ThS.BS.CK2 Hồ Phạm Thục Lan

Tiếp theo 2 phần trước:

>> Thoái hóa khớp xảy ra như thế nào? Ai dễ bị thoái hóa khớp?

>> Thoái hóa khớp có biểu hiện gì, chẩn đoán như thế nào?

V. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp

1. Nguyên tắc điều trị thoái hóa khớp

1.1. Nguyên tắc điều trị

Bao gồm: chăm sóc liên tục, cá nhân hóa điều trị, lấy bệnh nhân làm trung tâm, quyết định điều trị cần dựa trên chứng cứ tốt nhất hiện hành, ưu tiên cho sự an toàn của bệnh nhân. Điều trị có thể được tối ưu hóa bằng tự giáo dục, thiết lập mục tiêu điều trị và theo dõi định kỳ.

Quản lý OA cần bao gồm đánh giá toàn diện tình trạng cũng như nhu cầu của bệnh nhân. Bệnh nhân cần biết được tất cả thông tin về bệnh cũng như lợi ích và tác dụng phụ của các biện pháp điều trị, và sẽ là người ra quyết định chọn biện pháp, vì điều này sẽ giúp cải thiện độ tuân thủ điều trị, vốn dĩ rất thấp ở bệnh nhân OA.

1.2. Mục tiêu điều trị

Điều trị thoái hóa khớp nhằm giảm đau, tối ưu chức năng vận động và phục hồi tổn thương khớp có thể. Trong điều kiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, mục tiêu chính hiện nay vẫn là tác động vào các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được.

Do tác dụng kém của sử dụng các biện pháp điều trị riêng lẻ, sự kết hợp các phương pháp trị liệu thường được sử dụng trong thực tế lâm sàng, và nên ưu tiên các biện pháp an toàn.

2. Các biện pháp điều trị thoái hóa khớp không dùng thuốc

Được xem là biện pháp chính cho điều trị OA, bao gồm vật lý trị liệu, giảm cân. Cho mỗi biện pháp cụ thể, dựa vào của hướng dẫn của Hiệp hội Thấp khớp Hoa Kỳ ACR 2019, sẽ khuyến cáo thay đổi theo vị trí khớp tổn thương như trong Bảng 3.

Chú thích:

2.1. Vật lý trị liệu, vận động

Có hiệu qủa giảm đau, cải thiện chức năng vận động tương đương NSAIDs. Aerobic kết hợp tập tăng cường giúp khắc phục các loại tổn thương cấu trúc do OA. Tuy nhiên chọn lựa hình thức tập và cường độ tập cần được cá nhân hoá, thiết kế riêng cho từng người.

2.2. Giảm cân

Ở người thừa cân/béo phì, giảm ≥ 10% trọng lượng cơ thể giúp giảm 50% điểm đau OA khớp gối sau 18 tháng kết hợp chế độ ăn kiêng và tập vận động. Giảm cân có lợi cho OA ở tất cả các vị trí gối, hông, bàn tay.

2.3. Dụng cụ hỗ trợ

Gậy chống và nẹp gối dùng không liên tục giúp giảm đau cho bệnh nhân OA gối. Nẹp ngón tay được khuyến nghị đặc biệt cho bệnh nhân OA khớp nền ngón 1 bàn tay.

3. Điều trị thoái hóa khớp bằng thuốc

Được sử dụng cho bệnh nhân OA có triệu chứng và không đáp ứng với các biện pháp không dùng thuốc, hoặc dùng kèm với các biện pháp không dùng thuốc cho những đối tượng có biểu hiện lâm sàng nặng. Các thuốc được khuyến cáo dựa theo hướng dẫn của Hiệp hội Thấp Khớp Hoa kỳ ACR 2019 (Bảng 4) như sau:

3.1. NSAIDs

NSAIDs dùng cho những bệnh nhân có tổn thương một hoặc vài khớp, đặc biệt khớp gối và/hoặc khớp bàn tay, thuốc chọn lựa đầu tiên là NSAIDs thoa tại chỗ, do độ an toàn tương đối của thuốc.

NSAIDs dạng uống sẽ chỉ định cho các trường hợp không đáp ứng với NSAIDs thoa, cho bệnh nhân OA tổn thương nhiều khớp, và/hoặc khớp hông. Dùng liều thấp nhất có thể để kiểm soát đau, và luôn kiểm tra tác dụng phụ của thuốc trên đường tiêu hoá, tim mạch và thận.

3.2. Duloxetine

Chỉ định cho các trường hợp OA nhiều khớp, có bệnh đi kèm làm chống chỉ định NSAIDs uống, và các trường hợp OA không đáp ứng với các biện pháp khác.

3.3. Tramadol và Non-tramadol opioids

Khi bệnh nhân đáp ứng kém với các biện pháp điều trị khác và không có chỉ định phẫu thuật, tramadol có thể là biện pháp hỗ trợ giúp giảm đau. Tuy nhiên, các opioids khác lại chống khuyến cáo cho OA do chứng cứ cho thấy lợi ích rất khiêm tốn của sử dụng opoids dài hạn, và nguy cơ nghiện thuốc cũng như tác dụng phụ cao.

3.4. Các thuốc bổ sung

Bao gồm glucosamine, chondroitin sulfate, diacerein, avocado soybean unaponifiabled (AUS), vitamin D, fish oil không được khuyến cáo do thiếu chứng cứ rõ ràng về lợi ích lâm sàng từ các chất này. Đa số các chất bổ sung đều được khảo sát từ một số thử nghiệm lâm sàng giới hạn, có chất lượng từ thấp đến trung bình nên chứng cứ không thuyết phục.

3.5. Các thuốc acetaminophene, bisphosphonate, hydroxychloroquine, methotrexate, biologics

Chứng cứ từ các RCT thiết kế tốt cho thấy các thuốc không hiệu quả cho OA, đồng thời nguy cơ tác dụng phụ cao cho một số thuốc.

3.6. Các biện pháp chích khớp

• Glucocorticoid chích khớp: có ích trong những trường hợp OA khớp gối đang viêm cấp. Tuy nhiên không sử dụng tiêm khớp định kỳ, do bằng chứng cho thấy thuốc có thể làm tổn thương sụn hyalin và góp phần thúc đẩy tiến triển OA.
• Hyaluronic acid chích khớp: phần lớn chứng cứ cho thấy biện pháp này chỉ có ưu thế thấp so với giả dược.
• Huyết thanh giàu tiểu cầu và stem cell chích khớp: do có sự không đồng nhất và thiếu tiêu chuẩn hóa trong các chế phẩm lưu hành của các biện pháp này, cũng như trong kỹ thuật được sử dụng, khiến không đánh giá được thật sự chất được tiêm vào khớp cũng như hiệu quả của kỹ thuật.

3.7. Phẫu thuật

• Thay khớp: được chỉ định khi bệnh nhân có tình trạng OA khớp gối/hông tién triển và không đáp ứng giảm đau với tất cả các biện pháp điều trị bảo tồn, thay khớp toàn phần cho thấy hiệu quả tốt hơn so với thay khớp bán phần. Tuy nhiên kết quả từ nghiên cứu phân tích trên 14 nghiên cứu RCT cho thấy 20% bệnh nhân thay khớp gối có tình trạng đau trung bình đến nặng kéo dài sau phẫu thuật. Yếu tố tiên lượng cho đau duy trì sau phẫu thuật bao gồm mức độ đau trước phẫu thuật, sự hiện diện các bệnh đi kèm, trầm cảm và tổn thương nhiều khớp.
• Nội soi khớp: bao gồm cắt lọc sụn chêm, loại mảnh sụn vỡ, rửa dịch khớp đều không có lợi ích lâm sàng so với điều trị bảo tồn hoặc thay khớp.

Chú thích:

VI. Tiên lượng bệnh thoái hóa khớp như thế nào, theo dõi ra sao?

1. Tiên lượng bệnh thoái hóa khớp

Đa số các trường hợp OA ổn định trong thời gian dài, không cải thiện cũng không xấu đi, tuy nhiên một số trường hợp OA diễn tiến nhanh, dẫn đến đau nhiều và giảm chức năng vận động khớp.

1.1. Thoái hóa khớp gối

Các yếu tố giúp tiên lượng cho tình trạng diễn tiến nhanh bao gồm:

• Mức độ đau nhiều ngay lúc khởi phát bệnh
• Có trầm cảm
• Đau gối 2 bên

Các yếu tố dự báo cho suy giảm chức năng khớp là:

• Diễn tiến xấu trên Xquang
• Đau khớp gối gia tăng
• Đau khớp chè đùi khi ấn chẩn
• Hạn chế duỗi khớp gối
• Nhiều bệnh đi kèm
• Sức khoẻ chung kém
• Yếu tố tâm lý xã hội

Tình trạng béo phì góp phần gia tăng triệu chứng đau của OA gối, trong khi các biến dạng lệch trục (varus, vagus) khớp gối liên quan tới tăng phá huỷ cấu trúc khớp.

Các yếu tố tiên lượng cho phẫu thuật thay khớp bao gồm:

• Điểm số đau cao
• Tổn thương khớp nặng trên Xquang
• Giới hạn cử động khớp
• Hình ảnh tổn thương nặng tuỷ xương, màng hoạt dịch, sụn chêm, giảm độ dày sụn trên MRI

1.2. Thoái hóa khớp bàn tay

Đa số trường hợp diễn tiến chậm, có tiến triển trên Xquang sau 10 năm. Yếu tố tiên lượng cho diễn tiến nhanh của OA bàn tay gồm mức độ đau khớp nhiều lúc khởi phát và tổn thương nhiều khớp (>8). Bệnh nhân có biểu hiện xói mòn khớp trên Xquang gắn liền với tiến triển phá huỷ cấu trúc khớp và suy giảm chức năng, nhưng không ảnh hưởng tới triệu chứng đau trên lâm sàng.

1.3. Tử vong

Chứng cứ cho thấy nguy cơ tử vong gia tăng trên bệnh nhân OA gối và hông do bất kỳ nguyên nhân nào, sau khi đã điều chỉnh cho các yếu tố gây nhiễu. Nguyên nhân nhiều nhất gây tăng tử vong trên bệnh nhân OA là bệnh lý tim mạch. Các yếu tố tiên lượng tử vong cho OA gồm không đi lại được, giảm chức năng thể chất, có bệnh đi kèm (đái tháo đường, bệnh tim mạch).

2. Theo dõi bệnh thoái hóa khớp

Như các bệnh mãn tính khác, OA cần được theo dõi định kỳ để đánh giá hiệu quả điều trị đối với triệu chứng lâm sàng, chức năng khớp và tình trạng chung của bệnh nhân; cũng như đánh giá định lượng khách quan các thông số đo lường phản ánh hiệu quả của biện pháp can thiệp, giúp giảm thiểu yếu tố nguy cơ quan trọng như cân nặng, sức cơ.

Theo dõi định kỳ còn giúp phát hiện các tác dụng phụ để điều chỉnh kế hoạch điều trị phù hợp. Thường thời gian theo dõi định kỳ lý tưởng cho OA là mỗi 3 tháng.

Để theo dõi hiệu quả, cần đánh giá tòan diện trong mỗi lần tái khám, bao gồm:

• Hiểu biết của bệnh nhân về bệnh và các phương thức điều trị
• Tác động của đau và suy giảm chức năng đối với sinh hoạt hàng ngày và chất lượng cuộc sống
• Ảnh hưởng tới nghề nghiệp
• Rối loạn cảm xúc và tình trạng căng thẳng
• Rối loạn giác ngủ
• Nguy cơ té ngã
• Bệnh đi kèm
• Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi (thừa cân, béo phì, yếu cơ, chấn thương).

ThS.BS.CK2 Hồ Phạm Thục Lan

Tài liệu tham khảo

1.      Lyn March, Marita Cross. Epidemiology and risk factors of osteoarthritis. UptoDate 2020.

2.      Richard F. Loeser. Pathogennesis of osteoarthritis. UptoDate 2020.

3.      Michael Doherty, Abhishek Abhishek. Clinical manifestations and diagnosis of osteoarthritis. UptoDate 2020.

4.      Leticia Alle Deveza. Overview of the management of osteoarthritis. UptoDate 2020.

5.      Sharon L. Kolasinski et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the management of Osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care and Research. 2020:1-14