Kỹ thuật hủy dây thần kinh mũi sau mang lại hiệu quả điều trị cao

Bài báo cáo “Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm mũi dị ứng từ Hội nghị tại mũi họng ASEAN 2023” của PGS.TS.BS Lê Công Định - Trưởng khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Bạch Mai đã thu hút sự chú ý của đông đảo người tham dự.

PGS.TS.BS Lê Công Định cho biết: “Về mặt chẩn đoán viêm mũi dị ứng gồm có phân loại bệnh theo phenotype: theo tuổi (người lớn, trẻ em), theo loại (gián đoạn, dai dẳng), theo độ nặng (nhẹ, trung bình, nặng); phân loại bệnh theo Endotype: viêm mũi dị ứng Atopy, viêm mũi dị ứng Entopy. Chẩn đoán viêm mũi dị ứng sẽ có nhiều bệnh lý kèm theo như hen, viêm mũi xong, VA quá phát”.

Về điều trị nội khoa, cho đến ngày nay có rất nhiều loại thuốc nhưng chủ yếu vẫn là thuốc kháng histamin. Khuyến cáo, nên sử dụng thuốc kháng histamin dạng uống thế hệ 2 mới trong điều trị viêm mũi dị ứng. Vì có tác dụng với các triệu chứng ở mũi và mắt, khởi phát tác dụng khá nhanh (khoảng 1 giờ sau khi uống thuốc) và có tác dụng kéo dài (từ 12 - 24 tiếng).

Thuốc steroid khi kết hợp với kháng histamin xịt mũi cũng có tác dụng lên triệu chứng ở mũi và mắt nhưng chỉ 5 phút sau bệnh nhân đã giảm các triệu chứng và thời gian tác dụng kéo dài (từ 12 - 24 tiếng). Đây là một trong những sản phẩm đột phá về thuốc cho việc điều trị bệnh lý viêm mũi dị ứng.

Trước đây, điều trị giải mẫn cảm bằng các phương pháp dưới da phải mất từ 3 - 5 năm thì ngày nay đã phát triển kỹ thuật tiêm dị nguyên vào hạch bạch huyết với thời gian điều trị ngắn (3 lần tiêm/12 tuần), đem lại an toàn và hiệu quả.

Điều trị sinh học, thuốc ức chế IgE (Omalizumab) được dùng trong điều trị các thể viêm mũi dị ứng nặng và hen.

Ngày trước, phần lớn viêm mũi dị ứng được điều trị bằng thuốc nhưng trên thực tế có rất nhiều bệnh nhân điều trị rất nhiều loại thuốc nhưng vẫn bị ngạt mũi, không kiểm soát được triệu chứng thì ngày nay có thể xem xét đến điều trị ngoại khoa.

Đầu tiên là phẫu thuật chỉnh hình cuốn dưới đối với bệnh nhân có triệu chứng nghẹt mũi nặng, không cải thiện với điều trị nội khoa; Thứ hai là phẫu thuật nội soi cắt dây thần kinh trong điều trị viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch hoặc viêm mũi xoan mạn tính. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là 12 - 30% bệnh nhân bị khô mắt sau khi phẫu thuật, nên cần xem xét lại;

Thứ ba là phẫu thuật nội soi cắt dây thần kinh mũi sau. Tuy nhiên kỹ thuật này khá khó nên không được áp dụng phổ biến trong điều trị viêm mũi dị ứng; Thứ tư là phẫu thuật hủy dây thần kinh mũi sau, có thể thực hiện tại phòng mạch với các biện pháp đơn giản.

PGS.TS.BS. Lê Công Định nhấn mạnh: “Bệnh lý viêm mũi dị ứng đã có nhiều tiến bộ về thuốc, miễn dịch. Bên cạnh đó, về mặt ngoại khoa cũng bắt đầu cải tiến. Trong đó, kỹ thuật hủy dây thần kinh mũi sau được rất nhiều người quan tâm vì tính hiệu quả trong điều trị các triệu chứng chảy mũi không kiểm soát được và có thể thực hiện tại phòng mạch khá đơn giản”.

Tỷ lệ phế cầu gây viêm mũi xoang giảm nhờ tiêm vắc xin

Tập trung vào vấn đề “Hiệu quả của Clarithromycin trong điều trị viêm mũi xoang”, PGS.TS.BS Trần Viết Luân - Chủ nhiệm Bộ môn Tại Mũi Họng, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch cho biết: “Viêm mũi xoang cấp được chia thành 3 nhóm: viêm mũi xoang cấp do siêu vi, viêm mũi xoang sau nhiễm siêu vi, viêm mũi xoang cấp nhiễm khuẩn”.

3 vi khuẩn chủ yếu gây viêm mũi xoang cấp nhiễm khuẩn là Streptococcus Pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (Hib) và Moraxella catarrhalis. Ngày nay, các vi khuẩn phế cầu giảm dần nhờ sử dụng vắc xin nhưng Hib ngày càng tăng.

Nghiên cứu so sánh hiệu quả của Clarithromycin với Amoxiclav trong điều trị viêm mũi xoang cấp cho thấy, tác dụng diệt khuẩn tương đương, tuy nhiên tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (như tiêu chảy) của Clarithromycin thấp hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Viêm mũi xoang cấp tái phát được định nghĩa là có > 4 lần/năm các đợt viêm mũi xoang cấp mà giữa các đợt hoàn toàn không có triệu chứng. Trong viêm mũi xoang cấp tái phát nhận thấy có đến 62,5% bệnh nhân xuất hiện tình trạng kháng thuốc.

“Sự hiện diện của Staphylococcus aureus nội bào trong tế bào biểu mô của niêm mạc là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với các đợt tái phát viêm mũi xoang sau liệu pháp kháng sinh và phẫu thuật. Kháng sinh thông thường không diệt được vi khuẩn nội bào, chỉ có Clarithromycin mới có thể xâm nhập vào nội bào và diệt vi khuẩn nội bào nhờ tính chất ưa lipid” - PGS.TS.BS Trần Viết Luân chia sẻ.

So sánh 3 nhóm kháng sinh về tập trung của thuốc trong nội bào và ngoại bào cho thấy: Amoxicillin tập trung nồng độ và hoạt tính ở dịch ngoại bào và không có hoạt tính nội bào; Clarithromycin tập trung ở cả nội bào và ngoại bào, hoạt tính đáng kể ở cả nội và ngoại bào; Azithromycin tập trung nồng độ và hoạt tính nội bào, hoạt tính ít ở dịch ngoại bào.

Trong viêm mũi xoang mạn, các vi khuẩn tạo Biofilm bao gồm: Staphylococcus aureus (vi khuẩn tụ cầu vàng), Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis. Trong đó, vi khuẩn tụ cầu vàng có liên quan nhiều nhất đến các trường hợp viêm mũi xoang nặng tái phát và khó trị.

Tỷ lệ Biofilm ở viêm mũi xoang mạn khoảng 29 - 72%. Bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có Biofilm sẽ có triệu chứng trước mổ nặng hơn, sau mổ triệu chứng ai dẳng hơn, tình trạng viêm niêm mạc và nhiễm trùng kéo dài hơn.

PGS.TS.BS Trần Viết Luân nhấn mạnh: “Clarithromycin là thuốc xâm nhập tốt vào mô, tác dụng trên cả vi khuẩn nội và ngoại bào; phá hủy cơ chế đề kháng Biofilm; có tính kháng viêm, điều hòa miễn dịch khi dùng liều thấp, kéo dài, trong giai đoạn sớm. Clarithromycin hiệu quả trong viêm mũi xoang cấp nhiễm khuẩn, viêm mũi xoang cấp tái phát, viêm mũi xoang mạn non-eCRS khi được dùng liều thấp kéo dài”.

Nhức đầu và nhìn mờ có thể là triệu chứng của u tuyến yên

Với bài báo cáo “Phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường nội soi xoang bướm”, ThS.BS.CK2 Nguyễn Minh Hảo Hớn - Trưởng khoa Mũi Xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM đã chia sẻ rằng: “Trước đây u tuyến yên thuộc phẫu thuật của bác sĩ chuyên về ngoại thần kinh. Tuy nhiên, trong những năm gần đây khi phẫu thuật nội soi mũi xoang phát triển, đã chuyển lấy u tuyến yên từ đường ngoài qua đường nội soi. Với ưu điểm khắc phục đường sẹo ngoài, hậu phẫu nhẹ nhàng hơn và tỷ lệ thành công không kém các kỹ thuật kinh điển”.

Đa phần bệnh nhân u tuyến yên đến với triệu chứng nhức đầu và nhìn mờ dần. Chỉ định phẫu thuật là một trong những vấn đề rất quan trọng. Đầu tiên, chỉ định phẫu thuật sớm/phẫu thuật cấp cứu trong các trường hợp đột quỵ tuyến yên khi bệnh nhân nhức đầu dữ dội, thị lực giảm nhanh, chụp CT và MRI xác định có xuất huyết trong u tuyến yên.

Thứ hai là những u chức năng tăng tiết gây rối loạn nội tiết biểu hiện lâm sàng hoặc u tiết Prolactinoma, đa phần là điều trị nội khoa trong vòng 1 năm nhưng không cải thiện. Thứ ba, các u không chức năng thường < 1cm sẽ được theo dõi và chụp MRI sau 1 năm, nếu gia tăng kích thước mới tiến hành phẫu thuật. Trong khi đó, các u có kích thước > 1cm hoặc u có dấu hiệu chèn ép giao thoa thị sẽ chỉ định phẫu thuật.

Phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường xuyên xoang bướm và lấy u bằng kính hiển vi phải thao tác bằng 2 tay để lấy u. Như vậy, rất khó thay đổi các góc để quan sát. Với phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường nội soi mũi xoang sẽ đánh giá chính xác hơn toàn bộ phẫu trường, thao tác lấy u bằng 1 tay.

ThS.BS.CK2 Nguyễn Minh Hảo Hớn thông tin: “Để khắc phục khuyết điểm này, các bác sĩ tiến hành mổ 4 tay: người phụ có thể cầm ống soi hoặc hút máu; trong khi đó người mổ chính có thể dùng dụng cụ và ống hút để hút, thao tác bằng 2 tay để lấy trọn vẹn u.

Lấy phần sau vách ngăn, bỏ qua lỗ thông xoang bướng sẽ giúp phẫu trường rộng hơn và thao tác nhanh hơn. Bên cạnh đó, việc mở rộng xương sàn yên, rạch vào màng cứng rộng hơn sẽ giúp lấy u dễ hơn, tránh bỏ sót u”.

Đặc biệt, để cuộc mổ thành công cần trang bị dụng cụ lấy u phù hợp như curret tròn (ring curret) là dụng cụ tiên quyết để lấy u. Cùng với đó là phối hợp với bác sĩ Ngoại thần kinh để đánh giá đặc điểm u, lấy sạch u, cũng như xử lý biến chứng có thể xảy ra.

Sau phẫu thuật bệnh nhân không còn triệu chứng vì khối u không làm tăng áp lực nội sọ. Trong những trường hợp thị lực không cải thiện có thể là do u chèn ép lâu ngày và cần tiếp tục theo dõi. Theo các tài liệu công bố, đa phần bệnh nhân phục hồi trong tháng đầu tiên sau khi phẫu thuật lấy u tuyến yên.

Chuyên gia kết luận: “Bước đầu phẫu thuật với những phương pháp mới đã mang lại hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân. Bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM đang tiếp tục kỹ thuật lấy u này và luôn có quy trình chặt chẽ giữa chuyên khoa Ngoại thần kinh, chuyên khoa Mắt và chuyên khoa Nội tiết”.

Tai biến phẫu thuật là điều khó tránh khỏi

Kết thúc phiên 3 là bài báo cáo “Cách xử trí và phòng ngừa các tai biến trong phẫu thuật nội soi xoang tại Bệnh viện Chợ Rẫy” của BS.CK2 Hoàng Bá Dũng - Trưởng khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy.

BS.CK2 Hoàng Bá Dũng chia sẻ: “Dù chúng ta có cố gắng cẩn thận thế nào thì các tai biến phẫu thuật vẫn xảy ra. Các phẫu thuật viên mũi xoang ngoài việc tránh để xảy ra các tai biến còn phải biết cách phát hiện sớm và xử trí chứng mức nếu có tai biến”.

Chuẩn bị của bệnh nhân trước phẫu thuật, luôn luôn phải nội soi mũi, CT Scan, axial, coronal và sagital không cản quang và cản quang, khi nghi ngờ u. Có thể chụp MRI có cản quang, cần thiết khi u xâm lấn sàn sọ, não.

Bên cạnh đó, cần khai thác tiền sử các bệnh mạn tính như tiểu đường, rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc kháng đông. Lưu ý những bất thường giải phẫu như khuyết xương sàn sọ, bộc lộ màng não, khuyết xương bộc lộ thần kinh thị, bộc lộ động mạch cảnh trong trong xương bướm,…

Trước phẫu thuật cần lưu ý: Đầu bàn được đưa lên cao một góc 20 độ so với mặt phẳng nằm ngang (giảm sự ứ máu trong hệ thống tĩnh mạch niêm mạc mũi); Đầu bệnh nhân nằm thẳng hơi ngửa ra sau để thao tác và định vị tư tế trong lúc mổ, sẽ giúp hạn chế tai biến; Không nên che mắt bệnh nhân vì thường phải kiểm tra mắt trong khi phẫu thuật.

Các tai biến thường gặp trong phẫu thuật nội soi mũi xoang gồm: chảy máu, tổn thương ổ mắt, tụ máu sau hốc mắt, tổn thương cơ trực trong, tổn thương thần kinh thị giác, rò dịch não tủy.

BS.CK2 Hoàng Bá Dũng đặc biệt nhấn mạnh, để phòng ngừa tai biến, biến chứng xảy ra trong phẫu thuật nội soi mũi xoang cần: Khám bệnh nhân trước mổ, nội soi, đọc phim CT Scan để phát hiện những bất thường giải phẫu cần lưu ý trong khi mổ như: trần xoang sàng thấp, khuyết xương sàn sọ, tế bào ONODI, mất cấu trúc giải phẫu do đã mổ trước đó; Lưu ý tiền sử bệnh lý có ảnh hưởng đến cuộc mổ như tiểu đường, cao huyết áp, rối loạn đông cầm máu và thị lực (bệnh nhân đã mù trước mổ);

Xác định vỡ xương giấy trong khi mổ bằng cách: đè nhãn cầu cùng bên phẫu thuật; Xác định tổn thương thị thần kinh trong lúc mổ bằng cách: kiểm tra đồng tử mắt 2 bên; Xác định chảy dịch não tủy khi thấy dòng dịch trong từ sàn sọ lẫn với máu trong lúc mổ; Nên sử dụng curet khi nạo trần xoang sàng để bộc lộ sàn sọ vì qua curet phẫu thuật viên có thể cảm nhận được sàn sọ xương hay là màng não.