“Phát triển kỹ thuật chuyên sâu trong lĩnh vực Nội khoa và Tim mạch” là một trong những chuyên đề được diễn ra trong hội nghị Đánh giá Hiệu quả và Định hướng phát triển y tế chuyên sâu tại TPHCM do Hội Y học TPHCM phối hợp cùng Sở Y tế TPHCM tổ chức vào ngày 17//2023 vừa qua. Chuyên đề này gồm có 2 phiên, một là Phát triển kỹ thuật chuyên sâu trong lĩnh vực Nội khoa và hai là Phát triển kỹ thuật chuyên sâu trong lĩnh vực Tim mạch. Trong đó, phiên 2 có 7 bài báo cáo đến từ các chuyên gia giàu kinh nghiệm đang công tác tại các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố.

Xơ vữa động mạch là bệnh lý tích lũy theo thời gian

Phiên chuyên đề 4 phần 2 mở đầu với bài báo cáo “Kỹ thuật điều trị chuyên sâu tim mạch ở người cao tuổi” - PGS.TS.BS. Hồ Thượng Dũng, Phó Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất.

Bệnh động mạch vành là một trong những bệnh tim mạch thường gặp, đặc biệt ở người cao tuổi bản chất nguyên nhân sinh bệnh do xơ vữa động mạch. Xơ vữa động mạch là bệnh lý có tính tích lũy theo thời gian nên bệnh lý mạch vành ở người cao tuổi thường nặng nề, trầm trọng và rất phức tạp.

Trước đây, chiến lược điều trị can thiệp mạch vành thường là KISS (Càng đơn giản càng tốt - Keep It Simple and Safe). Tuy nhiên, gần đây người ta nhận thấy ở người cao tuổi vì tổn thương mạch vành rất phức tạp và nặng nề, việc can thiệp mạch vành đơn giản không thể cải thiện hiệu quả tiên lượng của bệnh nhân. Do đó chiến lược can thiệp mạch vành ở người cao tuổi trên những ca khó phải là CHIP (Complex and High Risk Intentional Procedure).

PGS.TS.BS. Hồ Thượng Dũng nhấn mạnh, để can thiệp những ca mạch vành khó phức tạp, bác sĩ tim mạch ngoài việc phải có kỹ năng can thiệp giỏi thì cần phải có sự hỗ trợ từ các phương tiện hình ảnh học (IVUS hay OCT), sinh lý học (FFR, iFR), các kỹ thuật chuẩn bị tổn thương (các loại bóng NC, OPN…), các kỹ thuật làm biến đổi tổn thương (scoring balloon, cutting balloon, rotablator…) và sẵn sàng hỗ trợ huyết động. Khi bệnh nhân bị rối loạn huyết động Bệnh viện Thống Nhất TPHCM với tỷ lệ người cao tuổi chiếm phần lớn nên bệnh tim mạch đặc biệt bệnh mạch vành rất phổ biến với tổn thương phức tạp nên các bác sĩ tim mạch can thiệp phải có kỹ thuật tốt còn phải đi kèm sự trang bị đầy đủ các phương tiện cần thiết (IVUS, OCT, FFR, iFR, cutting/scoring balloon…).

TAVI an toàn và hiệu quả trong điều trị hẹp van động mạch chủ nặng

Chương trình được tiếp nối với bài báo cáo “Nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả lâm sàng trung hạn của phương pháp cấy van động mạch chủ qua ống thông (TAVI) trong điều trị hẹp van động mạch chủ nặng trên dân số Việt Nam: Kết quả và kinh nghiệm từ 90 ca đầu tiên tại Bệnh viện Vinmec Central Park” - GS.TS.BS Võ Thành Nhân, Giám đốc Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Central Park.

Chuyên gia cho biết, các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng và sổ bộ đã cho thấy, cấy van động mạch chủ qua ống thông (TAVI) an toàn và hiệu quả trong điều trị hẹp van động mạch chủ nặng, bất chấp nguy cơ phẫu thuật. Tại Việt Nam, chưa có các đánh giá và công bố quốc tế chính thức về kết quả TAVI. Đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá tính an toàn sớm và kết quả trung hạn của TAVI trên dân số người cao tuổi Việt Nam tại một trung tâm TAVI lớn nhất nước.

“Nghiên cứu cho thấy TAVI trong điều trị hẹp van động mạch chủ nặng có tính an toàn với biến chứng thủ thuật thấp và kết quả trung hạn tại thời điểm 1 năm khả quan ở dân số Việt Nam” - GS.TS.BS Võ Thành Nhân kết luận.

Đa phương thức hình ảnh học tim mạch giúp tối ưu hoá mục tiêu kép hiệu quả điều trị và kinh tế y tế

Tập trung vào vấn đề “Đa phương thức hình ảnh học trong chuỗi bệnh lý tim mạch: cách thức tối ưu hóa đồng thời hiệu quả điều trị và chi phí y tế” - TS.BS Nguyễn Hoàng Hải, Giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho biết, hình ảnh học tim và mạch máu đang có những bước tiến đáng kể trong hơn 100 năm qua với sự ra đời của nhiều phương thức chẩn đoán hình ảnh.

Từ năm 1953 với phương thức hình ảnh học không xâm lấn đầu tiên là siêu âm tim M-mode, đến nay, siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản 4D, chụp cắt lớp vi tính tim mạch (CT), cộng hưởng từ (MRI) tim và xạ hình tim (SPECT/PET) là một trong các phương thức hình ảnh học giúp phát hiện các bệnh lý tim mạch chính xác hơn và ở giai đoạn sớm hơn. Phối hợp đa phương thức dựa trên cơ sở “bệnh nhân là trung tâm” đang là mục tiêu hướng đến trong quản lý chuỗi bệnh lý tim mạch thế kỷ 21, nhằm cá thể hoá điều trị cho từng bệnh nhân và tối ưu chi phí y tế. 

Tim mạch là một định hướng phát triển mũi nhọn của Bệnh viện Nhân dân Gia Định với đầy đủ các chuyên khoa, bao gồm Nội Tim Mạch, Hồi sức Tim Mạch, Tim Mạch Can Thiệp, Phẫu thuật tim. Việc thực hiện nhiều thủ thuật, phẫu thuật tim mạch chuyên sâu dẫn đến gia tăng nhu cầu ứng dụng đa phương thức hình ảnh học tim mạch trong quản lý bệnh mạch vành, các bệnh cơ tim (nguyên phát và thứ phát), suy tim, bệnh màng ngoài tim, bệnh van tim, u tim, tim bẩm sinh hay rối loạn nhịp, đồng thời, cũng làm tăng nhu cầu đào tạo đa phương thức thức hình ảnh học nhằm chẩn đoán và phân tầng nguy cơ chính xác, điều trị cá thể hóa và hạn chế các thủ thuật xâm lấn như sinh thiết cơ tim-màng ngoài tim.

TS.BS Nguyễn Hoàng Hải chia sẻ, kế hoạch phát triển đa phương thức hình ảnh học tim mạch tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định tập trung vào 2 quan điểm: Lựa chọn đúng phương thức hình ảnh học tim mạch, đơn lẻ hay phối hợp, cho từng bệnh cảnh lâm sàng cụ thể; Phân tích, tích hợp kết quả của mỗi phương thức vào quản lý dài hạn từng bệnh nhân.

Các bác sĩ chuyên khoa tim mạch được khuyến khích tham gia các khoá đào tạo để nắm vững kiến thức ít nhất 2 phương thức, ứng dụng hợp lý các phương thức cho mỗi tình huống lâm sàng cụ thể. Quy trình sử dụng hình ảnh học tim mạch cho từng nhóm bệnh lý khác nhau cũng được xây dựng, nhằm tránh cả 2 thái cực: lạm dụng hình ảnh học và thiếu sử dụng phương thức hình ảnh cần thiết cho chẩn đoán.   

“Sử dụng hợp lý đa phương thức hình ảnh học tim mạch sẽ giúp tối ưu hoá mục tiêu kép về hiệu quả điều trị và kinh tế y tế ở các trung tâm y khoa” - chuyên gia kết luận.

Kỹ thuật không tuần hoàn ngoài cơ thể cho kết quả gần tương đương với tuần hoàn ngoài cơ thể

Tập trung vào vấn đề “Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành không tuần hoàn ngoài cơ thể tại Viện Tim TPHCM” - TS.BS Văn Hùng Dũng, Trưởng khoa Phẫu thuật, Viện Tim TPHCM chia sẻ, bắc cầu động mạch vành ngày càng trở thành một phẫu thuật tim thường quy ở các trung tâm tim mạch Việt Nam. Từ bắc cầu động mạch vành kinh điển, đến nay Viện Tim TPHCM đã thực hiện nhiều kỹ thuật mới khác nhau.

Từ 19/04/2001 - năm 2022 Viện Tim TPHCM đã mổ được gần 3.500 trường hợp bệnh nhân bắc cầu động mạch vành. Từ năm 2019 đã khởi động kỹ thuật không tuần hoàn ngoài cơ thể chiếm khoảng 11%, đến nay chương trình này đã chiếm 80%.

TS.BS Văn Hùng Dũng nhận định, kỹ thuật không tuần hoàn ngoài cơ thể (OFFPUMP) cho kết quả gần tương đương với tuần hoàn ngoài cơ thể (ONPUMP) và về ngắn hạn và trung hạn. Có rất nhiều phương pháp bắc cầu động mạch vành có thể áp dụng thực hành lâm sàng, cần chọn lựa phương pháp phù hợp với các đối tượng khác nhau để có kết quả dài hạn tốt.

Ứng dụng liệu pháp điều trị hướng tới mục tiêu trên bệnh nhân ghép tạng và phẫu thuật tim có nguy cơ cao

Để tiếp nối chương trình BS.CK2 Nguyễn Thị Thảo Trang, Bệnh viện Chợ Rẫy đem đến bài báo cáo “Đánh giá hiệu quả áp dụng liệu  pháp hướng tới mục tiêu sớm ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành không dùng máy tim phổi nhân tạo có EF < 50%”.

Liệu pháp điều trị sớm theo đích mục tiêu (EGDT) sử dụng hệ thống FloTrac đã cải thiện kết quả sau phẫu thuật (không phải phẫu thuật tim) ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả của nền tảng FloTrac/EV1000 trong việc cải thiện kết quả sau phẫu thuật trong phẫu thuật tim.

Hiện tại, Bệnh viện Chợ Rẫy đang dùng hệ thống 4.0 để theo dõi. FloTrac/EV1000 được sử dụng trên 5 triệu bệnh nhân, trên 73 nước và hơn 300 tài liệu, nghiên cứu đang được cập nhật. Tại Việt Nam, theo ghi nhận liệu pháp này được sử dụng trong khoa phẫu thuật gây mê hồi sức và khoa ICU ở một số bệnh viện lớn. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy đang áp dụng phương pháp này trong phẫu thuật tim có nguy cơ cao và ghép tạng.

BS.CK2 Nguyễn Thị Thảo Trang kết luận: “Nhóm điều trị hướng tới mục tiêu có thời gian thở máy, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít biến chứng loạn nhịp hơn. Do đó, khuyến nghị ứng dụng liệu pháp điều trị hướng tới mục tiêu ở bệnh nhân ghép tạng và phẫu thuật tim có nguy cơ cao”.

Điều trị bệnh lý tim mạch ngày nay đã có những bước phát triển đáng kể

Trong bài báo cáo “Ứng dụng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật tim” - BS.CK2 Nguyễn Thái An, Bệnh viện Chợ Rẫy cho biết, với sự phát triển của khoa học công nghệ, đặc biệt là các trang thiết bị y khoa, điều trị bệnh lý tim mạch ngày nay đã có những bước phát triển đáng kể, điển hình là các kỹ thuật mổ xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật tim.

Đối với phẫu thuật tim hiện đại, nhất là các bệnh lý ở người trưởng thành, bệnh nhân đã được hưởng rất nhiều lợi ích trong hầu hết các mô hình bệnh tật như bệnh van tim, bệnh mạch vành, ngay cả những bệnh lý nặng nề và phức tạp như bệnh động mạch chủ khi các nhà lâm sàng ứng dụng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu trong điều trị.

Phiên chuyên đề 4 được kết thúc với bài báo cáo “Kỹ thuật chụp Cộng hưởng từ tim 4D flow trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh tim bẩm sinh (phức tạp)” của BS Nguyễn Phạm Cao Minh, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện đa khoa Tâm Anh TPHCM.

Chuyên gia cho biết, bệnh tim bẩm sinh là bệnh lý thường gặp nhất trong các loại dị tật bẩm sinh, chiếm tỷ lệ khoảng 0,9% các trẻ mới sinh. Hiện nay, nhờ vào những tiến bộ không ngừng trong chẩn đoán và điều trị nội khoa, kỹ thuật can thiệp và phẫu thuật, >90% các trường hợp tim bẩm sinh sống đến tuổi trưởng thành, đặt ra nhu cầu theo dõi và duy trì điều trị cũng như tái can thiệp khi có chỉ định thích hợp.

Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tim 4D flow đang nổi lên như một phương pháp hỗ trợ đánh giá toàn diện các thông số về huyết động. Kỹ thuật này ghi nhận hình ảnh dòng máu trong không gian ba chiều theo thời gian thực, đánh giá vận tốc dòng chảy theo mọi hướng, mã hóa theo thang màu. Đây là kỹ thuật không xâm lấn, với lợi thế không phơi nhiễm với bức xạ ion hóa, giúp phát hiện các bất thường về giải phẫu của tim và mạch máu lớn và ảnh hưởng của nó trên kiểu dòng chảy, trên huyết động, đặc biệt hữu ích cho các trường hợp tim bẩm sinh phức tạp, kèm theo bất thường mạch máu lớn, không thuận lợi khi khảo sát bằng siêu âm tim, từ đó xác lập kế hoạch điều trị thích hợp.

BS Nguyễn Phạm Cao Minh chia sẻ, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, chi nhánh TPHCM là đơn vị đầu tiên trong cả nước bắt đầu ứng dụng kỹ thuật này trong chẩn đoán và theo dõi điều trị một số trường hợp tim bẩm sinh, hỗ trợ định hướng can thiệp phù hợp. Trong tương lai, bệnh viện mong muốn có thể nhân rộng kỹ thuật này tại cơ sở và hy vọng có cơ hội hợp tác với các cơ sở về tim bẩm sinh trên địa bàn, phối hợp đem đến chẩn đoán và tiên lượng tốt cho bệnh nhân.

>>> Phát triển y tế chuyên sâu tại TPHCM: Điều gì chờ đợi trong tương lai?

>>> Thành tựu Nhi khoa tại TPHCM và những bước tiến trong thời đại mới