Tiếp theo phần 1: Thoái hóa khớp xảy ra như thế nào? Ai dễ bị thoái hóa khớp?

III. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa khớp

1. Lâm sàng

1.1. Triệu chứng cơ năng của thoái hóa khớp

- Đau: tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Thường trải qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1: đau khi vận động mạnh, thường không ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày

Giai đoạn 2: đau thường xuyên và ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày; thường kèm theo cứng khớp

Giai đoạn 3: có những cơn đau dữ dội trên nền đau âm ỉ liên tục, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng vận động.

Tuy nhiên không phải tất cả bệnh nhân OA đều trải qua 3 giai đoạn, mà có thể tiến triển và ngừng lại ở bất kỳ giai đoạn nào.

Thường đau kiểu cơ học, đau nhiều vào cuối ngày sau khi vận động, nhưng trong đợt viêm cấp đau có thể kiểu viêm, đau nhiều về đêm và lúc sáng sớm. Khi OA tiến triển nặng, đau có thể cản trở giấc ngủ. Một số trường hợp, đau theo kiểu thần kinh, đau lan ra ngoài khớp và kèm theo dị cảm (nóng rát, châm chích).

Nếu do tổn thương khớp, đau thường ở vị trí khe khớp, trong khi đau do tổn thương mô quanh khớp thường xa khe khớp.

- Cứng khớp: buổi sáng hoặc sau khi bất động lâu: thường < 30 phút.

- Mất vững khớp: thường do yếu cơ kèm cảm giác e ngại, thiếu tự tin, cũng có thể do tổn thương thực thể của cấu trúc khớp. Biểu hiện triệu chứng khuỵu gối, có thể té.

1.2. Triệu chứng thực thể của thoái hóa khớp

- Đau khi khám: ấn khe khớp đau gợi ý tổn thương sụn, xương; trong khi ấn đau ngoài khe khớp gợi ý tổn thương mô quanh khớp.

- Dấu lạo xạo khớp: âm thanh nghe được hoặc cảm nhận được bằng tay khi cử động khớp

- Giới hạn cử động khớp: chủ yếu do gai xương và dày bao khớp. Nhưng phì đại màng hoạt dịch và tràn dịch khớp cũng có thể góp phần.

- Sưng khớp: phản ánh tình trạng tái tạo xương và sụn ở 2 bên khớp và tạo gai xương ở bờ khớp.

- Biến dạng khớp: là dấu hiệu của tổn thương khớp tiến triển; như bán trật khớp ngón 1 bàn tay, hoặc biến dạng varus trong OA khớp gối.

1.3. Phân loại thoái hóa khớp dựa vào khớp tổn thương

- OA khu trú: tổn thương một hoặc vài khớp sau đây: gối, hông, liên đốt ngón tay, bàn ngón chân 1 (MTP), khớp facet của đốt sống cổ - thắt lưng. Ngoài ra, các khớp khuỷu, vai, cổ tay, cổ chân cũng có thể bị ảnh hưởng. Nếu bệnh nhân có OA ở cả khớp vai, khuỷu và khớp bàn ngón tay thường do nghề nghiệp có đặc điểm sử dụng chi trên quá mức (Hình 2).

Hình 2. Khớp bị ảnh hưởng trong OA (Nguồn UptoDate 2020)

- OA toàn thể: tổn thương đa khớp gồm liên đốt xa bàn tay, khớp ngón 1 bàn tay, khớp bàn cổ tay 1, khớp ngón 1 bàn chân, khớp facet đốt sống cổ thắt lưng, khớp gối, khớp hông. Thường tổn thương đầu tiên ở khớp bàn tay vào độ tuổi trung niên, sau đó diễn tiến chậm ảnh hưởng đến khớp gối và các khớp khác. Biểu hiện lâm sàng đặc hiệu cho OA toàn thể là sự hiện diện của nốt Heberden ở khớp liên đốt xa bàn tay và nốt Bouchard ở khớp liên đốt gần bàn tay (Hình 3).

Hình 3. Nốt Heberden khớp DIP-2,3 (trái) và nốt Bouchard khớp PIP-2 (phải) (Nguồn: UptoDate 2020)

Nếu OA toàn thể nhưng không có các nốt trên sẽ được gọi là OA toàn thể không nốt, thường gặp ở nam. Theo định nghĩa của Hội Thấp khớp Hoa kỳ (ACR) và Liên đoàn Thấp khớp Châu Âu, OA toàn thể khi có tổn thương ở khớp facet hoặc khớp bàn tay, và tổn thương ít nhất ở 2 vùng khớp khác nhau.

2. Cận lâm sàng

2.2. Chẩn đoán hình ảnh của thoái hóa khớp

- Xquang: là công cụ được sử dụng phổ biến nhất cho chẩn đoán OA, giúp phát hiện các đặc điểm đặc trưng của OA bao gồm gai xương, hẹp khe khớp (biểu hiện tình trạng giảm độ dày lớp sụn do mất sụn), xơ xương dưới sụn và nang xương. Tuy nhiên, những thay đổi trên Xquang có độ nhạy không cao, đặc biệt ở giai đoạn sớm của bệnh và thường tương quan kém với triệu chứng đau.

- Cộng hưởng từ MRI: thường không có chỉ định trong OA, tuy nhiên có thể giúp xác định OA ở giai đoạn sớm với hình ảnh khuyết sụn và tổn thương tuỷ xương. Ngoài ra, MRI cũng giúp đánh giá tổn thương cấu trúc mô mềm không thấy được bằng Xquang như tràn dịch khớp, màng hoạt dịch, sụn chêm và dây chằng.

- Siêu âm: là phương thức hữu ích giúp xác định các tổn thương cấu trúc trong OA như tràn dịch, viêm màng hoạt dịch và gai xương. Hạn chế của siêu âm là phụ thuộc vào người làm, và không đánh giá được các cấu trúc sâu như xương dưới sụn.

2.3. Dịch khớp

Thường trong giới hạn bình thường, với bạch cầu tăng nhẹ <2000, chủ yếu là tế bào đơn nhân. 30-60% trường hợp OA có sự hiện diện của tinh thể calcium pyrophosphate (CPP) trong dịch khớp.

3. Đặc điểm thoái hóa khớp ở các vị trí thường gặp

3.1. Khớp gối

Là vị trí OA thường gặp nhất. OA gối thường ảnh hưởng cả 2 bên, nhưng một bên sẽ nặng hơn.. Khớp thường bị ảnh hưởng bao gồm chày đùi và chè đùi trong. Vị trí đau sẽ tương quan với khớp bị tổn thương. Nếu đau chủ yếu ở mặt trong gối là khớp chè đùi trong bị tổn thương, trong khi đau mặt trước gối là do khớp chày đùi.

Đau do khớp chè đùi thường tăng khi đứng lâu, đổi tư thế từ ngồi thấp đứng lên, leo cầu thang hoặc đi dốc cao (đi xuống đau hơn đi lên). Đau lan rộng, đau về đêm làm mất ngủ thường gặp trong OA tiến triển. Thường không đau mặt sau gối ngoại trừ có tràn dịch khớp hoặc có nang Baker. Ở bệnh nhân OA chè đùi hoặc yếu cơ tứ đầu đùi có thể gặp tình trạng khuỵu gối (giving way) kèm té ngã.

Khám thực thể có thể phát hiện lệch trục khớp (varus), phì đại biến dạng khớp, tràn dịch khớp, yếu cơ tứ đầu đùi.

3.2. Bàn tay

OA thường ở cả 2 bàn tay đối xứng. Theo thứ tự các khớp thường bị ảnh hưởng là khớp liên đốt xa (DIP), khớp nền ngón cái (MCP-1), khớp liên đốt gần (PIP), khớp bàn ngón 2-3 (MCP-2,3). Giai đoạn sớm có thể không đau, chỉ có cứng khớp <30 phút buổi sáng. Không có tương quan giữa triệu chứng đau trên lâm sàng và hình ảnh tổn thương trên Xquang. Khi bệnh tiến triển, có sự gia tăng cả mức độ đau lẫn số lượng khớp đau, kèm với tình trạng giảm và mất chức năng vận động khớp.

- OA nốt: gồm OA khớp liên đốt và sự hiện diện của nốt Heberden và/hoặc Bouchard. Thường gặp ở nữ và có tính cách gia đình. Triệu chứng thường bắt đầu ở quanh tuổi mãn kinh, với biểu hiện đau và cứng vài khớp liên đốt. Thời gian đầu các khớp bị ảnh hưởng sẽ bị sưng, nóng, đau từng đợt hoặc liên tục. Sau vài năm, tình trạng đau giảm, các khớp sưng sẽ để lại những nốt cứng ở mặt ngoài khớp liên đốt, chính là nốt Heberden và Bouchard. Các nốt xảy ra nhiều nhất ở ngón trỏ và ngón giữa, thường không kèm đau, nhưng là vấn đề thẩm mỹ. Ngoài ra, các khớp bị ảnh hưởng sẽ hạn chế vận động, đồng thời bị lệch trục hướng tâm (khớp biến dạng có xu hướng lệch về phía ngón giữa).

- OA khớp nền ngón 1 (MCP-1): thường gặp ở nữ sau mãn kinh. Vị trí thường gặp là khớp nền ngón 1 hoặc khớp bàn cổ tay ngón 1 (CMC-1) (Hình 4). Triệu chứng đặc điểm gồm đau sâu, khu trú ở vị trí cổ tay quay hoặc nền ngón tay cái, đau tăng khi vận động, đau có thể lan lên ngón tay cái, đau nhiều nhất khi làm động tác đối chiếu ngón cái với các ngón tay khác. OA khớp nền ngón cái thường đau dai dẳng kéo dài và suy giảm chức năng khớp. Bệnh có thể xảy ra độc lập, không đi kèm với OA nốt.

Hình 4. Tổn thương khớp bàn cổ tay ngón 1 (CMC-1) trong thoái hóa khớp

- OA khớp bàn ngón tay (MCP): thường nhất ở ngón trỏ và giữa, gặp ở nam vận động mạnh. Có tình trạng phì đại khớp bị ảnh hưởng mà không có viêm màng hoạt dịch.

- OA xói mòn khớp: hiếm gặp. Biểu hiện bằng đau khớp âm ỉ kéo dài, kèm sưng khớp, cứng khớp và đôi khi đi kèm dị cảm ở nhiều đốt liên khớp. So với OA nốt, OA xói mòn khớp có triêu cứng đau, ấm, sưng đỏ nhiều hơn, kéo dài dẫn tới mất chức năng vận động. OA xói mòn chỉ tập trung vào khớp liên đốt (xa gặp nhiều hơn gần); có thể có nốt Heberden và Bouchard.

3.3. Khớp hông

Thường gặp ở người da trắng hơn da vàng. Thường chỉ ảnh hưởng một bên. Biểu hiện đau sâu tại chỗ, nhưng cũng có thể lan ra mông và phần đùi trên. Đau tăng khi chuyển từ ngồi sang đứng, đau cả vận động chủ động lẫn thụ động. Hạn chế cử động xoay trong bị ảnh hưởng sớm nhất, sau đó đến các cử động xoay ngoài, gấp, duỗi khớp háng. Có thể kèm yếu cơ đùi và nghiệm pháp Trendelenburg dương tính.

Một vài trường hợp ở nữ lớn tuổi, OA khớp hàng diễn tiến nhanh, dẫn đến huỷ khớp và mất vững khớp trong vòng vài tháng. Bệnh thường kèm với viêm khớp tinh thể calcium phosphate, chủ yếu là hydroxyparatide.

3.4. Khớp facet đốt sống

Đặc điểm của OA là ảnh hưởng sụn khớp và màng hoạt dịch, nên chỉ khớp nào có 2 thành phần này mới bị OA, do vậy OA cột sống chỉ ảnh hưởng khớp facet, hoàn toàn khác với thoái hoá đĩa đệm gian sống là một bệnh lý gắn liền với tuổi tác.Tuy nhiên 2 bệnh có thể đi cùng và khó khăn để phân lập triệu chứng của OA khớp facet trong thực hành lâm sàng. Thường OA facet đốt sống thắt lưng gây đau khu trú 1 hoặc 2 bên lưng, lan xuống mông, đùi nhưng không bao giờ đến gối. Thường đau nhiều vào buổi sáng và tăng khi vận động. Tương tự, OA facet đốt sống cổ biểu hiện đau khu trú 1 bên cổ, đau tăng khi xoay hoặc gập cổ.

VI. Chẩn đoán thoái hóa khớp

1. Chẩn đoán xác định thoái hóa khớp

1.1. Chẩn đoán lâm sàng

OA có thể chẩn đoán chỉ dựa trên các triệu chứng đặc hiệu của bệnh ở nhóm tuổi nguy cơ, không cần chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm sinh hoá. Chẩn đoán OA có thể xác định khi có các điều kiện sau:

- Đau khớp khi sử dụng, liên tục ở một hoặc vài khớp

- Tuổi ≥ 45

- Cứng khớp buổi sáng ≤ 30 phút

Các dấu hiệu lâm sàng khác của OA như biến dạng, phì đại khớp, dấu lạo xạo, tràn dịch khớp nếu có giúp tăng thêm độ chính xác của chẩn đoán.

1.2. Chẩn đoán kèm hỗ trợ cận lâm sàng

Nếu bệnh nhân có triệu chứng của OA, nhưng có thêm những biểu hiện dưới đây cần làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp:

- Người trẻ có triệu chứng của OA

- Xuất hiện các triệu chứng không đặc hiệu, như ảnh hưởng ở khớp hiếm gặp OA, có dấu hiệu viêm rõ (đau về đêm, đau khi nghỉ nghơi, đau nhiều lúc sáng sớm) hoặc đau tiến triển nhanh.

- Có dấu hiệu giảm cân hoặc triệu chứng toàn thân.

- Đau khớp gối và có triệu chứng bị lock khớp, gợi ý có biến dạng cơ học.

Xét nghiệm viêm VS, CRP có vai trò giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khớp viêm khác. Xquang với hình ảnh đặc trưng có thể hỗ trợ thêm cho chẩn đoán OA. Trong trường hợp khó, cần xác định tổn thương mô mềm quanh khớp, chỉ định MRI hoặc siêu âm có thể hữu ích.

2. Chẩn đoán phân biệt thoái hóa khớp

2.1. Viêm khớp dạng thấp (VKDT)

Người lớn tuổi có tổn thương OA bàn tay có thể nhầm lẫn với VKDT, tuy nhiên 2 bệnh có nhữg đặc điểm bệnh khác nhau như Bảng 2:

Bảng 2. Chẩn đoán phân biệt OA và viêm khớp dạng thấp

2.2. Viêm khớp vẩy nến

Có thể tổn thương khớp DIP, tuy nhiên thường chỉ tổn thương 1 ngón và sưng nề phần đầu ngón đặc trưng của viêm đầu chi dactylitis. Ngoài ra, thường kèm tổn thương da, móng của viêm khớp vẩy nến.

2.3. Gút (gout)

Bệnh mạn tính tổn thương đa khớp và có nốt tophy. Bệnh diễn tiến từng đợt, trong đợt cấp thường có biểu hiện viêm rõ. Chẩn đoán xác định bằng tìm tinh thể urat trong dịch khớp hoặc nốt tophy.

(Còn tiếp)

ThS.BS.CK2 Hồ Phạm Thục Lan