Nội soi là phương pháp không xâm lấn, thực hiện được nhiều lần

Trong bài báo cáo “Hiệu quả của nội soi Tai Mũi Họng trẻ em” - TS.BS Nguyễn Nam Hà - Giảng viên Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch cho biết: "Việc thăm khám và dựa vào bệnh sử không thể cung cấp đủ thông tin cho chẩn đoán chính xác sang thương vùng họng, thanh quản so với tỷ lệ chính xác lên đến 70% sau khi khám nội soi ngay từ đầu. Với kỹ thuật phát triển như hiện nay, phương pháp nội soi đã giúp ích rất nhiều cho thầy thuốc Tai Mũi Họng. Cũng giống như sự phát triển của loài người, tiến bộ của y khoa đi từ nội soi bằng gương trán đến đèn lame và phát triển lên thành nhiều loại nội soi như nội soi cứng và nội soi mềm".

Tại phòng khám đa khoa trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, để thực hiện việc nội soi cho trẻ em sẽ sử dụng ống nội soi cứng, thuận lợi và kinh tế hơn. Tuy nhiên, có một số trường hợp, đặc biệt là họng, thanh quản cần dùng đến ống nội soi mềm hoặc nếu trẻ sợ ống nội soi cứng và không hợp tác sẽ được chuyển qua ống nội soi mềm, các bé sẽ hợp tác để thực hiện tốt hơn.

“Tỷ lệ mắc bệnh đường hô hấp trên ở trẻ theo một thống kê của Mỹ cho thấy tình trạng sẽ giảm dần theo tuổi. Ví dụ với viêm mũi xoang cấp, ở độ tuổi càng nhỏ tỷ lệ mắc sẽ càng cao. Vì vậy, ngoài kinh nghiệm của người thầy thuốc, thăm khám lâm sàng hay có thể có cận lâm sàng có chỉ định, việc nội soi là một biện pháp nối dài tầm mắt của người thầy thuốc vào trong những hốc mắt sâu Tai Mũi Họng, rất có giá trị”,  TS.BS Nguyễn Nam Hà chia sẻ.

Có một số nghiên cứu trong y văn thế giới, vào năm 2017, Dawood cho rằng nội soi vòm họng có ưu điểm vượt trội hơn so với X-quang trong việc phân độ VA. Năm 2020, tác giả Faleh cho rằng nội soi có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn so với X-quang khi khảo sát VS. Nội soi cho phép lặp lại nhiều lần mà không có nguy cơ ảnh hưởng của phóng xạ so với X-quang.

Vào năm 2013, Gill nhận định, mặc dù nội soi có nhiều ưu điểm so với X-quang, nhưng cả 2 phương pháp đều bổ trợ cho nhau bởi nội soi cần phải có sự hợp tác của bệnh nhân, vì vậy sẽ mất thời gian và có thể ảnh hưởng đến tâm lý của trẻ nhỏ. Qua các nghiên cứu trên cho thấy, nội soi là phương pháp không xâm lấn, thực hiện được nhiều lần mặc dù cần phối hợp với X-quang trong việc bổ sung chẩn đoán, xác định bệnh lý cho trẻ.

BS Nam Hà thông tin thêm: “Nhu cần thực tế nội soi Tai Mũi Họng cho trẻ em người thầy thuốc thường gặp phải trong khám chữa bệnh đó là đối với ông bà, cha mẹ muốn có bằng chứng về bệnh của con cháu. Ví dụ như bằng kinh nghiệm qua bảng câu hỏi, qua hỏi bệnh và qua thăm khám sẽ chỉ có người thầy thuốc thấy, ông bà cha mẹ sẽ không thấy được. Vì vậy ngày nay với nhu cầu về y học chứng cứ hay đòi hỏi về tinh thần cao hơn, gia đình luôn muốn có bằng chứng thể hiện trên giấy tờ.

Đối với thầy thuốc, luôn muốn có chẩn đoán chính xác, muốn biết giai đoạn bệnh để điều trị chính xác, hiệu quả, hạn chế được tác dụng phụ của điều trị. Đối với những trẻ nhỏ, ông bà, ba mẹ và người thầy thuốc luôn muốn theo dõi bệnh một cách chính xác thông qua phương pháp nội soi Tai Mũi Họng”.

Trước khi tiến hành nội soi cho trẻ, chúng ta cần giải thích và chuẩn bị tâm lý trước khi thực hiện, điều này là rất quan trọng. Giải thích đơn giản, dễ hiểu cho trẻ rằng “Ống nội soi chỉ là đèn pin, ‘không nhọn, không bén’” để trẻ an tâm và đỡ sợ hơn. Chạm nhẹ ống nội soi vào lòng bàn tay cuộn lại giúp trẻ cảm nhận, không gây đau. Phụ huynh cần hợp tác tích cực hoặc có thể thực hiện làm mẫu giúp cho trẻ tự tin hơn.

Ở một số trẻ không hợp tác, phụ huynh nên cho trẻ xem video nội soi của những trẻ đã làm tốt. Sau khi nội soi, các bậc phụ huynh nên khen ngợi, tặng quà… để kích thích sự vui mừng, hào hứng của trẻ khi làm được.

Đối với phụ huynh, khi đưa trẻ đi nội soi nên hợp tác tích cực, làm mẫu. Trước khi thực hiện, phụ huynh cần trấn an trẻ. Trong lúc nội soi, phụ huynh cần đứng gần trẻ để khích lệ, tránh để trẻ cảm thấy bị bỏ rơi. Đối với trẻ nhỏ (dưới 3 tuổi), phụ huynh phải bế trẻ, giữ thật chặt trong khi nội soi.

Đối với người thầy thuốc, cần có kỹ năng nội soi nhẹ nhàng, đúng trình tự, không gây rát và làm đau cho trẻ. Với những trẻ lần đầu nội soi, nên nội soi tai trước. Đặt ống soi ở cửa mũi để quan sát hốc mũi từng bên. Cuối cùng, thực hiện kỹ thuật nội soi như người lớn.

Qua bài báo cáo, TS.BS Nguyễn Nam Hà kết luận lại: “Nội soi Tai mũi họng ở trẻ em giúp chẩn đoán chính xác và điều trị hiệu quả. Trẻ em khi nội soi Tai Mũi Họng cần được chuẩn bị tâm lý, hỗ trợ tích cực từ phụ huynh và kỹ năng của thầy thuốc, giảm được số lần chụp tia X”.

Cuối cùng BS Nam Hà đề xuất đào tạo liên tục về điều trị tại chỗ bằng nội soi cho trẻ em cho các bác sĩ trẻ và các em thực tập đại học.

Phẫu thuật cắt thần kinh mũi sau có thể thay thế cho cắt thần kinh Vidian

TS.BS Nguyễn Công Minh - Trưởng khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Pháp Việt (FV) báo cáo về chủ đề “Hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt thần kinh mũi sau trong điều trị viêm mũi mạn tính”. Chuyên gia cho biết:“Viêm mũi mạn tính là tình trạng viêm mạn tính của niêm mạc mũi. Biểu hiện lâm sàng gồm nghẹt mũi, ngứa mũi, nhảy mũi, chảy mũi, mất hoặc giảm mùi và vướng đàm sau”.

Bệnh lý viêm mũi mạn tính sẽ bao gồm viêm mũi dị ứng (AR) hoặc không dị ứng (NAR), điều trị dựa vào các chiến lược, yếu tố kích hoạt và sự hợp tác của bệnh nhân. Điều trị chủ yếu là nội khoa, bao gồm: kháng histamine, thuốc co mạch, liệu pháp miễn dịch hoặc corticosteroid. Phẫu thuật không phải là lựa chọn đầu tiên, khi việc điều trị nội khoa thất bại, các bác sĩ sẽ xem xét đến phẫu trị. Nếu bệnh nhân nghẹt mũi cơ học, có kháng trở của mũi cao, cắt hay thu nhỏ cuốn mũi dưới.

“Đối với những bệnh nhân có ưu thế về tăng xúc tiết, ví dụ như vướng đàm, chảy mũi, có thể sử dụng phương pháp cắt thần kinh Vidian để làm giảm sự kích thích quá mức của hệ phó giao cảm (tăng tiết dịch, tăng tân tạo tế bào đài). Vai trò của hệ thần kinh đối giao cảm mũi là điều khiển sự tiết dịch và tạo tế bào đài tại niêm mạc mũi.

Hiện nay, một số tác giả đã áp dụng cắt thần kinh Vidian nếu điều trị viêm mũi tích cực liên tục trên 3 tháng không đáp ứng. Tuy nhiên, vai trò của phẫu thuật cắt thần kinh Vidian trong điều trị viêm mũi mạn còn gây tranh cãi do những biến chứng sau mổ”, BS Công Minh chia sẻ.

Robinson và Wormald đã dùng xoang bướm như kim chỉ nam để tìm thần kinh Vidian vào năm 2006 bằng cách thắt động mạch bướm khẩu cái trong hố chân bướm khẩu cái và tìm thần kinh Vidian từ trước ra sau. Tuy vậy lại gặp khó khăn khi không tìm thấy lỗ động mạch bướm khẩu cái và khó tiếp cận hố chân bướm khẩu cái.

Năm 2010 Liu (một tác giả người Đài Loan) đã giới thiệu phương pháp tìm thần kinh Vidian đoạn trước khi vào hố chân bướm khẩu cái dựa vào CTScan và tương quan giữa sàn xoang bướm và ống thần kinh.

Những biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật cắt thần kinh Vidian là khô mắt. Tất cả bệnh nhân đều có thể bị khô mắt ngay lặp tức sau mổ. Kết quả Schirmer’s test cho thấy có sự sụt giảm lượng nước mắt có ý nghĩa thống kê. Triệu chứng giảm dần sau 2 - 6 tháng. Tuy nhiên khô mắt có thể kéo dài đến 7 năm.

Các biến chứng khác có thể kể đến như tổn thương thần kinh hàm trên, tổn thương thần kinh thị giác, có thể đau hay bị dị cảm vùng môi trên hay nướu răng hàm trên. Theo Wormald 2006, tỷ lệ khô mắt sau mổ là 35,7%, tạo vảy mũi là 28,6%.

Phẫu thuật cắt thần kinh mũi sau có thể thay thế cho cắt thần kinh Vidian. Thần kinh mũi sau là nhánh thần kinh ngoại biên của thần kinh Vidian sau khi ra khỏi hạch chân bướm khẩu cái, hoàn toàn tách biệt khỏi nhánh kinh vào tuyến lệ. Có nhiều tên gọi khác như thần kinh mũi sau (posterior nasal nerve), thần kinh mũi khẩu cái (nasopalatine nerve), thần kinh mũi sau trên ngoài (lateral poserior nasal nerve)… Thần kinh mũi sau gồm có 2 sợi đi dọc theo động mạch bướm khẩu cái qua lỗ bướm khẩu cái.

TS.BS Nguyễn Công Minh thông tin:“Về mặt lý thuyết, cắt thần kinh mũi sau có thể hiệu quả giống như cắt thần kinh Vidian nhưng ít biến chứng hơn. Kỹ thuật cắt thần kinh mũi sau đầu tiên do Kikawada thực hiện vào năm 1997. Được xem như thay thế cắt thần kinh Vidian và được chỉ định để điều trị viêm mũi khó trị (intractable rhinitis) ở Nhật. Kỹ thuật an toàn, thực hiện nhanh, ít tai biến chảy máu và hầu như không có biến chứng gì sau mổ”.

Theo tác giả Kikawada và cộng sự, hiệu quả làm giảm các triệu chứng là 80% các trường hợp khi theo dõi trong 2 năm. Một nghiên cứu khác của tác giả Yokoi và công sự vào năm 2007, theo dõi đến 4 năm cho thấy hiệu quả làm giảm các triệu chứng nghẹt mũi, khạc đàm, chảy mũi và nhảy mũi đến 90%. Theo Cassano và cộng sự, hiệu quả của cắt thần kinh mũi sau khi kết hợp với phẫu thuật FESS trong điều trị viêm mũi vận mạch có polyp mũi cho thấy cải thiện các triệu chứng của viêm mũi xoang và polyp tái phát.

Về biến chứng của phẫu thuật cắt thần kinh mũi sau, một nghiên cứu tại Nhật trên 1056 bệnh nhân được phẫu thuật từ năm 1997 đến 2005, có 7 bệnh nhân chảy máu mũi sau vào tuần 1 - 4 sau mổ (0,7%). Không có trường hợp nào rối loạn hoạt động tuyến lệ hay đau đầu thần kinh V2. Biến chứng sau mổ có thể gặp là khô mũi, có thể là do giảm số tế bào đài tiết dịch, kéo dài không quá 3 tháng, xảy ra ở 2/30 bệnh nhân (6,7%). Khô mắt hay loạn cảm vùng khẩu cái và huyệt răng không xảy ra.

Tại Việt Nam kỹ thuật cắt thần kinh mũi sau điều trị viêm mũi kéo dài đã được thông qua hội đồng khoa học của Bệnh viện Đại học Y Dược và đã được Bộ Y tế duyệt cho áp dụng tại Bệnh viện Đại học Y Dược tháng 10/2015. Có 10 bệnh nhân được chọn lọc điều trị bằng phương pháp cắt thần kinh mũi sau tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 12/2015 đến 08/2017, trong đó có 7 nam, 3 nữ, tuổi từ 27 - 50 tuổi.

Bàn luận về hiệu quả, 100% bệnh nhân đều giảm các triệu chứng ở mũi. Triệu chứng nghẹt mũi và chảy mũi giảm rất nhiều có ý nghĩa thống kê so với trước khi phẫu thuật với (P<0,001). Triệu chứng nhảy mũi và vướng đàm sau giảm nhiều có ý nghĩa thống kê rõ ràng (P<0,005). Phù hợp với nghiên cứu của Kikawada (2003) với tỷ lệ đạt mong đợi là 90% trong thời gian theo dõi từ 6 tháng - 2 năm (so với của Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM là 6 tháng - 1 năm).

Bàn luận về tính an toàn, trong nghiên cứu của BV, trong lúc phẫu thuật đã cầm máu bằng Spongel^® hay Surgicel^® nên không có trường hợp nào chảy máu sau phẫu thuật. Không có trường hợp nào khô mắt, khô miệng, khô niêm mạc mũi hay đau vùng mặt, nướu răng trong thời gian trung bình 3 tháng sau mổ. Qua nội soi, niêm mạc mũi lành tốt và không tạo vảy mũi khi tái khám vào thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật.

Tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào cũng đồng ý phẫu thuật, đối với trường hợp bệnh nhân không đồng ý việc thực hiện phẫu thuật, có thể lựa chọn phương pháp chích Botox. Nếu phẫu thuật thần kinh mũi sau thất bại, chúng ta có thể lựa chọn phương pháp cắt thần kinh Vidian nhánh chung.

“Bước đầu, cắt thần kinh mũi sau là phương pháp an toàn và ít biến chứng sau mổ. Hiệu quả rõ ràng với các nhóm triệu chứng chính của bệnh viêm mũi: nghẹt mũi, chảy mũi, vướng đàm và nhảy mũi, có thể là lựa chọn trong điều trị viêm mũi bất trị. Hiệu quả lâu dài (trên 1 năm - 3 năm - 5 năm) cần được khảo sát thêm. Botox inection là một lựa chọn khác ngoài phẫu thuật, liều lượng, vị trí tiêm, thời gian nhắc lại, tác dụng phụ…”, TS.BS Nguyễn Công Minh đi đến kết luận.

>>> Các giải pháp hữu hiệu điều trị bệnh lý tai mũi họng trong điều kiện khí hậu Việt Nam

>>> Cập nhật các phương pháp tiềm năng trong điều trị bệnh lý tai mũi họng

>>> Can thiệp đúng trong cấy ốc tai điện tử và điều trị ngưng thở khi ngủ; xử trí tai biến trong phẫu thuật nội soi xoang

>>> Phòng và điều trị dị ứng hô hấp trong bối cảnh nóng lên toàn cầu

>>> Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng người bệnh trước phẫu thuật và kỹ thuật rửa mũi xoang

>>> Yếu tố ảnh hưởng kết quả tầm soát nghe kém và tầm quan trọng của giáo dục sức khỏe

>>> Vai trò của truyền thông trong khám và điều trị các bệnh lý tai mũi họng hiện nay