75% tử vong của đái tháo đường là do nguyên nhân tim mạch

PGS.TS.BS Nguyễn Thị Bích Đào - Chủ tịch Liên Chi hội Đái tháo đường và Nội tiết TPHCM đề cập đến vấn đề nhận được sự quan tâm chú ý trong thực hành lâm sàng, đó là Cập nhật chẩn đoán và quản lý Đái tháo đường trong chăm sóc ban đầu để giảm nguy cơ tim mạch theo hướng dẫn của tổ chức sức khỏe thế giới.

Chuyên gia nhấn mạnh, các bệnh không lây nhiễm (tim mạch, đái tháo đường, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) gây tử vong 41 triệu người mỗi năm, tương đương 74% tổng số ca tử vong trên toàn cầu. Trong đó, với bệnh đái tháo đường, nếu năm 2009 căn bệnh này nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 7, thì năm đến năm 2019 đã vươn lên hàng thứ 3 (sau đột quỵ và bệnh tim thiếu máu).

Một con số đáng chú ý khác cho thấy, dự báo cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường dự kiến ​​sẽ tăng 16% do dân số già đi. Mức tăng % lớn nhất từ ​​​​năm 2021 đến năm 2045. Mặt khác, ước tính rằng 94% sự gia tăng số người bị đái tháo đường vào năm 2045 sẽ xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, nơi mà tốc độ tăng dân số được dự đoán là rất lớn.

“75% tử vong của đái tháo đường là do nguyên nhân tim mạch. Đó là lý do chúng ta cần phải quan tâm đến chăm sóc sức khỏe ban đầu và chủ yếu hướng tới vấn đề bảo vệ sức khỏe tim mạch. Tại Việt Nam, dựa trên dữ liệu của BHYT, với hơn 1.395.000 bệnh nhân tại các tuyến được thống kê, cho thấy 55% bệnh nhân đái tháo đường type 2 đã xuất hiện biến chứng và đứng đầu vẫn là biến chứng của tim mạch”- PGS.TS.BS Nguyễn Thị Bích Đào cho biết.

Chuyên gia dẫn chứng các nghiên cứu và nhấn mạnh, việc can thiệp kiểm soát đường huyết - yếu tố khởi phát của tất cả các rối loạn chuyển hóa - tích cực ngay từ năm đầu tiên khi tiếp xúc với bệnh nhân, để đạt mục tiêu HbA1c sẽ kiểm soát được các biến chứng của đái tháo đường. Càng chậm trễ, cơ hội giảm các biến cố càng giảm.

PGS.TS.BS Nguyễn Thị Bích Đào nhìn nhận, các tài liệu của Tổ chức y tế thế giới - WHO rất cần thiết vì đây là công cụ có thể áp dụng ngay từ ban đầu cho bệnh nhân ngay từ tuyến xã/phường đến tuyến quận/huyện. Điển hình như Gói can thiệp thiết yếu về bệnh không lây nhiễm trong chăm sóc sức khỏe ban đầu của WHO PEN. Qua đó giúp tiếp cận và triển khai các loại thuốc hiệu quả, an toàn và tiết kiệm chi phí nhất, khả thi ngay cả những nơi có nguồn lực hạn chế và có thể được cung cấp bởi các bác sĩ chăm sóc chính và nhân viên y tế không phải là bác sĩ.

WHO PEN năm 2020 gồm rất nhiều bước chỉ dẫn, đặc biệt với module Hearts-D mới - đây là mở rộng của đái tháo đường type 2 trong gói kỹ thuật của tim mạch được phát triển để sử dụng trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm cải thiện sức khỏe tim mạch. Module này tập hợp hướng dẫn của WHO về chẩn đoán, phân loại và quản lý bệnh đái tháo đường type 2 trong một tài liệu, có thể được sử dụng độc lập hoặc kết hợp với các module khác của gói kỹ thuật HEARTS.

Theo đó, phác đồ quản lý đường huyết được khuyến nghị cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 mới được chẩn đoán hoặc đã được chẩn đoán tại tuyến cơ sở, điều trị ban đầu với hai thuốc bao gồm Metformin và SUs - Glicalzide. Trong đó, Glicalzide có thể sử dụng ngay từ đầu khi Metformin có chống chỉ định hoặc không dung nạp. Các thuốc khác chưa được chứng minh là vượt trội hơn metformin hoặc sulfonylurea trong việc kiểm soát đường huyết và kết quả lâu dài khi điều trị ban đầu.

Để theo dõi đường huyết, đường huyết khi đói (FPG) và đường huyết sau ăn (2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn của bệnh nhân) có giá trị thực hành cao, phù hợp hơn phân tích HbA1c tại tuyến cơ sở ban đầu. Mục tiêu kiểm soát đường huyết cần đạt được đó là HbA1c < 7%, đường huyết khi đói ≤ 7.0mmol/L (126mg/dL) và đường huyết sau ăn ≤ 9.0 mmol/L (160 mg/dL). Lưu ý, đường huyết thấp nhất phải là 80mg/dL, bởi nếu dưới mức này thì bệnh nhân sẽ rơi vào hạ đường huyết, điều này sẽ càng đặc biệt nguy hiểm với người lớn tuổi vì thường không có dấu hiệu lâm sàng về thần kinh cũng như tim mạch.

Ngoài ra, PGS.TS.BS Nguyễn Thị Bích Đào đánh giá, điểm cốt lõi và mới trong bộ công cụ này đó là phòng ngừa và kiểm soát các biến chứng của đái tháo đường. Đối với sàng lọc và quản lý các biến chứng cấp tính do đái tháo đường, cần chú ý đến hạ đường huyết và tăng đường huyết nhiễm toan đái tháo đường (DKA) cũng như tình trạng tăng đường huyết tăng thẩm thấu (HHS).

Về hạ đường huyết, không có điểm giới hạn glucose huyết tương được thống nhất chung cho tình trạng hạ đường huyết vì các dấu hiệu và triệu chứng có thể xảy ra ở các ngưỡng các nhau và thường được xác định nhất khi lượng glucose huyết tương 3,9 mmol/K (70mg/dL). Khi hạ đường đường huyết nặng, bệnh nhân không thể tự điều trị bằng cách ăn carbohydrate.  

“Các bác sĩ thường quan tâm đến việc tăng đường huyết mà ít chú ý hỏi bệnh nhân hoặc quan sát về triệu chứng hạ đường huyết. Do đó, cần phải giáo dục bệnh nhân bằng cách hướng dẫn các kỹ thuật khi mà hạ đường huyết phải làm gì và quan trọng là hướng dẫn cách phòng ngừa” - Chủ tịch Liên Chi hội Đái tháo đường và Nội tiết TPHCM khuyến nghị.

Chuyên gia cũng lưu ý, đối với bệnh nhân hạ đường huyết và bệnh nhân đã bất tỉnh, ngay tại tuyến cơ sở phải truyền đường glucose ngay lập tức cho bệnh nhân và chuyển lên tuyến trên. “Không chuyển bệnh nhân đi khi không can thiệp, bởi vì chúng ta chỉ có một khoảng thời gian rất ngắn can thiệp để không ảnh hưởng đến não của bệnh nhân” - PGS.TS.BS Nguyễn Thị Bích Đào nhấn mạnh.

Tương tự, với trường hợp DKA và HHS, quản lý các tường hợp tăng đường huyết khẩn cấp là xử lý tại chỗ ngay, truyền NaCl cho bệnh nhân và sau đó chuyển tuyến ngay lập tức, nếu chần chừ xử lý sẽ không đủ phương tiện xử lý và gây ra các hậu quả đáng tiếc. “Trước khi chuyển cần chú ý truyền nước muối đẳng trương (NaCl 0,9%) với tốc độ 1.000 mL trong 2 giờ đầu, tiếp tục với 1.000 mL mỗi 4 giờ cho đến khi đến bệnh viện” - chuyên gia hướng dẫn.

Đối với sàng lọc và quản lý các biến chứng mạn tính do đái tháo đường, cần tầm soát sớm biến chứng mạch máu nhỏ (mắt) cho bệnh nhân. Một thực tế được chuyên gia đề cập và khuyến nghị cần thay đổi đó là đa số người bệnh thường từ chối và bác sĩ cũng không thuyết phục, song không biết rằng, tổn thương đáy mắt đã xuất hiện trước khi xảy ra tình trạng giảm thị lực. Ngoài ra, cần phát hiện sớm bệnh thận đái tháo đường, cần quản lý bệnh lý thần kinh của đái tháo đường bằng cách kiểm soát huyết áp, lipid máu và điều trị chống kết tập tiểu cầu. Quan trọng nhất là phải khám bàn chân cho bệnh nhân đái tháo đường ngay từ tuyến ban đầu.

Trong bài báo cáo, PGS.TS.BS Nguyễn Thị Bích Đào cũng đề cập đến các tiêu chuẩn chuyển tuyến khẩn cấp và chuyển tuyến với tình trạng không khẩn cấp, cùng với 2 phụ lục quan trọng trong hướng dẫn của WHO, bao gồm protocol cho điều trị đái tháo đường type 2 với insulin và phòng ngừa, đánh giá và quản lý bàn chân với đái tháo đường. “Nếu trước kia, quản lý insulin cho bệnh nhân tại bệnh viện tuyến tỉnh, thì hiện tại đã đưa xuống tuyến cơ sở ban đầu quản lý insulin cho bệnh nhân” - chuyên gia nêu lên một trong những điểm mới của hướng dẫn.

Điều trị hen nhẹ ở người lớn và thiếu niên nên dùng duy trì ICS đều đặn, ngắt quãng

Tại hội thảo, PGS.TS.BS Lê Thị Tuyết Lan qua bài báo cáo “Cập nhật các cách điều trị hen” mang đến tổng quan hướng dẫn của GINA 2023 cũng như những tranh cãi khi sử dụng ICS/formoterol khi cần hoặc ICS duy trì liều thấp và SABA khi cần trong cách điều trị hen nhẹ. Đồng thời qua đó chia sẻ ứng dụng cách điều trị bệnh hen nhẹ của Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM mang lại hiệu quả, tính an toàn và tăng sự tuân thủ của bệnh nhân.

Trong guideline của GINA 2023, chọn lựa chọn thuốc kiểm soát hen ban đầu ở người lớn và thiếu niên >12 tuổi được chia thành 3 cấp. Ưu tiên 1 là kiểu điều trị ICS - formoterol để cắt cơn, kiểu thứ 2 là dùng SABA hoặc ICS-LABA (hiện Việt Nam chưa có) và kiểu thứ 3 là Anti Leukotriene.

Tổng quan về thông điệp đưa ra trong hướng dẫn này đề cập đến việc sử dụng Corticosteroid dạng hít là ưu tiên hàng đầu trên tất cả các bậc và trên cả hai kiểu điều trị và Anti Leukotriene yếu hơn corticoid dạng hít. Quan trọng nhất là không sử dụng bất kỳ thuốc giãn phế quản dạng uống nào và không có kháng sinh nếu bệnh nhân không bội nhiễm, corticoid dạng uống được sử dụng ở kiểu điều trị thứ 3, tại bậc 5 - điều đó có nghĩa giải pháp này nên là phương án cuối cùng.

Chọn lựa thuốc kiểm soát hen ban đầu ở trẻ 6-11 tuổi cũng tương tự như vậy. Anti Leukotriene cũng được sử dụng ở trẻ em nhưng yếu hơn và vẫn nên có Corticosteroid dạng hít. Ở bậc 4 được khuyến nghị chuyển lên chuyên gia. Đối với trẻ 5 tuổi và nhỏ hơn thì cần lưu ý, ở bậc 1 không sử dụng Corticosteroid dạng hít hàng ngày mà dùng từng đợt. Dưới 5 tuổi chỉ sử dụng Corticosteroid dạng hít đơn thuần, không sử dụng thuốc kết hợp LABA.

PGS.TS.BS Lê Thị Tuyết Lan đặt ra vấn đề trong lưu đồ sử dụng thuốc ở người lớn và thanh thiếu niên, GINA cho phép sử dụng ICS-formoterol khi cần ở cả bậc 1 và bậc 2, điều này có thể dẫn đến kết quả không an toàn. Chuyên gia dẫn chứng một nghiên cứu cho thấy có đến 25% bệnh nhân hen không nhận thức được triệu chứng, đặc biệt là nam giới và ngược lại một thái cực khác với khoảng 15% bệnh nhân hen kiểm soát nhận thức quá mức triệu chứng hen.

“Cả hai tình trạng này đều nguy hiểm. Bởi nếu không nhận thức được sẽ dẫn đến dùng thiếu thuốc cắt cơn khi cần, chậm tìm kiếm hỗ trợ y tế, hiệu quả điều trị là kiểm soát hen không đạt. Ngược lại, nhận thức quá mức sẽ dẫn đến lạm dụng thuốc cắt cơn ICS/FOR hoặc SABA, điều này gây ra tác dụng phụ, làm tăng biến cố bất lợi. Do vậy, dùng ICS-formoterol khi cần dù cho bệnh nhân bậc 1, bậc 2 vẫn sẽ không an toàn cho 40% bệnh nhân” - chuyên gia nhấn mạnh.

Ngay cả NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program) của Hoa Kỳ - tiền thân GINA - cũng khuyến cáo những bệnh nhân có cảm nhận dưới mức hoặc quá mức về triệu chứng của hen có thể không nên sử dụng ICS khi cần; những bệnh nhân này nên sử dụng ICS liều thấp mỗi ngày và SABA khi cần có thể thích hợp hơn, an toàn hơn cho họ. “Tuy nhiên, theo chuyên gia, trong một thời gian tiếp xúc ngắn ngủi, các bác sĩ sẽ không phân biệt được ai nhận thức đúng, ai nhận thức kém hoặc quá mức, do đó có lẽ chúng ta sẽ không dùng khi cần cho tất cả các bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2” - PGS.TS.BS Lê Thị Tuyết Lan đưa ra quan điểm.

Hơn nữa, ý thích của bệnh nhân hen nhẹ luôn là không dùng thuốc mỗi ngày, thuốc có tác dụng ngay, không có triệu chứng, không lên cơn hen, không bị tác dụng phụ, giảm liều ICS. Do đó, tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM (UMC) đã đề xuất cách giải quyết các vấn đề của hen nhẹ đó là dùng duy trì ICS đều đặn, ngắt quãng, điều này tôn trọng ý thích của bệnh nhân, không phải dùng ICS mỗi ngày, cá thể hóa mức điều trị, tìm liều thấp nhất nhưng hiệu quả của ICS, bác sĩ là người quyết định cách điều trị.

Chuyên gia chia sẻ cụ thể: “Với cách điều trị hen nhẹ ở UMC, bệnh nhân đến từ bậc 4, hạ xuống bậc 3, bậc 2 và bậc 1. Liều thấp ở bậc 1 là 1 nhát ICS hoặc ICS + formoterol mỗi ngày, sau 3 tháng cho xuống cách ngày, sau 3 tháng chỉ còn 2 ngày, sau 3 tháng chỉ còn 1 tuần 1 nhát, tái khám 1 lần/ năm và khi cần. Lưu ý, ở lần cuối cùng này phải làm hô hấp ký, IOS, FeNo trước khi cho bệnh nhân tái khám 1 năm 1 lần”.

Tại UMC các chuyên gia đã thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cách điều trị này. Kết quả ghi nhận nhiều ưu điểm. Cụ thể, giải quyết được việc duy trì thuốc kiểm soát hen với ICS ở bệnh nhân hen nhẹ với phương pháp đều đặn, cách khoảng; kiểm soát được hen nhưng không phải dùng thuốc mỗi ngày và dùng liều ICS thấp nhất nhưng hiệu quả, điều này giúp bệnh nhân tuân thủ sử dụng ICS; chức năng hô hấp và kiểm soát hen tốt sau 12 tháng.

Trên hết, thỏa mãn yêu cầu không dùng thuốc mỗi ngày của bệnh nhân đưa đến sự hài lòng và tăng khả năng tuân thủ điều trị; chi phí điều trị thấp; đợt cấp thấp hơn mức dự đoán; bảo vệ được tất cả bệnh nhân có mức cảm nhận triệu chứng bình thường, quá mức hoặc dưới mức.

“Bệnh nhân hen nhẹ không muốn dùng thuốc hàng ngày nhưng bác sĩ cần duy trì thuốc kiểm soát hen và không lạm dụng SABS, do đó cách điều trị hen nhẹ của UMC là giải pháp an toàn và hiệu quả. Và do đó cần nghiên cứu thêm với số lượng lớn, thêm FeNO và bằng phương pháp RCT” - PGS.TS.BS Lê Thị Tuyết Lan nhấn mạnh.

Thoái hóa khớp làm tăng 50% nguy cơ bị bệnh tim mạch

Bài báo cáo của PGS.TS.BS Lê Anh Thư - Chủ tịch Liên chi hội Loãng xương TPHCM về “Tầm quan trọng của chẩn đoán sớm và toàn diện trong quản lý thoái hóa khớp” đề cập đến 3 vấn đề trọng yếu, bao gồm mục tiêu lão khỏe mạnh và thoái hóa khớp, các triển vọng điều trị mới đang được trông đợi và “cửa sổ cơ hội” cho điều trị thoái hóa khớp giai đoạn sớm, những quan điểm mới 2023 về kiểm soát đau mạn tính trong thoái hóa khớp.

Một thống kê cho thấy, người cao tuổi Việt Nam mắc trung bình 3 bệnh mãn tính, chịu 10 - 12 năm bệnh tật. Càng cao tuổi, càng nhiều bệnh cùng mắc. Thoái hóa khớp, tăng huyết áp và bệnh tim mạch, trầm cảm và sa sút trí tuệ, đái tháo đường, loãng xương, ung thư là những bệnh thường mắc ở người cao tuổi.

Trong đó, thoái hóa khớp rất phổ biến nhưng ít được chẩn đoán và ít được điều trị. Đây được xem là một căn bệnh “cực kỳ nghiêm trọng”, khi có đến gần 250 triệu người có triệu chứng và bị hạn chế vận động do thoái hóa khớp gối và háng.

“Chưa kể, song hành cùng với đái tháo đường và sa sút trí tuệ, thoái hóa khớp đang gia tăng nhiều nhất. Căn bệnh này làm giảm các hoạt động thể lực, nhiều bệnh đồng mắc, ảnh hưởng của các thuốc điều trị… dẫn đến gia tăng 55% các nguyên nhân tử vong của bệnh nhân thoái hoá khớp. Đáng chú ý hơn, thoái hóa khớp làm tăng 50% nguy cơ bị bệnh tim mạch” - PGS.TS.BS Lê Anh Thư dẫn chứng.

Chuyên gia đánh giá, thoái hóa khớp cũng cực kỳ phức tạp, có liên quan đến nhiều bệnh chuyển hóa. Thống kê cho thấy, 1/3 người thoái hóa khớp có ≥ 5 bệnh mạn tính đồng mắc, thường gặp nhất là tăng huyết áp. Tập hợp 42 nghiên cứu của 16 nước, với cỡ mẫu lớn (70.010) công bố năm 2020 cho thấy bệnh đồng mắc kết hợp với thoái hóa khớp đáng lưu ý là đột quỵ, loét dạ dày, hội chứng chuyển hóa. Có 15 bệnh lý đồng mắc và có đến 9 hệ cơ quan có rối loạn trên bệnh nhân thoái hóa khớp, đáng lưu ý là tăng huyết áp chiếm 50% và rối loạn lipid máu 48%.

Trước bối cảnh này, thoái hóa khớp là bệnh hàng đầu được đầu tư nghiên cứu trong 7 năm gần đây. Một khái niệm mới được thiết lập trong bệnh lý thoái hóa khớp đó là phải điều trị sớm, tận dụng tối đa cửa sổ cho người bệnh bằng cách quan tâm đến triệu chứng sớm và kiểm soát ngay lập tức các yếu tố nguy cơ. Bởi vì thực tế mặc dù hình ảnh MRI nhạy hơn X-Quang trong việc phát hiện tổn thương sụn nhưng không thể áp dụng đại trà trong cộng đồng và cũng không thể thực hiện trên một đối tượng để theo dõi tổn thương sụn.

PGS.TS.BS Lê Anh Thư cho biết, điều trị thoái hóa khớp hiện nay vẫn dựa trên guideline của ESCEO năm 2019. Theo chuyên gia, giai đoạn đầu là cửa sổ cơ hội, điều trị sớm ngay từ đầu bằng các biện pháp không dùng thuốc, phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ và sử dụng nhóm thuốc giảm triệu chứng tác dụng chậm (SYSADOAs). Ở giai đoạn này, nếu không đạt hiệu quả thì có thể kết hợp các thuốc kháng viêm NSAIDs hoặc điều trị tại chỗ.

Chủ tịch Liên chi hội Loãng xương TPHCM nói thêm, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu song hiện nay vẫn không có quá nhiều thuốc để điều trị thoái hóa khớp. SYSADOAs hiện là nhóm thuốc duy nhất được xếp vào nhóm có khả năng điều chỉnh bệnh thoái hóa khớp. SYSADOAs nếu sử dụng sớm và lâu dài có thể giảm số lượng thuốc NSAIDs phải sử dụng, giảm đau, cải thiện chức năng vận động, bảo vệ cấu trúc khớp, trì hoãn thời gian phải thay khớp háng nhân tạo.

Một vấn đề nan giải hơn đó là giải quyết cơn đau mạn tính trên người bệnh thoái hóa khớp. Những cơn đâu này ảnh hưởng rất lớn đến người cao tuổi. Hiện nay, thuốc để làm giảm đau quan trọng nhất cho thoái hóa khớp vẫn là NSAIDs. Theo chuyên gia, tất cả các NSAIDs đều có thể sử dụng cho thoái hóa khớp nhưng ức chế chọn lọc COX2 - Celecoxib có xu hướng tốt hơn và một số nghiên cứu cho thấy nó an toàn hơn cho người bệnh thoái hoá khớp với những bệnh lý đồng mắc.

Cụ thể, các nghiên cứu chỉ ra, Celecoxib an toàn hơn trên đường tiêu hóa, không gia tăng nguy cơ tim mạch so với các thuốc kháng viêm khác và điều quan trọng hơn cả với bệnh nhân thoái hóa khớp đó là thuốc ít ảnh hưởng đến tăng huyết áp. Đánh giá tính an toàn tổng thể thì Celecoxib an toàn hơn Naproxen và Ibuprofen trên các nghiên cứu. “Như vậy, với bệnh nhân thoái hóa khớp có nhiều nguy cơ (tiêu hóa, tim mạch, thận) có thể lựa chọn Celecoxib để điều trị, tuy nhiên với điều kiện là khi cần và liều thấp nhất, thời gian ngắn nhất có thể, bởi vì rõ ràng chẳng có thuốc nào thật an toàn cho bệnh nhân” - PGS.TS.BS Lê Anh Thư khuyến cáo.

Cuối cùng, PGS.TS.BS Lê Anh Thư nhấn mạnh, thoái hóa khớp càng chẩn đoán sớm, càng điều trị sớm càng tốt. Sử dụng các biện pháp không dùng thuốc (ăn uống, dinh dưỡng, vận động hợp lý suốt cuộc đời), phát hiện và kiểm soát sớm các yếu tố nguy cơ, ngay khi bắt đầu có triệu chứng sử dụng nhóm thuốc SYSADOAs hiện có và việc điều trị này là điều trị sớm - lâu dài. Các thuốc NSAIDs - kể cả thuốc mà chúng ta cho là an toàn hơn cả như Celecoxib cũng chỉ được sử dụng ngắt quãng khi cần thiết. Việc kết hợp một SYSADOAs với một NSAIDs, đặc biệt là thuốc kháng viêm chọn lọc COX2 đều mang lại hiệu quả tốt hơn cho bệnh nhân thoái hóa khớp”.

Mời bạn đọc theo dõi bài viết về các phiên chuyên đề tại Hội nghị Khoa học thường niên 2023 của Hội Y học TPHCM:

>>> Chủ tịch, Phó chủ tịch cùng các chuyên gia đầu ngành của 23 Liên chi hội chuyên khoa báo cáo tại hội nghị khoa học của Hội Y học TPHCM

>>> Những điểm mới trong điều trị tăng huyết áp, giải pháp giảm nguy cơ tim mạch ở người cao tuổi

>>> Cập nhật các phương pháp chăm sóc và điều trị tại tuyến cơ sở

>>> Rối loạn khứu giác có thể ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh