Đây là những thông tin đáng chú ý được TS.BS Cao Thanh Ngọc - Chủ tịch Liên chi Hội Bệnh tự miễn Cơ xương khớp TPHCM - Trưởng khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM và TS.BS Tăng Hà Nam Anh - Giám đốc Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TPHCM giải đáp trong chương trình đào tạo y khoa liên tục (CME) với chủ đề “Kiểm soát đau lưng và đau sau hậu phẫu bệnh cơ xương khớp” vào ngày 24/03/2023 vừa qua.

Chương trình với sự tham gia của hai chuyên gia giàu kinh nghiệm trong lĩnh vực này, được bảo trợ chuyên môn từ Liên chi Hội Bệnh tự miễn Cơ xương khớp TPHCM cùng sự đồng hành của Nhãn hàng Atocib (DHG Pharma) mang lại nhiều thông tin hữu ích. Do đó, thu hút gần 500 y bác sĩ tham dự trực tiếp cùng lúc, cùng hơn 26.000 lượt xem và hàng trăm lượt chia sẻ trên các nền tảng youtube và facebook.

Chương trình đào tạo y khoa liên tục (CME) thu hút hàng chục ngàn lượt xem và hàng trăm lượt chia sẻ trên các nền tảng

1. Đau do gãy xương là 1 trong 3 loại “vua của đau”

Với bài báo cáo Vai trò của NSAIDs trong kiểm soát đau hậu phẫu chấn thương chỉnh hình, TS.BS Tăng Hà Nam Anh cho rằng, cơn đau của chấn thương chỉnh hình, đặc biệt là đau do gãy xương là 1 trong 3 loại được ví như “vua” của các loại đau (bao gồm đau đẻ, đau do gout cấp và đau do gãy xương).

“Cơn đau này được bệnh nhân gọi là đau tê tái. Vì vậy, đau của chấn thương chỉnh hình nếu không được giảm đau tốt sẽ để lại những tổn thương rất quan trọng trên hệ thần kinh, đặc biệt là hệ thần kinh trung ương. Hậu quả sau này rất khó điều trị” - BS Nam Anh nhấn mạnh.

Chuyên gia đánh giá, đau trong chấn thương chỉnh hình không khác biệt với những cơn đau khác, nhưng vấn đề ở chỗ có liên quan đến “cơ quan vận động” và vì thế nên không thể cố định được chân tay. Hơn nữa, hậu phẫu của của chấn thương chỉnh hình hay một chấn thương cũng gần tương tự như nhau, nghĩa là đều sau chấn thương của vùng tứ chi, do đó việc điều trị đau rất quan trọng, vì nếu không xử trí sẽ dẫn đến cơn đau mạn tính được gọi là hội chứng rối loạn dinh dưỡng.

Song, BS Nam Anh cho rằng, vấn đề lớn nhất cho đến hiện nay là đau do chấn thương chỉnh hình chưa được kiểm soát đúng mức. Lý giải nguyên nhân, chuyên gia nêu ra 3 yếu tố, thứ nhất là bác sĩ chưa quan tâm đánh giá mức độ đau, thứ hai là bệnh nhân sợ thuốc giảm đau làm hư thận và đau dạ dày, cuối cùng là chính sách bảo hiểm chưa hợp lý trong chi trả trong điều trị đau xương khớp và chấn thương chỉnh hình.

“Bệnh nhân tìm kiếm thông tin thì lo sợ uống NSAIDs hư dạ dày, hư thận. Thực tế, nguy cơ này vẫn tồn tại. Song, đừng vì những kết quả tìm kiếm trên internet mà lo sợ quá mức dẫn đến bỏ thuốc hoặc không dám uống. Chúng ta hình dung rằng, lửa cháy trong nhà thì bằng mọi giá phải dập được lửa trước. Nếu nhà đang cháy, mà lo sợ đủ điều từ kêu xe cứu hỏa tốn kém hay xịt nước làm hư nhà, mất đồ… thì căn nhà sẽ cháy rụi” - chuyên gia ví von tình huống.

Theo BS Nam Anh, hậu quả của đau do chấn thương hay do hậu phẫu của chấn thương chỉnh hình kéo dài, đặc biệt với những vùng ở trên là da và dưới là xương (ví dụ như bàn tay, cẳng tay, gối, bàn chân, cẳng chân) sẽ có hiện tượng nhạy cảm hóa ngoại biên và trung ương gây ra hiện tượng đau phức hợp vùng.

Và thụ thể đau chính là nguyên nhân gây 3 hiện tượng trên. Như vậy, chuyên gia đánh giá, thụ thể đau là mục tiêu chính yếu trong giảm đau của chấn thương chỉnh hình, cần phải điều trị để chấm dứt hiện tượng nhạy cảm hóa vùng ngoại biên. Khi không có nhạy cảm hóa ngoại biên sẽ không có nhạy cảm hóa vùng trung ương.

BS Nam Anh chia sẻ: “Giải quyết cơn đau không chỉ một loại thuốc, mà đó là điều trị đa mô thức. Nghĩa là trên từng cung đoạn của cung phản xạ đau, đường dẫn truyền đau sẽ có các loại thuốc để ức chế các cơn đau giúp bệnh nhân không cảm thấy đau, không gây hậu quả xấu.

Chẳng hạn như nếu bệnh nhân thực hiện cuộc mổ lớn như thay khớp gối, thay khớp háng, ngoài kháng viêm-giảm đau, cần phải sử dụng thêm các thuốc giảm đau đơn thuần, đường truyền như paracetamol, và sử dụng biện pháp tê (tê vùng, tê ngoài màng cứng, tê ống cơ khép…) để giảm đau cho bệnh nhân, đặc biệt là trong 3-5 ngày đầu tiên. Sau đó có thể sử dụng kháng viêm giảm đau đơn thuần”.

Trong các loại thuốc, NSAIDs là nhóm được trọng dụng, song nhiều bệnh nhân và ngay cả bác sĩ vẫn rất lo sợ khi sử dụng, bởi vì các tác dụng trên tiêu hóa, thận…

Hiện nay có rất nhiều loại NSAIDs được sử dụng, song BS Nam Anh dẫn chứng, các Hội giảm đau phẫu thuật khuyến khích nên ưu tiên sử dụng nhóm thuốc ức chế COX-2, bởi vì giúp giảm được một phần biến chứng trên đường tiêu hóa và thận. Thông thường, trước khi mổ, bệnh nhân sẽ được sử dụng NSAIDs, người ta thấy rằng điều này sẽ giúp giảm lượng morphine sử dụng sau hậu phẫu. Đối với các loại mổ trung bình, sau khi phẫu thuật sẽ chỉ định dùng thuốc 3-5 ngày.

Trong các loại thuốc NSAIDs ức chế chuyên biệt trên COX-2, Etoricoxib đang là hoạt chất được sử dụng rộng rãi hiện nay, vì ít gây tác dụng phụ trên dạ dày và lợi điểm là chỉ dùng 1 viên/ ngày, bệnh nhân ít có khả năng quên thuốc. Ngoài ra, Etoricoxib hấp thu tốt qua đường uống, sinh khả dụng tuyệt đối khoảng 100%. Thức ăn không ảnh hưởng đến khả năng hấp thụ thuốc.

Trên thị trường, BS Nam Anh đánh giá cao Atocib với thành phần Etoricoxib của Dược Hậu Giang. Bởi vì qua các nghiên cứu cho thấy, Atocib đạt tương đương sinh học và đạt tiêu chuẩn Japan GMP, vỉ nhôm bảo quản tốt, và giá hợp lý sử dụng cho bệnh nhân. “Trên hết, hiện nay, Bộ Y tế cũng khuyến khích nên sử dụng các thuốc sản xuất trong nước của các công ty dược trong nước” - BS Nam Anh nhấn mạnh.

2. Viêm khớp cột sống: MRI là “chìa khóa” chẩn đoán sớm, NSAIDs là lựa chọn điều trị đầu tay

Trong bài báo cáo Vai trò của NSAIDs trong quản lý bệnh viêm cột sống dính khớp: từ khuyến cáo đến kinh nghiệm lâm sàng, TS.BS Cao Thanh Ngọc nói rõ về khái niệm, ngày nay y học đã xác định được rằng, viêm cột sống dính khớp là giai đoạn sau cùng trong một nhóm bệnh gọi chung là viêm khớp cột sống.

“Khi đó người bệnh đã trong tình trạng đốt sống dính lại với nhau, cột sống như hình một thân tre và hầu hết ở giai đoạn này người thầy thuốc không thể làm được gì tốt hơn cho bệnh nhân. Gần như ngươi bệnh sẽ sớm rơi vào tàn phế. Do đó, chúng ta cần phải phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm hơn, để can thiệp tích cực hơn, cải thiện dự hậu và tiên lượng về sau” - BS Thanh Ngọc nói.

Chủ tịch Liên chi Hội Bệnh tự miễn Cơ xương khớp TPHCM nhấn mạnh, viêm khớp cột sống là một nhóm bệnh có chung một số đặc điểm lâm sàng và di truyền, liên quan chặt chẽ với sự hiện diện của kháng nguyên HLA-B27. Hiện nay, theo thống kê, tỷ lệ mắc tại Việt Nam khoảng 0,28%.

Trong phân loại, viêm khớp cột sống chia thành 2 nhóm bệnh chính. Một là viêm khớp cột sống thể trục (trong đó có viêm khớp cột sống thể trục không hoặc chưa có biểu hiện x-quang và giai đoạn sau là viêm cột sống dính khớp). Hai là viêm khớp cột sống thể ngoại biên (trong đó có rất nhiều bệnh như viêm khớp vảy nến, viêm khớp liên quan viêm ruột, viêm khớp phản ứng, viêm khớp cột sống không phân biệt và còn nhiều thể khác).

Theo BS Thanh Ngọc, để chẩn đoán viêm khớp cột sống, hiện nay các bác sĩ chuyên khoa Cơ xương khớp sẽ dựa vào tiêu chuẩn ASAS 2009 và ASAS 2011, bởi vì qua các nghiên cứu cho thấy các tiêu chuẩn này giúp người bệnh được phát hiện sớm hơn.

Về phương tiện chẩn đoán, chuyên gia nhấn mạnh, X-Quang chỉ phát hiện khi bệnh ở giai đoạn đã có tổn thương. Song ở giai đoạn mới bắt đầu - bệnh nhân chỉ mới xuất hiện triệu chứng viêm thì X-Quang không phát hiện được. Trong khi đó, “khi phát hiện và can thiệp bệnh ở những giai đoạn viêm, chúng ta có thể đảo ngược tổn thương cho người bệnh và tránh được di chứng tàn phế về sau” - BS Thanh Ngọc đánh giá.

Vì vậy, chuyên gia khuyến cáo, hiện nay, MRI là “chìa khóa” để chẩn đoán sớm, giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn viêm, trước khi có tổn thương trên X-Quang. Khi phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, mục tiêu điều trị là giảm tổn thương cấu trúc cho người bệnh, giúp duy trì chức năng vận động, thậm chí là có thể trở lại cuộc sống bình thường.

Bác sĩ cho rằng, mấu chốt trong vấn đề đạt được mục tiêu điều trị này chính là kiểm soát được quá trình viêm. Điều trị hàng đầu vẫn là không dùng thuốc, bác sĩ sẽ tư vấn - giải thích cho người bệnh hiểu về bệnh, từ đó tiến hành tập vật lý trị liệu, tự chăm sóc bản thân. Về dùng thuốc, NSAIDs là lựa chọn đầu tay, giúp người bệnh giảm đau lưng trong trường hợp viêm khớp cột sống thể trục và giảm sưng đau khớp trong trường hợp viêm khớp cột sống thể ngoại biên.

BS Thanh Ngọc đánh giá: “Trong vấn đề giảm đau, đặc biệt là đau của cơ xương khớp (thoái hóa cột sống, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…), NSAIDs là một trong những thuốc chủ lực mà gần như bệnh nhân nào cũng sử dụng, chỉ trừ một số trường hợp chống chỉ định”.

Chuyên gia dẫn chứng một phân tích tổng hợp trên nhiều nghiên cứu khác nhau, so sánh hiệu quả của các NSAIDs, bao gồm Celecoxib, Diclofenac, Etoricoxib, Meloxicam, Naproxen so với giả dược, người ta nhận thấy rằng, gần như các NSAIDs đều có hiệu quả tốt hơn so với Placebo trong việc kiểm soát đau cho bệnh nhân viêm khớp cột sống.

“Trong số các thuốc này, mặc dù không có nghiên cứu trực tiếp so sánh hiệu quả NSAIDs với nhau, nhưng trong kết quả nghiên cứu rõ ràng thấy rằng, trong bệnh lý viêm khớp cột sống, Etoricoxib có vẻ hiệu quả hơn so với các NSAIDs trong vấn đề kiểm soát đau, cải thiện - thay đổi các thang điểm đánh giá trong nhóm bệnh lý viêm khớp cột sống” - BS Thanh Ngọc cho biết.

Một nghiên cứu khác trên nhóm bệnh nhân viêm khớp cột sống, với độ tuổi trung bình là 43, đa số là nam cũng được chuyên gia nêu lên trong chương trình. Theo đó, những bệnh nhân này đã thất bại với Naproxen, Diclofenac, Indomethacin, Ibuprofen, Oxicams, Phenylbutazone, sau đó cho sử dụng Etoricoxib.

Kết quả là 1/3 bệnh nhân nhóm này có đáp ứng với Etoricoxib. “Điều này cho thấy rằng, trong nhóm bệnh lý viêm khớp cột sống, Etoricoxib có vẻ có hiệu quả tốt hơn so với các NSAIDs khác trong vấn đề kiểm soát đau cho người bệnh” - BS Thanh Ngọc nhấn mạnh.

Đánh giá về tính an toàn, chuyên gia cho rằng, Etoricoxib thuộc nhóm ức chế chọn lọc COX-2, vì vậy sẽ giảm nguy cơ trên đường tiêu hóa xuống rất thấp so với NSAIDs cổ điển.

Tuy nhiên, về nguy cơ gia tăng tim mạch vẫn là vẫn đề đang được nghiên cứu. Song một số nghiên cứu cho thấy, một số thuốc thuộc nhóm ức chế chọn lọc COX-2 không làm gia tăng nguy cơ tim mạch, ví dụ như Meloxicam, Celecoxib.

“May mắn là bệnh lý viêm khớp cột sống thường ảnh hưởng đến đối tượng tương đối trẻ hơn. Trong những nghiên cứu tuổi trung bình của bệnh nhân đa số là dưới 50. Như vậy, dường như chúng ta không phải quá quan ngại về vấn đề bệnh tim mạch đi kèm theo trên nhóm bệnh nhân này” - BS Thanh Ngọc đánh giá.

Trong nhiều sản phẩm với thành phần Etoricoxib, BS Thanh Ngọc cũng đồng quan điểm với BS Nam Anh và nhận định, hiện nay trong nước có nhiều sản phẩm có chất lượng tốt, trong đó có Atocib của DHG Pharma được chứng nhận tương đương sinh học với biệt dược gốc.

Chuyên gia khuyến cáo, cần theo dõi đáp ứng của người bệnh sau khi khởi trị NSAIDs để cân nhắc các bước lựa chọn tiếp theo. Nếu ổn định với những phương án điều trị này sẽ tiếp tục duy trì cho người bệnh. Ngược lại, nếu thất bại với các liệu pháp này sẽ cân nhắc điều trị thuốc sinh học.

Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng, thất bại với NSAIDs được định nghĩa là khi thất bại với 2 loại NSAIDs trong thời gian tối thiểu là 4 tuần hoặc với viêm khớp cột sống thể ngoại biên bệnh nhân vẫn tồn tại sưng đau khớp mặc dù đã điều trị NSAIDs, tiêm corticoid tại chỗ, sử dụng Sulfasalazine trong 12 tuần. Bởi vì cơ địa của mỗi người sẽ đáp ứng với thuốc rất khác nhau.

“Bên cạnh đó, trong điều trị thuốc sinh học cũng đòi hỏi đánh giá hoạt tính bệnh cao. Trên hết là quan điểm của bác sĩ cơ xương khớp phải cho rằng bệnh nhân này sẽ có được lợi ích từ việc điều trị thuốc sinh học. Như vậy, có thể thấy rằng, việc lựa chọn thuốc sinh học sẽ không có công thức cụ thể.

Trong các thuốc sinh học được lựa chọn để điều trị bệnh lý viêm khớp cột sống, vai trò của các thuốc IL-17, TNFi, JAKi luôn được nhấn mạnh. Và người ta sẽ lựa chọn thay đổi giữa các nhóm thuốc này nếu thất bại. May mắn là đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc sinh học đầu tiên lựa chọn” - BS Thanh Ngọc cho biết.

Trong chương trình, hai chuyên gia còn giải đáp nhiều thắc mắc thú vị cho khán thính giả liên quan đến chủ đề Kiểm soát đau lưng và đau sau hậu phẫu bệnh cơ xương khớp như: Bệnh nhân đang điều trị đáp đứng với NSAIDs có thể sử dụng trong bao lâu? Thất bại điều trị khi dùng 2 loại NSAIDs trên 4 tuần, có nghĩa là dùng lần lượt từng loại NSAIDs hay 2 loại cùng lúc? Trong viêm khớp cột sống, sau khi chuyển qua thuốc sinh học có tiếp tục dùng NSAIDs và có giảm liều?... Bạn đọc có thể xem toàn bộ chương trình TẠI ĐÂY.