Áp lực và nhiệt độ nội thận: Những “điểm mù kỹ thuật” trong phẫu thuật nội soi tiết niệu

Nội soi tiết niệu trong điều trị sỏi: tiến bộ nhanh, thách thức mới

TS.BS Phạm Phú Phát - Trưởng khoa Niệu A, Bệnh viện Bình Dân cho biết, gánh nặng bệnh sỏi tiết niệu tại Việt Nam đang ở mức đáng báo động. Dữ liệu dịch tễ gần đây công bố trên The Lancet cho thấy tỷ lệ mắc sỏi thận tại Việt Nam dao động khoảng 1.400-1.600 ca/100.000 dân, thuộc nhóm cao trên bản đồ dịch tễ toàn cầu. Song song với đó, xu hướng điều trị đang dịch chuyển mạnh sang các kỹ thuật ít xâm lấn như PCNL, nội soi niệu quản - thận ngược dòng, trong khi mổ mở gần như thoái lui.

Chính sự gia tăng can thiệp nội soi đã đặt ra những vấn đề mới về an toàn. Khác với mổ hở, phẫu thuật nội soi tiết niệu sử dụng môi trường bơm rửa liên tục và năng lượng laser, khiến áp lực và nhiệt độ nội thận trở thành hai yếu tố có thể “khuếch đại” nguy cơ biến chứng. Các biến chứng thường gặp như nhiễm trùng tiết niệu, sốt, chảy máu đa phần ở mức độ nhẹ (Clavien-Dindo độ I-II), nhưng vẫn tồn tại những trường hợp nặng, thậm chí đe dọa tính mạng, đặc biệt là nhiễm trùng huyết.

TS.BS Phạm Phú Phát nhấn mạnh, ngoài các yếu tố nền từ phía người bệnh (tuổi cao, bệnh đồng mắc, nước tiểu nhiễm trùng, đặt stent trước mổ…), một phần không nhỏ nguy cơ đến từ yếu tố can thiệp. Việc “ham tán nhanh”, tăng áp lực nước bơm rửa hoặc sử dụng năng lượng laser kéo dài có thể vô tình đẩy người bệnh vào vòng xoáy biến chứng. Từ đó, bài báo cáo tập trung đi sâu vào hai trụ cột kỹ thuật có thể kiểm soát được: nhiệt độ và áp lực nội thận.

Nhiệt độ và áp lực nội thận: ngưỡng an toàn và chiến lược kiểm soát

Nhiệt độ nội thận - yếu tố dễ bị bỏ quên

Bác sĩ đưa ra kết quả từ các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy, khi nhiệt độ mô thận vượt ngưỡng 40-43°C, hiện tượng biến tính protein bắt đầu xảy ra, gây tổn thương tế bào. Trong mô hình thực nghiệm trên động vật, nếu không có tưới rửa, nhiệt độ nội thận có thể tăng vọt chỉ trong vài giây khi kích hoạt laser. Ngay cả khi có tưới rửa gián đoạn, nhiệt độ vẫn có thể vượt mức an toàn; chỉ khi duy trì dòng tưới rửa liên tục, nhiệt độ mới được kiểm soát quanh ngưỡng 43°C - vốn đã là giới hạn nguy cơ.

Một điểm đáng chú ý là kỹ thuật dusting thường tạo ra nhiệt độ cao hơn fragmenting. Bản chất của dusting khiến năng lượng laser không chỉ tác động lên sỏi mà còn làm nóng môi trường nước xung quanh, trong khi fragmenting tập trung năng lượng nhiều hơn vào mô đích. Ngoài ra, chu kỳ sử dụng laser cũng đóng vai trò then chốt: đạp pedal liên tục trong 30 giây tạo mức tăng nhiệt cao hơn rõ rệt so với chu kỳ 10-15 giây đạp - nghỉ, dù tổng thời gian tán sỏi tương đương. Thậm chí, chỉ cần 9 giây đạp liên tục ở công suất 40W đã có thể gây tổn thương tế bào.

Từ thực tế này, TS.BS Phạm Phú Phát khuyến cáo các bác sĩ, cần duy trì tưới rửa liên tục, tránh đạp pedal kéo dài, cân nhắc kỹ thuật tán phù hợp và đặc biệt lưu ý ngưỡng an toàn 40°C. Dù hiện nay việc đo nhiệt độ nội thận thời gian thực còn hạn chế, phẫu thuật viên cần chủ động điều chỉnh thao tác để giảm tích nhiệt.

Áp lực nội thận - “điểm nóng” của biến chứng nhiễm trùng

Theo TS.BS Phạm Phú Phát, về mặt sinh lý, áp lực bể thận chỉ khoảng 5-10 mmHg. Khi áp lực tăng lên 30-40 mmHg, nguy cơ trào ngược bể thận - tĩnh mạch xuất hiện, tạo điều kiện cho vi khuẩn và độc tố xâm nhập tuần hoàn, dẫn đến nhiễm trùng huyết. Các nghiên cứu ghi nhận khi áp lực vượt 60 mmHg, nguy cơ nhiễm trùng huyết tăng rõ rệt.

Trong thực hành, áp lực nội thận có thể tăng đột ngột khi phẫu thuật viên cố cải thiện phẫu trường bằng cách bơm nước mạnh, đặc biệt trong lúc tán sỏi laser. Một số nghiên cứu cho thấy áp lực có thể lên tới hàng trăm mmHg nếu không kiểm soát, vượt xa ngưỡng khuyến cáo. Do đó, các hướng dẫn quốc tế, bao gồm châu Âu và Hoa Kỳ, đều thống nhất đề nghị duy trì áp lực nội thận quanh mức 40 cmH₂O (tương đương khoảng 30 mmHg).

Chiến lược kiểm soát áp lực không chỉ nằm ở lượng nước bơm vào, mà quan trọng hơn là tối ưu dòng thoát ra. Sự ra đời và cải tiến của access sheath, đặc biệt các hệ thống có hút chủ động, đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc giảm áp lực, cải thiện tầm nhìn, rút ngắn thời gian mổ và tăng tỷ lệ sạch sỏi. So sánh giữa mini-PCNL và PCNL chuẩn cho thấy đường thoát nhỏ hơn đi kèm áp lực cao hơn, trong khi access sheath phù hợp giúp duy trì áp lực dưới ngưỡng nguy hiểm.

Đáng chú ý, từ năm 2023, một số công nghệ mới đã cho phép đo áp lực nội thận theo thời gian thực trong lúc mổ, mở ra triển vọng kiểm soát chủ động và chính xác hơn - một bước tiến quan trọng cho an toàn phẫu thuật nội soi tiết niệu.

TS.BS Phạm Phú Phát nhấn mạnh, trong kỷ nguyên can thiệp ít xâm lấn, an toàn phẫu thuật không chỉ phụ thuộc vào tay nghề mà còn ở khả năng kiểm soát các yếu tố như nhiệt độ và áp lực nội thận. Bên cạnh các yếu tố bệnh nhân, phẫu thuật viên có thể chủ động giảm nguy cơ biến chứng bằng cách điều chỉnh kỹ thuật, sử dụng thiết bị phù hợp và tuân thủ các ngưỡng an toàn đã được chứng minh. Nội soi tiết niệu mang lại nhiều lợi ích, nhưng chỉ thực sự an toàn khi đi kèm sự kiểm soát chặt chẽ và hiểu biết sâu sắc về sinh lý nội thận trong quá trình can thiệp.

>>> Sự dịch chuyển công nghệ điều trị niệu khoa xâm lấn tối thiểu tại Bệnh viện Bình Dân