Đây là những thông tin nổi bật được các chuyên gia đề cập trong buổi hội thảo “Kỷ nguyên mới trong quản lý các bệnh tim mạch - Quyết định điều trị dựa trên nhóm bệnh nhân phù hợp” được tổ chức vào ngày chủ nhật, 30/7/2023 tại TPHCM.

Chương trình do Bệnh viện Chợ Rẫy kết nối hai đầu cầu Bệnh viện Tim mạch An Giang và Bệnh viện Hữu Nghị - Việt Nam Cuba Đồng Hới, với sự đồng hành của Công ty TNHH Merck Healthcare Việt Nam tổ chức. Hội thảo có sự tham gia của các chuyên gia đầu ngành trong lĩnh vực Tim mạch.

Theo đó, ban chủ tọa tại đầu cầu TPHCM có PGS.TS.BS Hoàng Văn Sỹ - Trưởng khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy - Chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Đồng chủ tọa tại các đầu cầu, có ThS.BS Bùi Hữu Minh Trí - Giám đốc Bệnh viện Tim mạch An Giang và BS.CK2 Hoàng Quốc Tuấn - Trưởng khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam - Cu Ba - Đồng Hới cùng các báo cáo viên giàu kinh nghiệm.

Hội thảo thực hiện trên cả hai hình thức online và offline qua zoom, thu hút hơn 500 người tham dự và sự thảo luận sôi nổi nhờ các chủ đề thiết thực cho thực hành lâm sàng. Đồng thời, thông qua buổi hội thảo có cấp chứng chỉ CME.

Phát biểu khai mạc, chủ tọa đoàn tại đầu cầu TPHCM - PGS.TS.BS Hoàng Văn Sỹ thông tin, chương trình CONCEPT, sau đó New CONCEPT và bây giờ Mi-CONCEPT là một chuỗi hội thảo y khoa do công ty Merck Healthcare Việt Nam, đồng hành cùng các bệnh viện từ  năm 2018. Năm 2023, chủ đề của hội thảo tập trung bàn luận về các cập nhật, đặc biệt là từ dự thảo khuyến cáo quản lý tăng huyết áp châu Âu (ESC/ESH 2023) trong điều trị tăng huyết áp với vai trò của thuốc chẹn beta giao cảm, cùng nghệ thuật phối hợp thuốc để kiểm soát các bệnh lý tim mạch như suy tim.

Chuyên gia đánh giá, chương trình đề cập đến các vấn đề “cũ” song rất cần thiết trong thực hành lâm sàng trên bệnh lý tim mạch, vì vậy kỳ vọng rằng qua buổi hội thảo giúp các đại biểu thu nhận được nhiều thông tin hữu ích để ứng dụng, mang lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân đang điều trị.

Kiểm soát cả huyết áp và tần số tim giúp giảm biến cố và tử vong

Trong bài báo cáo “Lợi ích của chẹn beta từ hành trình của một bệnh nhân tăng huyết áp”, ThS.BS Nguyễn Trường Duy - Bộ môn Nội tổng quát Đại học Y Dược – Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy bày tỏ lo ngại khi tăng huyết áp là nguyên nhân tử vong và tàn phế hàng đầu tại Việt Nam. Chuyên gia ví von, căn bệnh này như phần nổi của tảng băng chìm, vì vậy đừng nhìn tăng huyết áp chỉ với con số huyết áp mà còn tồn tại nhiều vấn đề khác, từ béo phì, đái tháo đường, rối loạn lipid máu đến bệnh lý mạch máu não, bệnh thận mạn, rối loạn giấc ngủ, stress.

Chuyên gia nhấn mạnh, khi thăm khám lâm sàng trong tăng huyết áp, cần chú trọng vào 2 câu hỏi, đó là cơ quan đích bị tổn thương và bệnh đồng mắc trên bệnh nhân.

Song song đó, trong điều trị ngoài việc giảm huyết áp, cần chú trọng đến tần số tim. ThS.BS Nguyễn Trường Duy cho biết: “Tần số tim nhanh là chỉ dấu của cường giao cảm và đồng thời là yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp”. Nghiên cứu chỉ ra, nguy cơ nứt vỡ mảng xơ vữa tăng gấp 3 lần ở bệnh nhân có tần số tim nhanh. Theo ESC 2018, tần số tim > 80 lần/phút là yếu tố nguy cơ trong tăng huyết áp.

Do vậy, chuyên gia khuyến nghị: “Kiểm soát cả huyết áp và tần số tim giúp giảm biến cố và tử vong. Trong các nhóm thuốc, việc phối hợp với chẹn beta giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn. Theo khuyến cáo THA 2022 của Hội Tim mạch học Việt Nam, cân nhắc sử dụng chẹn beta giao cảm ở bất cứ giai đoạn nào khi chỉ định sử dụng chuyên biệt. Ví dụ như suy tim, đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, cần kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai.

Trong khi đó, ESH 2023 khuyến nghị chẹn beta có thể sử dụng đơn trị hoặc khởi trị phối hợp trong tăng huyết áp. Nên sử dụng trong các trường hợp HFrEF, HFpEF, rung nhĩ, nhịp tim nhanh, dự định mang thai, thai kỳ”.

Song, hiệu quả giảm nhịp tim khác nhau giữa các chẹn beta. Dựa trên những dữ liệu trong các nghiên cứu, ThS.BS Nguyễn Trường Duy cho rằng nên sử dụng chẹn beta chọn lọc β1 cao, có bằng chứng khoa học, tác dụng kéo dài và ít tác dụng phụ. Với tính chọn lọc cao β1, các tác dụng phụ qua trung gian chẹn β2 ít xảy ra, giúp làm giảm nguy cơ co thắt phế quản (điều này quan trọng trên bệnh nhân COPD), tính giãn mạch qua trung gian β2 không bị ảnh hưởng (quan trọng trên bệnh mạch máu ngoại biên), ít ảnh hưởng lên chuyển hóa lipid và glucose, không ảnh hưởng lên độ nhạy insulin. Do đó, so sánh về ưu điểm, về hiệu quả và tính an toàn, chẹn beta chọn lọc β1 vượt trội hơn hẳn.

Phối hợp chẹn beta và ức chế kênh calci: lựa chọn mới cho bệnh nhân tăng huyết áp

Cũng đề cập đến bệnh lý tăng huyết áp, PGS.TS.BS Hồ Huỳnh Quang Trí - Phó Chủ tịch Liên chi hội Tim mạch TP. HCM chia sẻ về góc nhìn mới “Tiếp cận đa cơ chế điều trị tăng huyết áp: Hơn cả lợi ích cộng dồn”. Chuyên gia cho biết, tỷ lệ kiểm soát huyết áp trong thực hành còn khá thấp. Thống kê chỉ ra xấp xỉ 7 trong 10 bệnh nhân tăng huyết áp ở châu Âu không đạt được huyết áp mục tiêu (<140/90 mmHg). Trong khi đó, việc kiểm soát huyết áp không đầy đủ có liên quan với tăng nguy cơ tử vong.

Do vậy, quan điểm hiện nay về điều trị tăng huyết áp bằng thuốc đó là khuyến khích tiếp cận đa cơ chế thông qua phối hợp sớm 2-3 thuốc khác nhóm và tốt nhất là trong cùng một viên thuốc. Phó Chủ Tịch Liên Chi Hội Tim Mạch TPHCM dẫn chứng từ nghiên cứu cho thấy, đơn trị bằng một thuốc hạ huyết áp không thể đạt mục tiêu điều trị trên 40-60% bệnh nhân tăng huyết áp. Ở bệnh nhân tăng huyết áp chưa đạt được huyết áp mục tiêu với một thuốc đơn trị liều chuẩn, phối hợp thêm một thuốc khác nhóm cũng với liều chuẩn có hiệu quả hạ huyết áp tâm thu cao gấp 5 lần so với tăng liều thuốc đang dùng lên gấp đôi.

“Bệnh nhân tăng huyết áp thường cần nhiều nhóm thuốc khác nhau để tác động lên các cơ chế khác nhau nhằm đạt huyết áp mục tiêu. Tuy nhiên, sử dụng cùng lúc nhiều loại thuốc là một thách thức trong việc tuân thủ điều trị, vì vậy một phần lớn bệnh nhân không đạt được huyết áp mục tiêu như khuyến cáo. So với phối hợp rời, phối hợp cố định trong cùng một viên thuốc (FDC) có thể cải thiện có ý nghĩa trên lâm sàng cả về các kết cục liên quan đến huyết áp cũng như cải thiện tuân trị của bệnh nhân. Do đó, viên phối hợp cố định (FDC) hiện tại được khuyến khích sử dụng trong các khuyến cáo quốc tế” - PGS.TS.BS Hồ Huỳnh Quang Trí cho biết.

Hiện nay, chẹn beta có vai trò quan trọng đối với một số nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có chỉ định phù hợp. Đặc biệt, vị trí của chẹn beta được củng cố trong hướng dẫn mới ESH 2023.

“Nhất là khi phối hợp chẹn beta và ức chế kênh calci đã trở thành một lựa chọn mới cho bệnh nhân tăng huyết áp, đem lại khả năng kiểm soát huyết áp nhanh chóng và ổn định suốt 24 giờ. Đồng thời giúp thuốc được dung nạp tốt, có tỷ lệ tuân trị cao và hiệu quả kiểm soát huyết áp được duy trì về dài hạn. Các nghiên cứu cho thấy, so với đơn trị một thuốc chẹn beta hoặc ức chế kênh calci, phối hợp chẹn beta và ức chế kênh calci giúp đạt mục tiêu huyết áp nhanh chóng hơn” - PGS.TS.BS Hồ Huỳnh Quang Trí nhấn mạnh.

4 nhóm thuốc “trụ cột” trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm

Vai trò của thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim phâm suất tống máu giảm cũng được TS.BS Nguyễn Hoàng Hải - Giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định đề cập trong bài báo cáo “Phối hợp thuốc trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm: cá thế hóa theo kiểu hình”.

Chuyên gia cho biết, mặc dù là nhóm bệnh lý tim mạch có bằng chứng điều trị thuốc và dụng cụ tốt nhất, suy tim phân suất tống máu giảm vẫn có tỷ lệ tử vong cao. Tối ưu hóa điều trị nội khoa bằng 4 nhóm thuốc: ức chế thụ thể angiotensin và neprilysin (ARNI)/ức chế men chuyển (ACE-i), chẹn thụ thể beta (BB), kháng aldosterone (MRA), ức chế kênh đồng vận natri-glucose 2 (SLGT2i) là nền tảng bắt buộc cho tất cả bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, nhằm cải thiện nhiều hơn tử vong tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân và các biến cố bất lợi suy tim khác. Mỗi nhóm thuốc đều có bằng chứng lợi ích “độc lập” ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, nhưng bằng chứng phòng ngừa đột tử do tim và phục hồi tái cấu trúc thất được thể hiện rõ ràng nhất ở nhóm chẹn beta. 

Để đạt được lợi ích lâm sàng sớm nhất và tránh để bệnh nhân “phơi nhiễm” với các biến cố bất lợi của suy tim, tất cả bốn nhóm thuốc điều trị nội khoa nên được khởi động trong thời gian ngắn 2-4 tuần đầu tiên, sau đó tăng liều “tích cực” để đạt được liều đích hay liều tối đa bệnh nhân có thể dung nạp.

Tuy nhiên, tối ưu hóa điều trị nội khoa suy tim không phải luôn dễ thực hiện trong thực hành lâm sàng, bởi bệnh nhân suy tim thường có nhiều bệnh đồng mắc, trong đó, bệnh thận mạn, rung nhĩ, huyết áp thấp và cao tuổi là các thách thức thường gặp nhất trong phối hợp và tăng liều bốn nhóm thuốc. Ở các phân nhóm kiểu hình này, điều trị suy tim có những đặc trưng riêng liên quan lựa chọn thuốc và liều thuốc, chiến lược theo dõi lâm sàng, kế hoạch tăng liều…Theo TS.BS Nguyễn Hoàng Hải, tối ưu điều trị nội khoa suy tim phân suất tống máu giảm, vì thế, không có công thức chung, mà cần cá thể hóa theo kiểu hình, dựa trên kì vọng sống của bệnh nhân và cả vấn đề về chi phí sử dụng thuốc.

TS.BS Nguyễn Hoàng Hải nhấn mạnh: “Suy tim mạn không nên được xem là một bệnh lý “ổn định”, bởi các tiến trình sinh bệnh học suy tim vẫn tiếp diễn theo thời gian. Tối ưu điều trị suy tim là một công việc cần phải được thực hiện liên tục, ngay cả khi phân suất tống máu bệnh nhân có phục hồi. Tuy nhiên, điều trị người bệnh suy tim là một nghệ thuật tổng hòa các đặc điểm lâm sàng ở từng bệnh nhân, với mục đích không chỉ giúp bệnh nhân sống lâu hơn (cải thiện sống còn) mà còn sống tốt hơn (chất lượng cuộc sống)”.

>>> Kỷ nguyên mới trong quản lý các bệnh tim mạch - Quyết định điều trị dựa trên nhóm bệnh nhân phù hợp

VN_GM_CV_345