GERD kháng trị: Khi thuốc không còn đủ và giải pháp từ phẫu thuật đến nội soi hiện đại

GERD kháng trị và chỉ định can thiệp ngoại khoa

Mở đầu báo cáo, PGS.TS.BS Nguyễn Văn Hải - Chủ tịch Hội Phẫu thuật Tiêu hóa TPHCM thông tin, GERD (trào ngược dạ dày - thực quản) là bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc dao động 18 - 28% ở Bắc Mỹ, 9 - 26% tại châu Âu và 2,5 - 8% ở Đông Á.

Phần lớn bệnh nhân đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton (PPI), với 60 - 90% hết hẳn triệu chứng sau 4 - 8 tuần điều trị. Tuy nhiên, khoảng 10-40% rơi vào tình trạng kháng trị, nghĩa là không cải thiện đáng kể sau 8-12 tuần PPI liều tối ưu, gây ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt.

Phẫu thuật chống trào ngược (Antireflux Surgery - ARS) được chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng nội khoa. Những tình huống điển hình gồm thoát vị hoành lớn (>5cm), viêm thực quản nặng, hẹp thực quản lành tính, Barrett thực quản, hoặc trào ngược kéo dài không kiểm soát.

Trước can thiệp, người bệnh cần có triệu chứng điển hình (ợ nóng, ợ chua), có đáp ứng PPI trước đó, và được xác nhận bằng đo pH lưu động. Nội soi dạ dày - thực quản, đo áp lực thực quản và chụp baryt cũng là các bước cần thiết nhằm chọn đúng đối tượng và loại trừ chống chỉ định.

Hiệu quả và thách thức của phẫu thuật chống trào ngược

Các kỹ thuật khâu gấp phình vị như Nissen (360°), Toupet (270°) hay Dor (180°) đều nhằm củng cố cơ thắt dưới thực quản, tăng áp lực và giảm giãn thoáng qua. Một nghiên cứu trên hơn 2.300 ca ghi nhận biến chứng trong 30 ngày đầu khoảng 18,2%, phổ biến nhất là bí tiểu, nhiễm trùng vết mổ, tràn khí - dịch màng phổi, tắc nghẽn thực quản hoặc buồn nôn kéo dài.

Khó nuốt sớm thường xuất hiện trong 6 tuần đầu, song đa phần thoáng qua. Về lâu dài, có thể gặp đầy hơi (9%), trào ngược tái phát (4%) hay nuốt nghẹn mạn tính (3%). Một số biến chứng phẫu thuật như tuột mối khâu, thoát vị cạnh thực quản hoặc tạo hình sai vị trí cũng được ghi nhận.

Tuy vậy, hiệu quả điều trị là rõ rệt. Tỷ lệ cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật đạt 87 - 97%. Sau 10 năm, hơn 80% bệnh nhân hài lòng cao, 84% kiểm soát triệu chứng tốt. Khoảng 21% vẫn cần dùng PPI, song phần lớn chỉ ở liều thấp.

Nuốt nghẹn sau mổ là biến chứng đáng chú ý, chiếm 26 - 75% trong ngắn hạn, với tỷ lệ phải tái phẫu thuật 1,8 - 10,8%. Về dài hạn, 5 - 8% có nuốt nghẹn mạn tính. Điều này cho thấy phẫu thuật cần được thực hiện bởi ekip giàu kinh nghiệm để tối ưu kết quả và hạn chế rủi ro.

Xu hướng mới: can thiệp nội soi ít xâm lấn

Ngoài phẫu thuật kinh điển, nhiều kỹ thuật nội soi mới đã chứng minh hiệu quả:

Khâu gấp phình vị qua đường miệng (TIF 2.0): Sử dụng thiết bị EsophyX để tạo van chống trào ngược mà không cần rạch da. Tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 99,5%, biến chứng chỉ 1%. Sau 12 tháng, 75% bệnh nhân cải thiện rõ triệu chứng, song đa phần vẫn cần PPI liều thấp. Đây được xem là giải pháp ít xâm lấn, an toàn, giúp giảm phụ thuộc thuốc.

Tăng cường cơ thắt bằng vòng từ tính (MSA): Sau 5 năm, 60 - 88% bệnh nhân không còn phụ thuộc PPI, 70 - 89% đạt bình thường hóa pH thực quản. Mức độ hài lòng cao (70-93%). Biến chứng hiếm gặp, chủ yếu là khó nuốt (2-6%), chướng hơi (4-8%). Khoảng 6,8 - 16% phải tháo vòng.

Thủ thuật Stretta: Sử dụng sóng radiofrequency, ít xâm lấn và an toàn. Phân tích gộp hơn 2.400 ca cho thấy Stretta cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm viêm thực quản xói mòn, giảm ợ nóng và giảm nhu cầu PPI (còn 49% phải dùng). Biến cố bất lợi dưới 1%.

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Hải nhấn mạnh, hiệu quả điều trị GERD kháng trị phụ thuộc trước hết vào chọn đúng bệnh nhân. Phẫu thuật khâu gấp phình vị vẫn là “tiêu chuẩn vàng” với hiệu quả cao cả ngắn hạn lẫn dài hạn. Tuy nhiên, các phương pháp ít xâm lấn như TIF 2.0, MSA hay Stretta ngày càng khẳng định vai trò, mang lại lựa chọn linh hoạt hơn cho bệnh nhân, đặc biệt là những người mong muốn giảm phụ thuộc thuốc và nâng cao chất lượng sống.

Trong bối cảnh tỷ lệ GERD kháng trị không nhỏ, những tiến bộ này mở ra hướng điều trị đa dạng, từ phẫu thuật kinh điển đến can thiệp nội soi an toàn, hiệu quả. Tuy vậy, việc triển khai đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng, đào tạo bài bản và theo dõi lâu dài để đảm bảo hiệu quả bền vững.