Điều trị áp xe phần phụ: Thuốc, dẫn lưu hay phẫu thuật?

1. Khi nào áp xe phần phụ buộc phải phẫu thuật?

Thưa BS, khi nào thì điều trị ngoại khoa trở thành lựa chọn bắt buộc? Hiện nay có những kỹ thuật phẫu thuật nào được áp dụng, và ưu - nhược điểm giữa mổ mở và mổ nội soi ra sao, thưa BS?

BS.CK2 Nguyễn Thị Minh Tâm - Trưởng khoa Phụ nội Nội tiết, Bệnh viện Hùng Vương trả lời: Điều trị ngoại khoa sẽ được chỉ định khi rơi vào những tình huống bắt buộc. Thứ nhất, phẫu thuật được chỉ định khi điều trị nội khoa từ 48 đến 72 giờ nhưng bệnh nhân không đáp ứng.

Thứ hai, khi khối áp xe lớn (khoảng 7 cm) có nguy cơ vỡ hoặc đã vỡ gây viêm phúc mạc bụng. Ngoài ra, trường hợp bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, hoặc áp xe phần phụ tái phát nhiều lần, phẫu thuật cũng là lựa chọn cần thiết.

Đối với phụ nữ mãn kinh, dù áp xe phần phụ rất hiếm gặp ở nhóm này, nhưng các nghiên cứu ghi nhận nguy cơ ác tính cao hơn, vì vậy bệnh nhân được tư vấn phẫu thuật thay vì điều trị nội khoa.

Có nhiêu phương pháp phẫu thuật áp xe phần phụ. Dẫn lưu ổ áp xe là thủ thuật ít xâm lấn, giúp giải quyết nhanh triệu chứng lâm sàng. Việc dẫn lưu có thể được thực hiện qua ngã bụng hoặc ngã âm đạo, tùy thuộc vào kích thước, vị trí khối áp xe và kinh nghiệm phẫu thuật viên.
Phương pháp này hiệu quả nhất với ổ áp xe một thùy.

Tuy nhiên, nhược điểm là nếu dẫn lưu không hết mủ hoặc mô viêm xung quanh còn nhiều, tình trạng áp xe tồn lưu có thể xảy ra.

Mổ nội soi và mổ hở được lựa chọn phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, kích thước, bản chất ổ áp xe, kinh nghiệm phẫu thuật viên và điều kiện cơ sở vật chất. Về ưu điểm, phẫu thuật nội soi ít xâm lấn, bệnh nhân ít đau, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh.

Tuy nhiên, phương pháp này không phù hợp với trường hợp khối áp xe lớn, áp xe vỡ lan tràn ổ bụng hoặc dính nhiều, khi đó buộc phải chuyển sang mổ hở.

Mổ hở có thể lấy triệt để khối áp xe, đặc biệt ở những trường hợp ổ áp xe to, dính nhiều hoặc đã vỡ lan tràn trong ổ bụng. Nhược điểm của phương pháp này là đường mổ dài, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn, thời gian nằm viện lâu và chi phí điều trị cao hơn so với nội soi.

Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào tình trạng người bệnh khi có chỉ định, kích thước và bản chất của khối áp xe, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và cơ sở vật chất của cơ sở y tế.

Tại Bệnh viện Hùng Vương, phẫu thuật nội soi phụ khoa chiếm 75 - 80%, là một trong những cơ sở có năng lực phẫu thuật nội soi mạnh và là địa chỉ đáng tin cậy cho chị em khi điều trị áp xe phần phụ.

 2. Cách phòng ngừa áp xe phần phụ tái phát hiệu quả nhất

Sau điều trị (cả nội khoa lẫn ngoại khoa) liệu áp xe phần phụ có nguy cơ tái phát không? Và để hạn chế nguy cơ tái phát, bác sĩ thường khuyến cáo người bệnh cần lưu ý những gì ạ?

BS.CK2 Lê Thị Phương Trang - Phó Trưởng khoa Phụ nội - Nội tiết, Bệnh viện Hùng Vương trả lời: Áp xe phần phụ, dù đã được điều trị bằng nội khoa hoặc ngoại khoa, vẫn có khả năng tái phát.

Theo thống kê, tỷ lệ tái phát khi điều trị ngoại khoa khoảng 15 - 21%. Điều trị nội khoa bằng kháng sinh đơn thuần có tỷ lệ tái phát khoảng 11 - 12%. Nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh nhân không tuân thủ đủ liệu trình kháng sinh, vốn phải kéo dài ít nhất 14 ngày sau khi chuyển sang đường uống.

Khi kết hợp phẫu thuật và điều trị kháng sinh tốt, tỷ lệ tái phát thấp nhất, chỉ khoảng 3 - 5%.

Để giảm tối đa nguy cơ bệnh quay trở lại, bệnh nhân cần tái khám đúng hẹn để bác sĩ đánh giá đáp ứng điều trị. Uống kháng sinh đúng và đủ liều, không tự ý ngưng khi thấy hết đau hay hết sốt. Đồng thời xem xét các yếu tố nền tảng khác có thể gây tái phát như lạc tuyến buồng trứng hoặc lạc nội mạc trong cơ tử cung có tình trạng viêm.

Phụ nữ mãn kinh đặt vòng lâu năm hoặc có viêm nhiễm nên đến bác sĩ kiểm tra và cân nhắc lấy vòng để tránh nguồn gây viêm ngược dòng. Với phụ nữ có nguy cơ cao (nhiều bạn tình), nên sử dụng bao cao su để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sinh dục, yếu tố hàng đầu dẫn đến tái phát áp xe.

Phải điều trị triệt để ngay từ đầu, điều trị kháng sinh đúng phác đồ. Nếu cần, phẫu thuật và làm sạch toàn bộ tổ chức viêm, mô áp xe. Điều trị không dứt điểm từ đầu là nguyên nhân lớn nhất khiến bệnh trở lại.

3. Những tổn thương nào cản trở việc mang thai và đâu là giải pháp cho phụ nữ hiếm muộn?

Thưa BS, trong thực tế điều trị hiếm muộn - vô sinh, nếu nguyên nhân sâu xa xuất phát từ áp xe phần phụ thì người phụ nữ sẽ gặp những trở ngại nào? Liệu có giải pháp nào để khắc phục, giúp họ vẫn có thể thực hiện được thiên chức làm mẹ của mình?

BS.CK2 Nguyễn Thị Minh Tâm trả lời: Khi người bệnh từng bị áp xe phần phụ, nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản là rất lớn, chủ yếu do tổn thương tại vòi trứng và buồng trứng.

Đầu tiên là tổn thương vòi trứng gây tắc nghẽn hoặc biến dạng vòi trứng, làm cản trở quá trình thụ thai tự nhiên.

Khi áp xe lan rộng, nó có thể ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng và chất lượng trứng, khiến khả năng sinh sản giảm so với người bình thường. Vòi trứng bị viêm dính hay tắc một phần còn dẫn đến nguy cơ thai ngoài tử cung.

Áp xe phần phụ còn gây viêm nhiễm vùng chậu, làm rối loạn nhu động vòi trứng và ảnh hưởng đến quá trình vận chuyển trứng.

Tất cả những yếu tố trên đều khiến phụ nữ gặp khó khăn khi muốn mang thai tự nhiên.

Giải pháp cho phụ nữ hiếm muộn sau áp xe phần phụ có thể kể đến phẫu thuật tái tạo vòi trứng. Bác sĩ có thể thực hiện phẫu thuật gỡ dính hoặc tái tạo tai vòi. Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này không cao vì tổn thương do áp xe thường khó hồi phục hoàn toàn.

Với các trường hợp vòi trứng tổn thương nặng hoặc không thể phục hồi, IVF là lựa chọn tối ưu. Trứng được chọc hút trực tiếp từ buồng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi thẳng vào buồng tử cung, không đi qua vòi trứng.

Phương pháp này khắc phục hoàn toàn tình trạng viêm tắc vòi trứng, giúp phụ nữ vẫn có thể mang thai và thực hiện thiên chức làm mẹ.

4. Phân biệt viêm vùng chậu với áp xe phần phụ

Câu hỏi khán giả: Một lần em bị viêm vùng chậu, đã điều trị kháng sinh ổn. Giờ nghe nói viêm vùng chậu có thể tiến triển thành áp xe phần phụ, em rất lo. Vậy làm sao để phân biệt viêm vùng chậu với áp xe, thưa BS?

BS.CK2 Lê Thị Phương Trang trả lời: Viêm vùng chậu (PID) thường biểu hiện bằng đau âm ỉ, đau dai dẳng, có thể không liên quan đến hành kinh, triệu chứng không rầm rộ, nhiều trường hợp không sốt. Siêu âm thường chỉ ghi nhận viêm, ứ dịch ống dẫn trứng, không có khối phức tạp.

Ngược lại, áp xe phần phụ có triệu chứng rầm rộ hơn, điển hình là đau một bên, đau nhiều, kèm sốt và khí hư hôi. Hình ảnh cận lâm sàng điển hình là có nhiều khối, echo dày, vách dày, tụ mủ.

Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 200.000 phụ nữ nhập viện vì viêm vùng chậu và 1/3 sẽ tiến triển thành áp xe. Tại Bệnh viện Hùng Vương, mỗi năm có từ 300 đến hơn 400 trường hợp áp xe nhập viện điều trị. Vì vậy, việc nhận diện đúng ngay từ đầu giúp điều trị hiệu quả hơn và tránh biến chứng nặng nề.

5. Áp xe phần phụ vỡ có gây vô sinh?

Câu hỏi khán giả: Bạn em từng bị áp xe phần phụ, phải nhập viện cấp cứu vì ổ áp xe vỡ. Trường hợp này có thể dẫn đến vô sinh không ạ? Các nguy cơ nào sẽ hiện diện trong tương lai và liệu có cách nào để ngăn chặn tình trạng ổ áp xe tái diễn, thưa BS?

BS.CK2 Nguyễn Thị Minh Tâm trả lời: Trong trường hợp ổ áp xe phần phụ bị vỡ, bệnh nhân bắt buộc phải phẫu thuật cấp cứu. Tuy nhiên, mức độ ảnh hưởng đến khả năng sinh sản về sau phụ thuộc rất lớn vào việc ổ áp xe vỡ một bên hay hai bên và bác sĩ đã phải cắt tai vòi hoặc phần phụ ở mức nào khi phẫu thuật.

Dù vậy, áp xe phần phụ nói chung đều để lại hậu quả đối với sức khỏe sinh sản, ngay cả khi chưa vỡ. Khi ổ áp xe vỡ, tình trạng viêm thường lan rộng, dẫn đến viêm tắc tai vòi gây cản trở thụ thai tự nhiên, dính vùng chậu ảnh hưởng đến nhu động tai vòi và khả năng dẫn trứng, tổn thương buồng trứng khi ổ áp xe lan rộng làm ảnh hưởng dự trữ trứng và chất lượng buồng trứng.

Như vậy, khả năng sinh sản của người bệnh chắc chắn sẽ bị ảnh hưởng ở một mức độ nào đó. Để đánh giá chính xác, cần khám phụ khoa và khám hiếm muộn để khảo sát lại toàn bộ cơ quan sinh sản.

Để hạn chế nguy cơ tái diễn áp xe phần phụ, cần loại trừ các yếu tố gây viêm nhiễm bằng cách quan hệ tình dục an toàn, điều trị sớm và triệt để viêm vùng chậu. Nếu cần, phải điều trị cho cả bạn tình.

Nếu đã từng bị áp xe phần phụ, không nên đặt dụng cụ tử cung (vòng tránh thai) vì tăng nguy cơ nhiễm trùng; nên chọn phương pháp tránh thai khác an toàn hơn.

Khi có dự định mang thai, cần theo dõi 6 - 12 tháng. Nếu hông có thai thì nên khám hiếm muộn. Nếu hai vòi trứng đã viêm tắc hoặc đã bị cắt, thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) là lựa chọn phù hợp giúp phụ nữ vẫn có thể thực hiện thiên chức làm mẹ.

6. Dẫn lưu áp xe phần phụ qua ngã âm đạo có ảnh hưởng chuyện vợ chồng không?

Có thông tin rằng phẫu thuật điều trị áp xe phần phụ có trường hợp thực hiện qua ngã âm đạo. Như vậy sau thủ thuật, việc quan hệ vợ chồng có bị ảnh hưởng không ạ? Người phụ nữ có cảm thấy khó chịu hay trở ngại gì không, thưa BS?

BS.CK2 Lê Thị Phương Trang trả lời: Phương pháp điều trị áp xe phần phụ bằng cách dẫn lưu khối mủ áp xe đi qua ngã âm đạo là một thủ thuật dễ làm, ít biến chứng và không gây ảnh hưởng gì đến vấn đề quan hệ vợ chồng sau khi làm thủ thuật.

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ làm xẹp hoàn toàn ổ áp xe đạt tới 90% nếu dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm và phối hợp kháng sinh đầy đủ. Đây là thủ thuật nhẹ nhàng, không gây đau đớn nhiều cho bệnh nhân.

Bác sĩ sử dụng một cây kim đi qua cùng đồ sau để tiếp cận khối áp xe trong ổ bụng và tạo đường dẫn lưu mủ ra bên ngoài. Sau khi rút kim dẫn lưu, bác sĩ sẽ kiểm tra vị trí đâm kim xem có chảy máu hay không; thông thường chỉ cần chèn gạc chờ đông máu sinh lý, không cần khâu may.

Sau đó, bệnh nhân tiếp tục điều trị theo phác đồ: khi áp xe ổn định từ kháng sinh truyền chuyển sang kháng sinh uống, cần tuân thủ đủ liệu trình 14 ngày. Chị em chỉ quan hệ trở lại sau khi đã uống đủ 14 ngày kháng sinh. Nếu quan hệ quá sớm, khi kháng sinh chưa đủ liệu trình hoặc ngay sau thủ thuật, nguy cơ áp xe tái phát sẽ rất cao.

7. Chưa quan hệ tình dục có can thiệp dẫn lưu áp xe qua ngã âm đạo được không?

Với chị em phụ nữ ở lứa tuổi trẻ chưa có quan hệ vợ chồng thì có can thiệp qua đường âm đạo như chúng ta vừa chia sẻ hay không, hay là phải có giải pháp khác cho các bạn ạ?

BS.CK2 Lê Thị Phương Trang trả lời: Các chị em chưa lập gia đình, chưa có quan hệ tình dục, chắc chắn không can thiệp dẫn lưu áp xe qua ngã âm đạo. Nhóm này sẽ được ưu tiên điều trị nội khoa bằng kháng sinh trước, bởi tỷ lệ hiệu quả của điều trị nội khoa đầy đủ có thể đạt hơn 70%.

Thực tế, tỷ lệ các em gái chưa từng quan hệ mà bị áp xe phần phụ là rất thấp, vì đa phần bệnh thường liên quan đến tác nhân từ quan hệ tình dục hoặc các thủ thuật phụ khoa không đúng kỹ thuật, không đảm bảo vô khuẩn (nạo hút thai, sinh thiết buồng tử cung…).

Nếu một bệnh nhân chưa từng quan hệ nhưng vẫn bị áp xe, hướng xử trí sẽ là điều trị nội khoa đầu tay, theo dõi đáp ứng sau 48 đến 72 giờ. Nếu triệu chứng cải thiện (giảm đau, giảm sốt), phản ứng viêm lui, siêu âm thấy khối áp xe nhỏ hơn, bệnh nhân sẽ được chuyển sang kháng sinh uống đủ liệu trình 14 ngày.

Nếu không cải thiện, vẫn còn sốt và đau, bác sĩ sẽ cân nhắc can thiệp ngoại khoa. Thường sẽ ưu tiên phẫu thuật nội soi trước, nếu khối quá to, dính nhiều không lấy hết được bằng nội soi thì mới cân nhắc phẫu thuật mổ hở.

8. Áp xe phần phụ tái phát sau điều trị nội khoa: Khi nào cần phẫu thuật?

Câu hỏi khám giả: Tôi 40 tuổi, đã có hai con. Trước đây tôi bị áp xe phần phụ và điều trị nội khoa ổn. Nhưng khoảng một năm nay tôi thấy đau bụng trở lại, một tháng gần đây có sốt. Tôi đã điều trị thuốc 7 ngày nhưng không cải thiện, và khối áp xe từ 3 cm giờ lớn hơn. Nếu vào bệnh viện, tôi có được chỉ định can thiệp ngoại khoa không ạ?

BS.CK2 Nguyễn Thị Minh Tâm trả lời: Nếu áp xe phần phụ tái phát và đã điều trị đủ phác đồ, đủ thời gian ở tuyến trước nhưng tình trạng vẫn không cải thiện: còn sốt, còn đau bụng, và khối áp xe lớn lên thay vì nhỏ lại, thì đây là chỉ định phẫu thuật để xử lý triệt để tình trạng viêm nhiễm vùng chậu kéo dài.

Nếu điều kiện thuận lợi, bác sĩ sẽ ưu tiên phẫu thuật nội soi vì ít xâm lấn, hồi phục nhanh, tiên lượng tốt, giúp bệnh nhân sớm quay trở lại sinh hoạt bình thường.

Trường hợp viêm dính nhiều, cấu trúc giải phẫu không thuận lợi hoặc không thể xử lý hết tổn thương qua nội soi, bác sĩ sẽ chuyển sang mổ hở để lấy triệt để ổ áp xe.

>>> Phần 1: Áp xe phần phụ: Biến chứng khôn lường, có thể cướp đi khả năng làm mẹ