EOPS 2020: Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh để điều trị viêm xoang mạn ở trẻ em

Trong phần báo cáo PGS.TS.BS Trần Phan Chung Thủy - Chủ tịch Hội Tai Mũi Họng Việt Nam cho biết, theo EPOS 2020, phân loại mới của viêm xoang mạn chia thành viêm xoang mạn nguyên phát và thứ phát, phân chia thành bệnh lan tỏa và cục bộ.

Theo PGS.TS.BS Trần Phan Chung Thủy, việc phân biệt giữa viêm mũi xoang mạn, viêm mũi dị ứng và viêm mũi không dị ứng, sự phì đại VA/viêm VA ở trẻ em thực sự là một thách thức đối với chuyên khoa nhi.

Trẻ em không thể nhận biết và phản hồi rõ ràng nên những bất thường chức năng khứu giác hầu như không được báo cáo. Do đó, khi thăm khám, bác sĩ cần chú ý để xem có tình trạng viêm mũi xoang mạn hay không.

Theo EPOS2020, hầu hết các công cụ chẩn đoán có giá trị cho người lớn đều có thể dùng được cho trẻ em. Ngoài ra, các xét nghiệm cho bệnh bẩm sinh như xét nghiệm gen, nitric oxide, hình thái lông chuyển nên được cân nhắc có chọn lọc.

Trẻ em từ 10 - 15 tuổi là nhóm bị viêm xoang mạn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống nhiều nhất. Chủ tịch Hội Tai Mũi Họng Việt Nam thông tin: “Hút thuốc là chủ động cũng như thụ động đều có liên quan đến viêm xoang mạn và viêm mũi họng ở trẻ em. Mối quan hệ giữa trào ngược dạ dày thực quản (GERD) với viêm xoang mạn ở trẻ em vẫn đang là vấn đề gây tranh cãi”.

Các suy giảm miễn dịch phổ biến nhất liên quan đến viêm xoang mạn kháng trị ở trẻ em là thiếu hụt globutin miễn dịch và đáp ứng kém với vắc xin.

PGS.TS.BS Trần Phan Chung Thủy đề xuất: “Khi điều trị cho trẻ em bị polyp mũi và bệnh xoang, các bác sĩ nên đặt nghi vấn về xơ nang, đặc biệt nếu bệnh nhi tăng cân kém, bệnh hô hấp và bất thường đường tiêu hóa”.

Rửa nước muối và dùng corticosteroid đường mũi là những phương pháp được chấp nhận cho điều trị y tế ở trẻ em bị viêm xoang mạn. Việc sử dụng kháng sinh ngắn hay dài ngày để điều trị viêm xoang mạn cho trẻ em không có bằng chứng cho thấy có hiệu quả cải thiện tốt hơn. Do đó không khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho trẻ em trong trường hợp này.

Nạo VA là phương pháp phẫu thuật hiệu quả ở trẻ nhỏ mắc viêm xoang mạn, đặc biệt nếu có bệnh lý trên CT-scans xoang cạnh mũi.

Việc đánh giá mức kiểm soát bệnh lý viêm xoang mũi mạn tính trên lâm sàng được chia thành 3 mức độ: Kiểm soát hoàn toàn (tất cả các yếu tố), kiểm soát 1 phần (ít nhất 1 yếu tố) và không kiểm soát (3 yếu tố trở lên). Các yếu tố để đánh giá bao gồm: nghẹt mũi, chảy mũi trước/sau, đau mặt, ngửi mùi,...

Đánh giá viêm mũi xoang tại cộng đồng dựa vào các tiêu chí: tuổi, thời điểm bệnh, thời gian bệnh, các triệu chứng. Từ đó, xác định các loại bệnh viêm mũi xoang cấp do virus, viêm mũi xoang cấp sau nhiễm virus, viêm mũi xoang mạn và viêm mũi dị ứng. Việc đánh giá và phân loại này giúp bác sĩ có chỉ định điều trị phù hợp.

5 bước chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang mạn tính

EUFOREA2023 định nghĩa viêm mũi xoang mạn tính là: “Một tình trạng viêm của lớp niêm mạc, phì đại trong xoang cạnh mũi và kéo dài trên 3 tháng, gây ra ít nhất 2 triệu chứng của viêm mũi xoang, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như kinh tế của người bệnh”.

Các triệu chứng gợi ý viêm mũi xoang mạn tính là sung huyết/nghẹt mũi, chảy nước mũi, rối loạn ngửi, đau nhức mặt. Hắt hơi, chảy mũi trong, chảy mũi vào ban đêm, ngứa mũi hoặc ngứa kết mạc là những triệu chứng ít được nghĩ đến của viêm mũi xoang mạn.

PGS.TS.BS Trần Phan Chung Thủy cho biết, các chuyên gia đề cao giá trị của nội soi mũi xoang trong chẩn đoán bệnh lý mũi xoang mạn tính. Nội soi mũi có thể đánh giá đầy đủ tình trạng giải phẫu, dịch tiết, niêm mạc, phức hợp lỗ thông xoang và vòm họng, bệnh lý cụ thể như polyp mũi.

CT-scan chỉ được sử dụng trong các trường hợp: nghi ngờ viêm mũi xoang mạn tính không có nội soi mũi, nghi ngờ tổn thương ác tính hoặc những biến chứng, đánh giá trước và sau phẫu thuật

Sơ đồ 5 bước trong chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang mạn của EUFOREA2023 được chuyên gia như sau:

- Bước 1: Chẩn đoán viêm mũi xoang mạn từ bệnh sử, nội soi mũi hoặc CT-scan và chẩn đoán bệnh đồng mắc.

- Bước 2: Phân loại bệnh nhân dựa vào các triệu chứng, đánh giá đáp ứng điều trị trong các trường hợp đã dùng thuốc trước đó.

- Bước 3: Xác định điều trị. Bác sĩ sẽ tư vấn bệnh và lên kế hoạch điều trị, bao gồm tiếp cận bằng thuốc. Việc điều trị cần có sự hợp tác của bệnh nhân.

- Bước 4: Lựa chọn chiến lược điều trị bằng thuốc, thay đổi lối sống hoặc phẫu thuật.

- Bước 5: Kích hoạt điều trị.

Không phải trường hợp viêm mũi xoang cấp nào cũng có thể sử dụng kháng sinh

Viêm mũi xoang cấp chiếm khoảng 2 - 10% bệnh nhân ngoại trú. PGS.TS.BS Trần Viết Luân - Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch nhận xét: “Đây là một bệnh khá thường gặp. Tần suất viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn khoảng 0,5 - 2% viêm mũi xoang cấp”.

Về định nghĩa, viêm mũi xoang cấp là viêm có triệu chứng của hốc mũi và các xoang cạnh mũi, xảy ra dưới 12 tuần. Viêm mũi xoang cấp gồm viêm mũi xoang cấp do siêu vi, viêm mũi xoang cấp sau nhiễm siêu vi và viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn.

Nói về bệnh sinh của viêm mũi xoang cấp, PGS.TS.BS Trần Viết Luân trình bày, viêm mũi xoang cấp hầu như bắt đầu từ nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, làm tắc phức hợp lỗ thông khe, trong trường hợp này là tắc lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, dẫn đến áp suất âm trong xoang hàm và phù nề niêm mạc. Ứ dịch trong lòng xoang khiến vi khuẩn từ trong hốc mũi chui vào trong xoang, gây viêm mũi xoang cấp.

Đối với viêm mũi xoang cấp, hình ảnh học thường không cần thiết. CT-scan chỉ được chỉ định cho các trường hợp: kém đáp ứng điều trị, bệnh nhân ở ICU, nghi ngờ có biến chứng, cần đánh giá trước mổ khi có chỉ định phẫu thuật. Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Trường ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch khuyến nghị, nếu nghi ngờ có biến chứng, bác sĩ lưu ý chỉ định bệnh nhân chụp CT-scan có cản quan để phát hiện được biến chứng sớm hơn.

Về điều trị viêm mũi xoang cấp do siêu vi, EPOS chỉ ra chỉ cần điều trị triệu chứng thông thường. Bệnh nhân có thể dùng các thuốc giảm đau, hạ sốt như paracetamol hay NSAIDs; thuốc chống sung huyết giảm nghẹt mũi; thảo dược.

PGS.TS.BS Trần Viết Luân nhấn mạnh: “Không có chứng cứ về sử dụng corticosteroids xịt mũi có thể làm giảm triệu chứng viêm mũi xoang cấp do siêu vi. Đặc biệt, không được dùng kháng sinh”.

Điều trị viêm mũi xoang cấp sau nhiễm siêu vi cũng là điều trị các triệu chứng đau, sốt, nghẹt mũi. Lúc này, corticosteroids xịt mũi có vai trò giảm phù nề, giảm tắc nghẽn do viêm ở phức hợp lỗ thông khe. Tuy nhiên, không khuyến cáo sử dụng cho trẻ em.

Không nên sử dụng corticosteroids uống và không khuyến cáo dùng kháng sinh để điều trị viêm mũi xoang cấp sau nhiễm siêu vi.

Đối với điều trị viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn, không phải trường hợp nào cũng cần dùng đến kháng sinh. EPOS2020 không đưa ra cụ thể một kháng sinh nổi trội nào mà chỉ hướng dẫn: “Sử dụng kháng sinh đầu tay dựa vào các loại vi khuẩn thường gặp và tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn ở các vùng, quốc gia khác nhau”.

Không “vơ đũa cả nắm” khi điều trị viêm mũi xoang mạn

Viêm mũi xoang mạn được định nghĩa là tình trạng viêm niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi, biểu hiện bởi các triệu chứng: ngạt tắc mũi, chảy mũi, đau nhức vùng mặt, giảm hoặc mất ngửi, ho (đối với trẻ em). Thời gian bệnh kéo dài trên 12 tuần. PGS.TS.BS Lê Công Định - Trưởng khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Bạch Mai cho biết, có 10% dân số châu Âu bị viêm mũi xoang mạn, trong đó có 2,1 - 4,3% viêm mũi xoang mạn có polyps mũi.

Bệnh lý này gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em, tỷ lệ cao ở những người hút thuốc lá. Viêm mũi xoang mạn đang có xu hướng gia tăng do biến đổi khí hậu và ô nhiễm môi trường.

Việc phân loại bệnh viêm mũi xoang mạn dựa vào các cơ sở: tuổi tác, nguyên phát hay thứ phát, 1 bên hay 2 bên, type 2 hay không phải type 2 (giải phẫu bệnh, cytokine viêm).

Viêm mũi xoang mạn có thể gây các biến chứng tạo u nhày, viêm xương, viêm dày thành xương, nhiễm trùng ổ mắt các mức độ, khởi phát hoặc làm nặng thêm các bệnh: COPD, giãn phế quản, hen... PGS.TS.BS Lê Công Định khẳng định: “Không thể “vơ đũa cả nắm” trong điều trị viêm mũi xoang mạn”. Việc điều trị phải được cá thể hóa và đồng thời điều trị các bệnh phối hợp.

Điều trị nội khoa là phương pháp chính để điều trị viêm mũi xoang mạn. Các chuyên gia khuyến cáo nên sử dụng kháng histamine thế hệ 2 trong điều trị, nếu có điều kiện thì dùng kháng histamine thế hệ 2 mới, không dùng thế hệ 1.

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật khi: điều trị nội khoa thất bại; có polyps mũi; có bệnh hệ thống như xơ nang, rối loạn vận động lông chuyển,...; có biến chứng ở mắt, sọ não,... Mục đích của điều trị ngoại khoa là lấy bệnh tích, tái lập chức năng thông khí - dẫn lưu của xoang, tối ưu hóa việc chăm sóc và đưa thuốc tại chỗ vào xoang. Trong điều trị ngoại khoa, ưu tiên sử dụng kỹ thuật nội soi mũi xoang là biện pháp cơ bản.

PGS.TS.BS Lê Công Định nhắc nhở: “Bệnh nhân viêm mũi xoang mạn nên hạn chế hoặc tránh tiếp xúc với dị nguyên, khói, bụi, chất kích thích,... Không hút thuốc lá, thuốc lào, uống rượu bia. Đồng thời, phải điều trị triệt để các ổ viêm nhiễm ở mũi, họng, răng”.

40 - 80% bệnh nhân viêm mũi dị ứng bị ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

Viêm mũi dị ứng là tình trạng quá mẫn của niêm mạc mũi với các dị nguyên đường hô hấp qua trung gian của kháng thể IgE. Bệnh thuộc phản ứng mẫn cảm type 1 theo phân loại của Gell-Coombs. Trên lâm sàng biểu hiện bởi các triệu chứng điển hình như hắt hơi từng tràng, ngứa mũi, chảy nước mũi trong hoặc ngạt tắc mũi.

PGS.TS.BS Lê Công Định - Trưởng khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Bạch Mai thông tin: “Viêm mũi dị ứng là bệnh có tỷ lệ gặp nhiều nhất trong tai mũi họng. Tỷ lệ dân số thế giới mắc viêm mũi dị ứng rất cao, ở cả người lớn và trẻ em. Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng một cách chóng mặt”.

“Ô nhiễm không khí và biến đổi khí hậu là 2 nguyên nhân chính gây gia tăng tỷ lệ viêm mũi dị ứng” - báo cáo của PGS.TS.BS Lê Công Định chỉ rõ.

Theo một nghiên cứu tại Hà Lan, người bệnh phải chi đến 4.827 Euro/năm vì viêm mũi dị ứng. Chi phí gián tiếp như hiệu quả làm việc giảm, nghỉ phép để khám bệnh thậm chí còn nhiều hơn chi phí khám, điều trị, phẫu thuật. “Vì vậy, viêm mũi dị ứng luôn là câu chuyện thời sự” - báo cáo viên nói.

Một nghiên cứu khác chỉ ra, có ít nhất 40 - 80% bệnh nhân bị ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, bao gồm: hoạt động hằng ngày, công việc, rối loạn giấc ngủ, cảm giác.

Nguyên nhân gây bệnh viêm mũi dị ứng là các dị nguyên trong nhà (mạt bụi, nấm mốc, gián, lông chó mèo...) và ngoài trời (phấn hoa, hoa cỏ, nấm...). Bên cạnh đó, các yếu tố nguy cơ như ô nhiễm môi trường, lối sống không lành mạnh, bệnh lý mạn tính phải sử dụng thuốc kéo dài, thay đổi hormone, bất thường giải phẫu mũi xương... cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến viêm mũi dị ứng

Cơ chế bệnh sinh của viêm mũi dị ứng là dị nguyên và thông qua cá tế bào Mast giải phóng histamine cùng với các hóa chất trung gian, tác động đến niêm mạc mũi.

Có thể chẩn đoán viêm mũi dị ứng thông qua tiền sử cá nhân và gia đình; các triệu chứng cơ năng như hắt hơi thành tràng, chảy mũi trong, ngứa mũi, nghẹt mũi; nội soi mũi; cận lâm sàng. PGS.TS.BS Lê Công Định cho biết, 40 - 50% trường hợp viêm mũi dị ứng có triệu chứng mắt kèm theo.

Chẩn đoán viêm mũi dị ứng cần phối hợp với chẩ đoán các bệnh đồng mắc như viêm mũi xoang, hen dị ứng, bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa,...

Điều trị viêm mũi dị ứng bằng thuốc là biện pháp cơ bản nhất. Các loại thuốc thường được dùng là thuốc kháng histamine H1, thuốc Corticoids, thuốc Corticoids kết hợp kháng histamine xịt mũi, thuốc co mạch tại chỗ. Cần lưu ý rằng thuốc Corticoids uống chỉ dùng cho các trường hợp nặng và sử dụng ngắn ngày.

Ngoài ra còn có thể điều trị viêm mũi dị ứng bằng các biện pháp điều trị sinh học, điều trị miễn dịch đặc hiệu bằng dị nguyên và phẫu thuật. Theo PGS.TS.BS Lê Công Định, tại Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng các bài thuốc y học cổ truyền, châm cứu, cấy chỉ để điều trị viêm mũi dị ứng.

Để phòng bệnh viêm mũi dị ứng, đầu tiên, bệnh nhân cần tránh tiếp xúc với dị nguyên, chất kích thích. Đồng thời, thay đổi lối sống, nâng cao thể trạng, thường xuyên vệ sinh mũi họng cũng là các điều cần làm.