Giải phẫu bệnh được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong việc xác định bản chất của mô bệnh học

Trong bài báo cáo “U nhú đảo ngược mũi xoang, chẩn đoán và điều trị” của ThS.BS Nguyễn Văn Thành - Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM chia sẻ “U nhú trong vùng mũi xoang là một tình trạng nhú biểu mô phát triển vào trong lớp đệm. Đứng dưới góc nhìn của mô bệnh học, tình trạng này được phân thành 3 nhóm là u nhú đảo ngược (62%), u nhú (32%) và u nhú tế bào lớn ở acid (6%). U nhú chiếm tỷ suất khoảng 4 - 7% trong các bệnh lý u vùng mũi xoang với độ tuổi thường gặp từ 50 - 60. Các nghiên cứu nhận thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ”.

Một số đặc tính liên quan đến u nhú đảo ngược nên quan tâm và cần lưu ý. Đầu tiên là u nhú đảo ngược tuy lành tính nhưng có đặc tính xâm nhập và lan rộng, có thể gây hủy cấu trúc xung quanh. Thứ hai là u nhú đảo ngược có tỷ lệ tái phát cao. Thứ ba là u nhú có thể chuyển dạng thành ác tính.

Trước một số đặc tính của u nhú, có một số vấn đề cần được quan tâm như làm sao để chẩn đoán và phẫu thuật thích hợp để điều trị những tình trạng liên quan đến u nhú. Hai là mức độ can thiệp và kế hoạch theo dõi sao cho hợp lý để làm giảm tỷ lệ tái phát. Cuối cùng là làm sao để phát hiện sớm và việc cân nhắc điều trị đa mô thức có được đặt ra khi có những hiện diện hoặc gợi ý liên quan đến u nhú có thể chuyển dạng ác tính.

Toàn bộ những đặc tính trên sẽ được gói gọi trong 3 vấn đề cốt lõi bao gồm chẩn đoán (nội soi, CT, MRI, giải phẫu bệnh lý), phẫu thuật (nội soi, IGS), theo dõi (nội soi, CT, MRI, PET-SCan). Tiêu chí lựa chọn những công cụ hỗ trợ để giải quyết những liên quan đến 3 vấn đề cốt lõi là chẩn đoán, phẫu thuật và điều trị.

“Ngoài việc lựa chọn những phương pháp hình ảnh sẵn có, có thể thực hiện dễ dàng cũng như sử dụng rộng rãi, cần đáp ứng những tiêu chí đề ra. Thứ nhất là những phương tiện hình ảnh có thể nhận diện được u nhú (IP). Thứ hai là xác định được vị trí chân bám của u nhú. Thứ ba là xác định được tính chất lan rộng, xâm nhập và phá hủy mô xung quanh của u nhú. Cuối cùng là trên những hình ảnh đó đưa ra được những gợi ý các chuyển dạng ác tính của u nhú đảo ngược (IP-SCCs)”, chuyên gia nhấn mạnh.

Những phương tiện chẩn đoán chính hiện nay, ngoài những công cụ hỗ trợ về hình ảnh như nội soi, CT-Scan, MRI và PET-Scan, giúp hỗ trợ trong việc nhận dạng cũng như xác định chân bám hoặc những vị trí lan rộng của u nhú. Tính đến thời điểm hiện tại, chỉ có một công cụ duy nhất được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong việc xác định bản chất của mô bệnh học là giải phẫu bệnh.

Tuy nhiên, những việc liên quan đến giải phẫu bệnh chỉ được thực hiện khi người bệnh có những dấu hiệu nghi ngờ u nhú khi thăm khám trên lâm sàng hoặc có những dấu hiệu gợi ý liên quan trên hình ảnh.

BS Thành thông tin: “Về điều trị, có 2 vấn đề cần được quan tâm, thứ nhất là hiện nay phẫu thuật gần như là chỉ định tuyệt đối và đầu tay liên quan đến phẫu thuật loại bỏ u nhú đảo ngược vùng mũi xoang trong việc kỳ vọng khỏi bệnh và hạn chế tái phát. Sau đó, việc theo dõi cũng như dám sát bệnh nhân nhằm giúp phát hiện sớm việc tái phát và chuyển dạng ác tính liên quan đến u nhú đảo ngược”.

Trước năm 1990, phẫu thuật mở là tiêu chuẩn vàng, do trong khoảng thời gian này phẫu thuật nội soi lần đầu được nghiên cứu và phát triển cũng như thiếu các kỹ thuật, công cụ. Phẫu thuật nội soi lần đầu được Waitz và Wigand mô tả năm 1992 và ngày càng phát triển đến nay.

“Tóm lại, u nhú đảo ngược là một tình trạng u lành tính giáp biên với tỷ lệ tái phát cao và có khuynh hướng chuyển dạng ác tính. Một số hình ảnh công cụ liên quan đến CT-Scan, MRI có giá trị tiên đoán dương cao. Đặc biệt là MRI có giá trị chẩn đoán chuyển hóa ác tính ở khuyến cáo mức B. Khuyến cáo dành cho bệnh nhân là nên theo dõi sát, đặc biệt trong vòng 3 - 5 năm đầu và nên theo dõi định kỳ đến suốt đời”, ThS.BS Nguyễn Văn Thành đi đến kết luận.

Những lợi điểm trong phẫu thuật nội soi lấy u sợi mạch vòm mũi họng không thực hiện tắc mạch trước mổ

Tiếp nối phiên 2 của hội thảo là phần báo cáo của BS.CK2 Nguyễn Minh Hảo Hớn - Trưởng khoa Mũi xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM trình bày nội dung về “Phẫu thuật nội soi lấy u sợi mạch vòm mũi họng không thực hiện tắc mạch trước mổ”.

“Điều trị phẫu thuật nội soi lấy u sợi mạch vòm mũi họng còn gặp nhiều thách thức như tổn thương mạch máu nuôi, giải phẫu phức tạp của hố chân bướm khấu cái, hố chân bướm thái dương, sàn sọ và độ tuổi của bệnh nhân trẻ. Thứ hai là trước đây, đa phần phẫu thuật nội soi lấy u sợi mạch vòm mũi họng chủ yếu qua đường cạnh mũi, đường lột găng… với những kỹ thuật đường ngoài này sẽ gây sẹo, tổn thương, biến dạng và gây ra nhiều biến chứng sau phẫu thuật”, BS.CK2 Nguyễn Minh Hảo Hớn chia sẻ.

Hơn 10 năm trở lại đây, khi ngành phẫu thuật nội soi phát triển mạnh mẽ trong việc lấy các khối u sàn sọ, cùng với sự hoàn thiện của dụng cụ phẫu thuật nên việc áp dụng nội soi để cắt bỏ u sợi mạch vòm mũi họng được các phẫu thuật viên chọn lựa. Việc tắc mạch trước phẫu thuật từ 24 - 48 giờ cho thấy giảm lượng máu mắt, nhìn phẫu trường rõ ràng qua nội soi, bóc tách u không bị sót và lấy u triệt để.

Gần đây, khi dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang được trang bị đầy đủ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên lấy u được nâng cao, việc không thực hiện tắc mạch trước phẫu thuật trong một số trường hợp ở giai đoạn sớm cũng được nhiều phẫu thuật viên ứng dụng với nhiều lợi ích như:

- Không tắc mạch trước mổ, giảm đau đớn, bất tiện cho bệnh nhân, cần nằm tại chỗ và cố định trong vòng 24 - 48 giờ.

- Giảm biến chứng do tắc mạch gây ra, trên các y văn cho thấy có thể do chảy máu, tắc động mạch võng mạc, yếu liệt nửa người.

- Giảm thời gian và chi phí điều trị.

BS.CK2 Nguyễn Minh Hảo Hớn cho biết: “Tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM từ tháng 7/2019 - tháng 5/2024 đã thực hiện lấy u xơ mạch vòm mũi họng qua nội soi là 37 ca. Trong đó có 30 ca thực hiện tắc mạch trước phẫu thuật 24 - 48 giờ và có 7 ca thực không tắc mạch dựa trên phân độ của Andrews trong gia đoạn sớm (độ I, II).

Việc phân độ nội soi lấy u xơ mạch vòm mũi họng theo phân độ của Andrews sẽ tạo cho phẫu thuật viên có kế hoạch trước mổ bài bản, chuẩn bị phẫu thuật đầy đủ và hoàn thiện hơn.

BS.CK2 Nguyễn Minh Hảo Hớn cho biết: “Đặc điểm chung của u sợi mạnh vùng mũi họng là khối u lành tính, tăng sinh mạch máu, xâm lấn dữ dội và các cấu trúc xung quanh, chỉ gặp ở nam giới, giai đoạn tuổi dậy thì từ 8 - 25 tuổi. Với hai triệu chứng điển hình là nghẹt mũi và chảy máu mũi một bên tăng dần. Về nội soi, sẽ thấy một khối u màu đỏ hồng, tăng sinh mạch máu ở vùng cửa mũi sau vòm…”.

Bên cạnh những điểm thuận lợi của việc tắc mạch trước phẫu thuật để giúp cho bệnh nhân giảm mất máu, giúp phẫu thuật viên giảm được phẫu trường và yên tâm hơn khi lấy u thì bất lợi của việc tắc mạch, đầu tiên là gây đau đớn cho bệnh nhân. Thứ hai là gây bất tiện, khiến bệnh nhân phải nằm một chỗ. Thứ ba là đã có ghi nhận những biến chứng trên y văn và các báo cáo như tắc động mạch trung tâm võng mạc, liệt mặt, yếu liệt chi và chảy máu. Cuối cùng là tốn thêm chi phí cho điều trị và kéo dài thời gian phải nằm viện.

BS.CK2 Nguyễn Minh Hảo Hớn kết luận lại: “Việc tắc mạch trước phẫu thuật ở những khối u sợi mạch vùng mũi họng từ 24 - 48 giờ cho thấy hiệu quả làm giảm lượng máu mất trong lúc phẫu thuật. Vì vậy phẫu thuật viên sẽ kiểm soát phẫu trường tốt hơn, an toàn cho bệnh nhân. Tuy nhiên, đối với những khối u nhỏ, giai đoạn I, II, chúng ta có thể không thực hiện tắc mạch, nếu có kinh nghiệm phẫu thuật để giảm đi nhữung bất lợi do hậu quả của tắc mạch mang lại.

Ngày nay, phẫu thuật lấy u sợi mạch qua nội soi là con đường lý tưởng, tuy nhiên cần có một ê-kíp phẫu thuật bài bản, có những kế hoạch chuẩn bị những tai biến và dự trù mọi tình huống có thể xảy ra khi có biến chứng”.

Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật cắt sàn sọ sẽ tránh được việc mổ lại nhiều lần

Với bài báo cáo “Phẫu thuật cắt sàn sọ trước qua nội soi mũi”, TS.BS Ngô Văn Công - Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy cho biết: “Sự phát triển của phẫu thuật nội soi sàn sọ bắt đầu từ khi có sự ra đời của nội soi, đặc biệt trên nền tảng của nội soi mũi xoang. Nhưng sau đó, với những kỹ thuật phát triển, ứng dụng vào phẫu thuật u tuyến yên. Từ phẫu thuật u tuyến yên sẽ mở rộng ra, tiến hành vào nội soi các tổn thương ở vùng nền sọ trước”.

Từ những năm 2000, kỹ thuật nội soi trên thế giới phát triển mạnh và mở rộng. Đến năm 2005, lần đầu tiên tổ chức Hội nghị nội soi sàn sọ trên thế giới được bắt đầu. Tại Việt Nam, trước đó các bệnh viện lớn cũng đã tiến hành thực hiện phẫu thuật về những tổn thương sàn sọ. Tuy nhiên, đặc biệt với những khối u, tổn thương vượt ra khỏi vùng xoang trong các mũi xoang, đặc biệt lên não thì gần như chưa có sự phối hợp đồng bộ ở từng chuyên khoa.

“Việc ứng dụng nội soi để giải quyết trong cùng một thì, tránh mổ lại nhiều lần và được ứng dụng tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào những năm 2010 cho đến nay, điều này đã giải quyết được vấn đề, giúp bệnh nhân được hồi phục sớm và tỷ lệ sống còn được tăng đáng kể”, chuyên gia đặc biệt nhấn mạnh.

Ngày nay, việc phẫu thuật sàn sọ được phân loại với nhiều mức độ khác nhau. Từ mức độ 1, khi phẫu thuật được thực hiện ở u tuyến yên. Dịch ở tuỷ trong  mức độ 2. Khi tiến lên vào sàn sọ trước, ngoài màng cứng, việc phẫu thuật sẽ ở mức độ 3. Sau đó vượt qua khỏi màng cứng, tiến sâu vào trong não, là mức độ 4 và 5. Tại Việt Nam, hiện nay việc phẫu thuật đã tiến dần đến mức độ 4 và 5.

Chuyên gia thông tin: “Tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ khi triển khai đến nay đã tiến hành trên khoảng 150 ca bệnh. Khi tổng kết lại, chúng tôi thấy rằng, khối u xoang xâm lấn lên sàn sọ với những triệu chứng thường gặp. Đối với những nhóm u ác tính, triệu chứng thường gặp là chảy máu mũi hoặc giảm khướu hay nghẹt mũi. Từ đó, chúng tôi đã đưa ra một quy trình chẩn đoán đối với những trường hợp có những triệu chứng này hoặc dễ bị nhầm lẫn với viêm mũi xoang.

Vì vậy, các triệu chứng về sàn sọ hầu hết biểu hiện qua những triệu chứng “mượn” như triệu chứng mũi xoang, triệu chứng ở mắt hoặc họng. Đối với những trường hợp với các triệu chứng kể trên nếu điều trị không giảm sau 4 - 5 tuần, bệnh nhân nên khảo soát nội soi để kiểm tra hoặc chụp CT để đánh giá”.

Khi đã xác định được có tổn thương xâm lấn sàn sọ, ngoài việc đánh giá bằng CT, các bác sĩ sẽ chụp thêm MRI. Vì trong những trường hợp tổn thương đã lên sàn sọ, tiến vào não, việc chụp CT có thể khó đánh giá được hết các cấu trúc, vì vậy cần chụp thêm MRI để xem tổn thương bên trong não như thế nào. Sau đó, các bác sĩ sẽ tiến hành hội chẩn để thực hiện phẫu thuật. Đối với những trường hợp khối u còn nằm trong giới hạn cấu trúc giải phẫu, các bác sĩ có thể ứng dụng nội soi hoàn toàn để giải quyết những tổn thương.

Việc ứng dụng kỹ thuật cắt sàn sọ trước qua nội soi mũi đã được áp dụng cũng như thường quy để giải quyết các bệnh lý về sàn sọ nói chung tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Khi nắm vững được kỹ thuật này, gần như sẽ giữ được an toàn trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, những bệnh lý liên quan hoặc biến chứng, hầu hết sẽ kiểm soát được tình trạng bệnh lý.

Sau 10 năm triển khai kỹ thuật này, đội y ngũ y bác sĩ của bệnh viện đã hoàn thiện được những quy trình chẩn đoán, điều trị và những chỉ định để mang lại hiệu quả cho những bệnh lý về u nền sọ, ít biến chứng.

Trong phiên 2, các chuyên gia còn thảo luận sôi nổi qua “Ca lâm sàng: Viêm xoang cấp biến chứng áp xe ngoài màng cứng” được báo cáo bởi BS.CK2 Nguyễn Tuấn Anh Quân - Trưởng khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Bà Rịa.