả bệnh nhân, kiểm soát đường máu theo tiêu chuẩn, điều trị rối loạn đông máu (PCC đối với bệnh nhân dùng warfarin, Andexanet Alfa để trung hòa tác dụng của apixaban/rivaroxaban). Đồng thời đề cập đến vấn đề điều trị phẫu thuật (đặc biệt là xâm lấn tối thiểu) trong quản lý đối với bệnh nhân chảy máu nội sọ. Ngoài ra, một vấn đề nữa đó là điều trị kiểm soát thân nhiệt cũng như điều trị cầm máu cho bệnh nhân với vai trò của Tranexamic trong cửa sổ 4,5 giờ. Cuối cùng, ông cho rằng, chiến dịch ABC-ICH và CODE ICH dành cho “gói chăm sóc” dường như là điều trị tiêu chuẩn trên toàn thế giới.

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong chảy máu não: Bước đột phá trong thực hành lâm sàng

PGS.TS Ngô Mạnh Hùng - Phó Trưởng khoa Phẫu thuật Thần kinh II - Bệnh viện Việt Đức thông tin, phẫu thuật xâm lấn tối tiểu trong chảy máu não được xem là bước đột phá trong thực hành lâm sàng. Chuyên gia cho biết, đột quỵ xuất huyết não chiếm 10-20% trong tổng số bệnh nhân đột quỵ.

Sau những guideline của AHA/ASA năm 2015 không có nhiều tranh cãi về chỉ định phẫu thuật của đột quỵ chảy máu não. Tuy vậy, guideline của AHA/ASA năm 2022 có một điểm khác biệt so với guideline năm 2015, đó là đã thu nhỏ thể tích của khối máu tụ. Nếu năm 2015, thể tích của khối máu tụ được khuyến cáo 30ml ở hố sau là một trong những chỉ định can thiệp phẫu thuật, thì AHA 2022 khuyến cáo 15ml. “Như vậy, chúng tôi can thiệp ở những tình huống sớm hơn cho đột quỵ chảy máu não ở tiểu não” - PGS.TS Ngô Mạnh Hùng cho biết.

Mở sọ giải ép với đường mổ Question mark, kết hợp lấy máu tụ là phương pháp phẫu thuật thường được sử dụng khi xuất huyết não. Chuyên gia cho biết, gần đây, với sự hỗ trợ của hệ thống định vị thần kinh, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu kết hợp tiêu sợi huyết được áp dụng. Theo Guideline 2022 quản lý bệnh nhân xuất huyết não tự phát của AHA/ASA, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong xuất huyết nội sọ có thể tích >20ml có thể làm giảm tỉ lệ tử vong so với điều trị nội khoa tích cực  và cái thiện kết cục hơn so với mở sọ giải ép.

Phương pháp này sẽ đặt một ống dẫn lưu vào trung tâm ổ máu tụ dưới hướng dẫn của định vị thần kinh. Chuyên gia cũng dẫn chứng, phẫu thuật dẫn lưu máu tụ kết hợp với tiêu sợi huyết được nghiên cứu từ 2013 đến 2017 của nghiên cứu MISTIE III. Kết quả của nghiên cứu cho thấy phẫu thuật xâm lấn tối thiểu giảm được tỉ lệ tử vong so với điều trị nội khoa.

Từ các nghiên cứu cho đến những khuyến cáo mới, cuối cùng, chuyên gia cho rằng, điều trị chảy máu não bằng phẫu thuật dẫn lưu ổ máu tụ xâm lấn tối thiểu là phương pháp có kết quả tốt và an toàn, giảm được tỷ lệ mở sọ giải ép, giảm thời gian nằm hồi sức sau mổ.

Phình động mạch não chưa vỡ, thái độ xử trí thế nào?

Đặt ra vấn đề “Phình động mạch não chưa vỡ, thái độ xử trí thế nào?” - PGS.TS Lê Văn Trường - Viện trưởng viện tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho biết, đã có rất nhiều trường hợp vỡ phình mạch với kích thước chỉ 2-3-4-5mm và phải cấp cứu.

Điều này cho thấy rằng: “Chúng ta cần loại bỏ suy nghĩ về con số 7 “thần thánh” là phải 7mm trở lên mới can thiệp. Bất kỳ một tổn thương ở kích thước nào cũng đều có thể bị vỡ. Bệnh nhân sớm nhất phát hiện ra là 10 tuổi và bệnh nhân muộn nhất là ở độ tuổi 98. Những thập kỷ dài với phình mạch máu não chưa vỡ. Câu hỏi đặt ra là, vậy khi nào thì vỡ và nếu không vỡ thì nó tồn tại đến khi nào? Đây là vấn đề rất khó trả lời và chúng ta có quá nhiều sự cân nhắc để đưa ra quyết sách đúng đắn cho mỗi cá thể” - chuyên gia trăn trở.  

PGS.TS Lê Văn Trường dẫn chứng, có trường hợp túi phình động mạch não vỡ sau 12 năm theo dõi, nhưng có trường hợp khác chỉ mất 10 ngày chờ đợi - kể từ khi có triệu chứng đau đầu nhẹ, qua hình ảnh DSA nhận thấy rõ ràng sự thay đổi chỉ trong 10 ngày. Vẫn có trường hợp đã đặt coil bít túi phình động mạch, nhưng sau 10 năm lại vỡ túi phình mới hình thành DNIA.

Vì vậy, chuyên gia nhận định, diễn biến của phình động mạch chưa vỡ hoặc vỡ rồi là rất phức tạp. “Do đó, túi phình động mạch não được ví như “quả bom nổ chậm”, rất khó đoán định và như vậy càng không thể dựa vào bất kỳ một guideline nào cả. Mỗi cá thể là một diễn biến khác nhau. Chúng ta cần phải rõ ràng rằng, phình động mạch chưa vỡ, không phải là phình động mạch não không vỡ”.

Để được xem là phình động mạch não chưa vỡ phải có 3 tiêu chí. Một là được chẩn đoán bằng các phương tiện hình ảnh CTA/ MRA/ DSA. Hai là không triệu chứng hoặc có triệu chứng (đau đầu, chèn ép dây thần kinh sọ… nhưng không phải triệu chứng chảy máu). Ba là túi phình chưa bao giờ vỡ. Chuyên gia nhận định, ngày nay nhờ sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn như CT, MRI đã phát hiện được số lượng túi phình chưa vỡ nhiều hơn.

PGS.TS Lê Văn Trường cho biết, túi phình phát triển với tốc độ rất khác nhau và các yếu tố tác động xung quanh của người bệnh cũng khác nhau. Dựa trên thang điểm PHASES Score từ 0-22, người ta tiên lượng rằng nếu trên 12 điểm thì có đến gần 20% bị vỡ trong 1 năm.

Do vậy, có thể ăn cứ vào thang điểm PHASES để xét rằng nguy cơ vỡ của bệnh nhân nào cao hơn để chỉ định can thiệp. Chuyên gia dẫn chứng, ESO 2022 cũng khuyến cáo: “Chỉ nên phẫu thuật hoặc can thiệp cho những túi phình chưa vỡ với những tiêu chí nhất định ở trung tâm có khoảng 100 ca được điều trị mỗi năm và với bác sĩ đã điều trị được 30 ca mỗi năm”.

Dựa trên bối cảnh của diễn biến tự nhiên, từ những trải nghiệm và trên y văn, PGS.TS Lê Văn Trường cho rằng với những túi phình chưa vỡ sẽ có 5 chỉ định để can thiệp. Một là túi phình chưa vỡ khi đã vỡ. Hai là túi phình “lớn lên, rộng ra hoặc thay đổi hình thái”. Ba là túi phình chưa vỡ nhưng có triệu chứng chèn ép dây thần kinh sọ. Bốn là không có triệu chứng nhưng thuộc nhóm khi khảo sát hình ảnh có bất thường ở thành động mạch. Kích thước lớn hay nhỏ không quá quan trọng bằng việc có những tiêu chí trên. Và năm là sự lo lắng của người bệnh và thân nhân về nguy cơ vỡ túi phình.

PGS.TS Lê Văn Trường nhấn mạnh một lần nữa, thời điểm can thiệp túi phình chưa vỡ có thể từ sớm, tức là khi có kế hoạch. Nếu có chỉ định thì cần lựa chọn phương pháp an toàn, hiệu quả nhất hiện có phù hợp với tổn thương cụ thể của mỗi người bệnh. Cuối cùng, an toàn là hàng đầu, giải thích người bệnh rất quan trọng về cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ. Đừng mạo hiểm quá và đừng để muộn quá.

>>> Hội nghị đột quỵ quốc tế 2023 tiếp cận đa chuyên khoa, quy tụ dàn chuyên gia hùng hậu

>>> Hội nghị Đột quỵ quốc tế 2023: Lần đầu tiên có hội nghị dành riêng cho điều dưỡng, kỹ thuật viên ngành đột quỵ

>>> Phục hồi chức năng vận động, đánh giá rối loạn nuốt trên bệnh nhân đột quỵ: Đâu là thời điểm “vàng”?

>>> Dự phòng biến chứng, suy giảm nhận thức cho bệnh nhân sau đột quỵ