>>> Hội nghị khoa học 2023 BVĐK Khu vực Thủ Đức: Bàn luận trọng tâm về Hồi sức tích cực - Chống độc và Dược

Dược lâm sàng - nâng cao chất lượng hiệu quả, điều trị

Trong “Định hướng phát triển công tác Dược tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức” - DS.CK2 Nguyễn Thị Diễm Chi - Trưởng khoa Dược của bệnh viện đã điểm qua những hoạt động nổi bật trong năm 2023 cũng như vạch ra kế hoạch phát triển trong những năm tới.

Theo đó, Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức hiện đã tổ chức được 5/6 bộ phận cơ cấu của khoa Dược (nghiệp vụ dược, dược lâm sàng, hệ thống kho và cấp phát, bộ phận thống kê, nhà thuốc bệnh viện), riêng bộ phận pha chế chưa được tổ chức do chưa đáp ứng về cơ sở vật chất. Tuy vậy, trong định hướng chung, những năm tiếp theo, bộ phận Pha chế là một trong 3 mảng được khoa Dược tập trung trọng tâm, bên cạnh Dược lâm sàng và Nhiệp vụ dược.  

Tổng kết hoạt động Dược lâm sàng, DS.CK2 Nguyễn Thị Diễm Chi cho biết: “Khoa Dược đã tổ chức dược lâm sàng tại khoa Khám bệnh, Khoa Lâm sàng, Thông tin thuốc, ADR, Đào tại và nghiên cứu khoa học. Hiện, tại bệnh viện đã đáp ứng được 1 dược sĩ/200 giường bệnh và 1 dược sĩ/1.000 toa thuốc”.

Về dược lâm sàng tại Khoa Khám bệnh, xây dựng được phần mềm cảnh báo tương tác online, phần mềm giám sát đơn thuốc hỗ trợ cho dược sĩ lâm sàng, đạt được sự đồng thuận cao từ bác sĩ, tỷ lệ can thiệp thành công 99,98%. Tại Khoa lâm sàng, triển khai tại Khoa Hồi sức tích cực và Nội Tổng hợp với nhiều hoạt động tích cực như khai thác thông tin người bệnh, xem xét y lệnh, trao đổi chuyên môn, tham dự giao ban chuyên môn tại khoa, hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng.

“Năm 2023, nếu điểm nhấn của Dược lâm sàng tại khoa Khám bệnh là tư vấn sử dụng thuốc, xây dựng bảng hướng dẫn đem lại sự hài lòng, tiết kiệm thời gian cho bệnh nhân (những tháng đầu năm chỉ tư vấn cho 40-50 ca, con số này đã tăng vọt lên 300 ca trong những tháng cuối năm) thì tại khoa Lâm sàng, dược sĩ lâm sàng ngày càng nhận được sự tín nhiệm, đánh giá tích cực về chuyên môn” - chuyên gia nói.  

Song song đó, về hoạt động thông tin thuốc, khoa Dược còn triển khai nhiều hình thức thông tin (qua website bệnh viện, tạp chí nội bộ, group zalo, giao ban chuyên môn…). Đặc biệt hơn, từ danh mục thuốc bệnh viện đã tạo ra bảng tra cứu tương kỳ/tương hợp, bảng tra cứu dung môi pha tiêm thuốc kháng sinh tiêm/truyền; bảng tra cứu dị ứng chéo kháng sinh nhận được sự đánh giá cao từ các khoa lâm sàng.

Ngoài ra, hoạt động theo dõi và báo cáo ADR cũng là một hành trình nổi bật năm qua của Khoa khi phát triển mạng lưới ADR toàn viện, khảo sát tập huấn, thành lập nhóm phản ứng ADR nhanh, phối hợp khoa lâm sàng trong công tác theo dõi các ADR nghiêm trọng trên bệnh nhân nặng. Nhờ đó, thống kê từ Trung tâm ADR quốc gia 2022-2023, cuối quý III/2022, Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức là 1 trong 10 bệnh viện có báo cáo ADR nhiều nhất và đến quý III/2023 đã trở thành 1 trong 3 bệnh viện cả nước có số ca báo cáo ADR nhiều nhất.

Hoạt động Nghiệp vụ Dược và Hoạt động đào tạo và nghiên cứu khoa học tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức sôi nổi không kém. Trong đó, Nghiệp vụ Dược đã triển khai đấu thầu thuốc, thuốc BHYT, kho và cấp phát, kho GSP với hệ thống theo dõi nhiệt độ liên tục. Bệnh viện cũng được Sở Y tế TPHCM công bố là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và sau đại học, thạc sĩ và chuyên khoa 1. Đồng thời được công bố mã số đào tạo liên tục chuyên ngành Dược, thành công khi hợp tác mô hình Viện - Trường Trường Đại học Phạm Ngọc Thạch, Đại học Hutech…).

DS.CK2 Nguyễn Thị Diễm Chi xác định, đây là những thành công ban đầu và sẽ còn nhiều thách thức nữa. Song, chuyên gia tin rằng điều này cũng là cơ hội để Khoa Dược vươn mình phát triển. Trong năm 2024 sẽ phát triển dựa trên 3 mục tiêu. Một là Công nghệ thông tin và chuyển đổi số, với việc ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin, số hóa quy trình dữ liệu và thông tin, tăng cường khả năng theo dõi-chia sẻ thông tin giữa các bộ phận). Hai là Tối ưu hóa quy trình hoạt động, bằng cách xây dựng - chuẩn hóa các quy trình hoạt động dược lâm sàng, nghiệp vụ Dược. Ba là tiếp tục Đào tạo và nghiên cứu khoa học, thông qua việc tuyển dụng nhân sự chất lượng cao, đào tạo đáp ứng chuẩn vị trí việc làm; chuẩn hóa chương trình CME, mở rộng đào tạo ngoài viện, kết hợp chặt chẽ Viện - Trường.

Statin trong điều trị rối loạn lipid máu là con dao hai lưỡi và lưỡi nào cũng bén

Trong bài báo cáo “Sử dụng hợp tác thuốc điều trị rối loạn lipid máu - PGS.TS.DS Nguyễn Tuấn Dũng - Giảng viên cao cấp - Nguyên Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng - Đại học Y Dược TPHCM đề cập, 70% số ca tử vong trên thế giới đến từ bệnh không lây nhiễm và rối loạn lipid máu là một trong số đó. Tình trạng này là khởi đầu cho chuỗi bệnh lý tim mạch và có thể đưa đến kết cục tử vong. Trong khi đó, tỷ lệ chưa đạt LDL-C mục tiêu ở các quốc gia châu Á và Việt Nam lên đến 60%. Trước đây, LDL-C được xem là yếu tố nguy cơ, nhưng quan điểm hiện nay đã thay đổi, xác định là nguyên nhân gây xơ vữa mạch máu.

Chuyên gia hóm hỉnh cho biết: “Trong khi LDL-Cholestetol xấu “xả rác” ra ngoài thì HDL-Cholesterol tốt lại nhặt nhạnh từng thứ nhỏ để tích trữ thành năng lượng. Vì vậy, lúc nào HDL cũng thua. Chúng ta đang nghĩ rằng, điều này là do “định mệnh” nhưng thực chất lại là do “ăn ở”. Ăn không đúng cách làm sẽ phát triển LDL-C và ở không đúng cách (không tập thể dục) góp phần làm giảm HDL-C. Vòng thắt lưng càng dài thì vòng đời càng giảm. Như vậy, vòng bụng là bề nổi của tảng băng còn ở dưới là cả hệ thống bệnh lý, từ đái tháo đường, tim mạch, đến tăng huyết áp, tăng mỡ máu”.

Trong kiểm soát rối loạn lipid máu, PGS.TS Nguyễn Tuấn Dũng luôn nhấn mạnh vai trò của việc điều trị không dùng thuốc với dinh dưỡng và thay đổi lối sống là “cánh tay nối dài” góp phần nâng cao hiểu cho các thuốc sử dụng. Về thuốc, hiện nay, Statin vẫn là lựa chọn để kiểm soát tốt bệnh, tuy vậy, “ra trận không thể một mình và hơn nữa nếu dùng mạnh tay sẽ mất hết tất cả, bao gồm vitamin D, sterois, acid mật, đồng thời đưa đến các tác dụng phụ, đặc biệt là tiêu cơ vân. Nhất là nếu không quan tâm đến các chỉ số khác thì dù hạ LDL đến mức nào thì nguy cơ tim mạch, tử vong vẫn tồn tại”.

Đề cập sâu hơn về Statin, chuyên cho cho rằng, đây là loại thuốc không chỉ kiểm soát LDL mà còn mang đến tác động đa hướng, cải thiện bệnh lý tim mạch, ngoại biên, chuyển hóa. Trong các Statin, hiện chỉ có Rosuvastatin và Atorvastatin được sử dụng cường độ mạnh vì tính hiệu quả và an toàn, chỉ cần 5,4 nM hoặc 8nM có thể đạt được mục tiêu làm giảm 50% LDL.

PGS.TS Nguyễn Tuấn Dũng nhấn mạnh, Statin là con dao hai lưỡi và lưỡi nào cũng bén. Nếu sử dụng đúng và đủ sẽ phát huy được hiệu quả và ngược lại khi dùng quá mức sẽ đối diện với hàng loạt tác dụng phụ trên gan, đường tiêu hóa, mắt (đục thuỷ tinh thể), tiêu cơ vân, tăng đường huyết. Nghiên cứu đã chỉ ra, những Statin tan trong dầu, độc tính cao hơn so với Statin tan trong nước. Statin được xếp vào nhóm X, không an toàn cho thai phụ.

Trong đó, đau cơ, bệnh về cơ và bệnh tiêu cơ là những vấn đề người ta quan ngại về mặt trái của Statin. Chuyên gia khuyến cáo, khi có hiện tượng đau cơ thì cần tìm hiểu bản chất của vấn đề. Theo đó, khả năng cao là đau gây ra do Statin nếu có các biểu hiện đau nhức, mệt mỏi, đau có tính đối xứng (đau cả hai bên phải và trái, nếu đau 1 bên có thể do vấn đề khác), xảy ra trên diện rộng (lan tỏa), nhất là cơn đau xảy ra trong vòng 2 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị, triệu chứng đau biến mất sau khi ngưng thuốc 2 tuần.

Để giải quyết vấn đề này, PGS.TS Nguyễn Tuấn Dũng đưa ra một số chiến lược. Một là chuyển từ Statin này sang Statin khác, bởi vì việc không dung nạp Statin có thể liên quan đến loại Statin đang sử dụng, do đó có thể hữu ích khi chuyển statin thân dầu (simvastatin, atorvastatin, fluvastatin, lovastatin) sang loại statin thân nước (pravastatin, rosuvastatin) hoặc ngược lại. Hai là giảm liều - nếu dung nạp statin liều thấp có thể tăng liều theo thời gian. Ba là là dùng Statin cách ngày. Bốn là phối hợp thuốc với các lựa chọn như Statin + PCSK9, Statin + Resin, Statin + Ezetimib.

Chuyên gia đưa ra các dẫn chứng cho thấy hiệu quả giảm LDL khi phối hợp Statin và sterol (có trong hạt óc chó, hạt hạnh nhân, hạt dẻ…). “Chỉ cần mỗi ngày đưa thêm vào chế độ ăn 2-2,5g sterol giúp giảm 10% LDL”. Ngoài ra, Omega-3 chứa hàm lượng cao EPA với liều 4g/ ngày cũng giúp cải thiện được LDL và Triglycerid, điều này đã được FDA đưa vào khuyến cáo sử dụng.

Việt Nam đứng số 11 thế giới về tiêu thụ kháng sinh

Tại hội nghị phiên Dược còn bàn luận về một vấn đề nóng trên toàn cầu, đó là đề kháng kháng sinh. Trong đó, PGS.TS.DS Bùi Thị Hương Quỳnh - Bộ môn Dược lâm sàng, Khoa Dược - Đại học Y Dược TPHCM, Phó Trưởng Khoa Dược - Bệnh viện Thống Nhất tập trung về “Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong việc triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh”

Chuyên gia đề cập đến bối cảnh đề kháng kháng sinh là mối đe dọa với sức khỏe toàn cầu. Tại Việt Nam, theo WHO ước tính, từ năm 2020-2030, trên 296.000 người tử vong do kháng kháng sinh, con số này đưa nước ta xếp thứ 2 khu vực Thái Bình Dương vì tình trạng này. Một con số thống kê khác cũng chỉ ra, Việt Nam đứng số 11 thế giới về tiêu thụ kháng sinh.

Nguyên nhân lớn xuất phát từ việc lạm dụng kháng sinh, từ cộng đồng, người bệnh và ngay cả tại bệnh viện 1/3 số trường hợp sử dụng kháng sinh là không hợp lý. Ngoài ra, một yếu tố quan trọng không kém đó là chất lượng của thuốc kháng sinh (rất nhiều các kháng sinh khác nhau trên thị trường với tiêu chuẩn chất lượng khác nhau, hoặc tình trạng thuốc giả).

PGS.TS.DS Bùi Thị Hương Quỳnh cho rằng, đây là vấn đề rất cấp bách, bởi tác dụng của kháng sinh ngày càng giảm, các bệnh nhiễm trùng ngày càng khó/ không thể chữa khỏi, tăng tỷ lệ tử vong. Nhiễm khuẩn là thách thức với nhiều bệnh nhân, nhất là người bệnh phẫu thuật (kể cả mổ lấy thai, thay khớp), bệnh nhân ung thư, ghép tạng. Chi phí cho kháng sinh lớn (vì kéo dài thời gian nằm viện, nằm ICU…).

Trên hết, điều đáng lo ngại hơn là tốc độ phát triển thuốc kháng sinh không bằng tốc độ kháng thuốc của vi khuẩn. “Thực tế, trong 20 năm qua chỉ có 6 kháng sinh mới ra đời đáp ứng được một trong các tiêu chí đổi mới của WHO. Nhưng cũng không phải là mới hoàn toàn mà đó là sự phối hợp của kháng sinh. Chúng ta mất khoảng 10-15 năm để phát triển một kháng sinh, nhưng trung bình sau 2-3 năm sẽ có báo cáo đề kháng kháng sinh” - chuyên gia lo ngại.

Vì vậy, nếu không thay đổi cách sử dụng kháng sinh, kể cả kháng sinh mới rồi cũng sẽ bị đề kháng. PGS.TS Bùi Thị Hương Quỳnh nhấn mạnh vai trò của dược sĩ lâm sàng trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện, qua đó góp phần đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý về chỉ định, liều dùng, thời gian dùng, lựa chọn kháng sinh để hạn chế phát triển chủng đề kháng.

Trong đó có 6 nhiệm vụ của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện cần thực hiện. Một là Thành lập ban QLSDKS, trong đó dược sĩ - ưu tiên dược sĩ lâm sàng là thành viên nòng cốt cùng với bác sĩ lâm sàng (ICU, Nhiễm hoặc bác sĩ có kinh nghiệm SDKS) và người làm công tác vi sinh. Hai là Tham gia xây dựng và triển khai các quy định về sử dụng KS tại bệnh viện (xây dựng hướng dẫn điều trị nhiễm khuản, kháng sinh dự phòng; chuyển đổi kháng sinh từ tiêm truyền sang đường uống; tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm đề kháng thuốc, tránh sử dụng dưới liều). Ba là Tham gia giám sát sử dụng và đề kháng KS. Bốn là Tham gia vào các hoạt động can thiệp QLSDKS. Năm là Tham gia đào tạo, tập huấn về GLSDKS tại bệnh viện. Sáu là Đánh giá thực hiện, báo cáo và phản hồi thong tin.

Cũng liên quan đến chủ đề kháng sinh, ThS.DS Hà Xuân Tuấn - Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức chia sẻ về khảo sát tình hình sử dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại đơn vị đang công tác. Chuyên gia đưa ra một số thông tin về bối cảnh viêm phổi cộng đồng cho thấy tình trạng này chiếm 12% các bệnh phổi tại Việt Nam. Trong khi đó, sử dụng kháng sinh không hợp lý trong điều trị viêm phổi cộng đồng chiếm tỷ lệ cao ở các nghiên cứu, khoảng 65%.

Tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức, theo báo cáo quý IV/2022, Streptococcus spp., S. aureus, Klebsiella spp. là tác nhân phổ biến gây viêm phổi cộng đồng, và đáng chú ý hơn các vi khuẩn này đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh sử dụng tại bệnh viện như ampicillin, ofloxaxin, levofloxacin…

Thông qua nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh được thực hiện tại bệnh viện, kết quả ghi nhận tuổi cao là một trong những yếu tố nguy cơ phổ biến của viêm phổi cộng đồng. Hơn 2/3 số bệnh nhân được điều trị ban đầu với sự kết hợp của 2 kháng sinh, trong đó beta-lactam kết hợp với quinolon hoặc macrolid là thường gặp nhất. Hầu hết bệnh nhân được điều trị kháng sinh trong khoảng thời gian từ 7-14 ngày. 37,4% bệnh nhân được kê đơn liệu pháp kháng sinh ban đầu phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế.

Trong đó, mức độ viêm phổi và chức năng thận suy giảm (Clcr từ 15-50ml/ phút) có liên quan đến việc sử dụng kháng sinh không phù hợp. Dựa trên kết quả này, ThS.DS Hà Xuân Tuấn kiến nghị cần khai thác đầy đủ thông tin bệnh nhân bao gồm tiền sử nhập viện và sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó. Ngoài ra, hạn chế sử dụng kháng sinh nhóm quinolon, kháng sinh có tác dụng chống pseudomonas ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ. Cuối cùng, cần hiệu chỉnh liều dùng của kháng sinh phù hợp với chức năng thận của bệnh nhân.

DS Nguyễn Thị Ái Quy - BVĐK Khu vực Thủ Đức mang đến hội nghị một nghiên cứu cũng liên quan chủ đề trên, với đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng trong sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp COPD tại Khoa Nội Tổng hợp của bệnh viện từ tháng 7/2022 - tháng 6/2023.

Với sự tham gia của dược lâm sàng đã cho thấy mức độ tiêu thụ các kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD có xu hướng giảm dần theo thời gian. Tình hình kê đơn và phối hợp kháng sinh hợp lý ở giai đoạn có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng tăng hơn so với giai đoạn chưa có sự can thiệp của dược sĩ (90,79% so với 75%).

Qua đó, DS Ái Quy nhìn nhận, sự tham gia đồng hành của dược sĩ lâm sàng làm giảm mức độ tiêu thụ kháng sinh, đồng thời cải thiện hiệu quả trong quản lý bệnh nhân mắc đợt cấp COPD. Vì vậy, triển khai hoạt động của dược sĩ lâm sàng trong giám sát sử dụng kháng sinh điều trị nội trú là cần thiết để tăng cường sử dụng thuốc hợp lý tại BVĐK Khu vực Thủ Đức.

Người bệnh suy tim chi gần 28 triệu đồng mỗi năm cho điều trị

Bên cạnh các vấn đề trên, 2 nghiên cứu khác cũng được trình bày tại phiên này. Trong “Khảo sát chi phí trực tiếp y tế bệnh suy tim cho người bệnh điều trị nội trú tại một bệnh viện ở TPHCM giai đoạn 2017 - 2021”, TS.DS Võ Quang Trung - Phó Trưởng khoa Dược - Trưởng Bộ môn quản lý - Kinh tế Dược - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch chia sẻ kết quả cho thấy, ba bệnh mắc kèm có tỷ lệ cao nhất ở bệnh nhân HF đó là tăng huyết áp, đái tháo đường, thiếu máu cơ tim.

Tổng chi phí trung bình điều trị bệnh HF/năm và khoảng 6,2 tỷ đồng, trong đó chi phí trung bình trên một người bệnh mỗi năm khoảng 27,5 triệu đồng. Theo đó, mức chi phí này đã thấp hơn nhiều quốc gia như Thái Lan, Hàn Quốc, Malaysia, Ả-rập-xê-út… Chi phí thuốc, dịch truyền và vật tư y tế chiếm tỷ lệ cao nhất trong các thành phần. Người bệnh HF kèm viêm phổi sẽ chi trả chi phí điều trị cao hơn so với người bệnh HF không kèm viêm phổi.

TS.DS Nguyễn Hữu Khánh Quang - Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng Đại học Nguyễn Tất Thành phân tích SWOT xây dựng chiến lược chuyển đổi số - trường hợp các bệnh viện trong chuỗi cung ứng các dược phẩm, cho thấy, tại Việt Nam, ngành dược phẩm có tiềm năng tăng trưởng từ 15-20% mỗi năm và đạt 15,2-34,1 tỷ USD vào năm 2040.

Thông qua đó, chuyên gia kiến nghị phát triển các chiến lược dài hạn cần tiếp cận các công nghệ mới, hiện đại; hợp tác với các công ty cung cấp công nghệ chuyển đổi số tiên tiến trong bệnh viện từng bước tích hợp theo chiều ngang và chiều dọc (ngang trong bệnh viện và giữa bệnh viện, dọc với BHYT); tạo điều kiện thuận lợi cho việc ứng dụng công nghệ thông tin gắn với kê đơn ngoại trú; thực hiện các cải tiến bền vững chống lại hàng giả…

Với chiến lược ngắn hạn cần tận dụng chính sách hỗ trợ, bệnh viện lập dự án ưu tiên đầu tư, xây dựng hạ tầng chuyển đổi số; phát triển mô hình bệnh viện - đại học nghiên cứu, đào tạo sinh viên thích ứng với lĩnh vực y tế số; phát triển hoạt động dịch vụ dược lâm sàng…