Khi nào nên thực hiện can thiệp tắc mạn tính động mạch vành và thực tiễn từ Bệnh viện Nguyễn Trãi

CTO: Tổn thương không hiếm gặp nhưng đầy thách thức

Bệnh viện Nguyễn Trãi đã phát triển kỹ thuật can thiệp tim mạch lên một bước mới: sau khi thực hiện thành công các ca cấp cứu mạch vành, tổn thương thân chung và tổn thương phân nhánh vào năm ngoái, đến năm nay bệnh viện đã triển khai can thiệp những tổn thương tắc mạn tính trong mạch vành.

BS.CK2 Trần Ngọc Tuấn - Phó Trưởng khoa Tim mạch 1, Bệnh viện Nguyễn Trãi nhận định, tổn thương tắc mạn tính động mạch vành (CTO) được coi là "ngọn núi rất cao" mà bất kỳ bác sĩ can thiệp nào cũng muốn vượt qua.

Tổn thương tắc mạn tính động mạch vành (CTO) được định nghĩa là tình trạng tắc hoàn toàn lòng động mạch vành (dòng chảy TIMI 0) và kéo dài trên 3 tháng. Tỷ lệ hiện mắc của CTO dao động từ 15% đến 30% trong tổng số các bệnh nhân được chụp động mạch vành.

Quá trình hình thành một tổn thương CTO diễn ra theo nhiều giai đoạn phức tạp. Ban đầu, một huyết khối cấp tính hình thành và gây tắc nghẽn lòng mạch. Theo thời gian, huyết khối này dần được thay thế bởi các mô liên kết như collagen và canxi. Ở giai đoạn cuối, một khối mô sợi dày đặc, thường kèm theo canxi hóa sẽ hình thành ở hai đầu của đoạn tắc.

Chính sự xơ hóa, vôi hóa và thay đổi cấu trúc này khiến CTO được mệnh danh là một trong những dạng tổn thương “khó nhằn” nhất trong can thiệp mạch vành. Khó khăn lớn nhất nằm ở việc đưa dây dẫn xuyên qua khối xơ cứng, đồng thời phải bảo đảm không gây biến chứng thủng mạch hay tổn thương thành mạch.

Can thiệp CTO có thực sự mang lại lợi ích?

Quyết định can thiệp một tổn thương CTO không chỉ dựa vào khả năng kỹ thuật thành công, mà quan trọng hơn là phải được chứng minh bằng các dữ liệu khoa học vững chắc và tuân thủ các hướng dẫn chuyên môn hiện hành.

Nhiều nghiên cứu đối đầu quy mô lớn đã được thực hiện để so sánh hiệu quả giữa can thiệp CTO và điều trị nội khoa tối ưu. Kết luận chung và quan trọng nhất từ các nghiên cứu này là: trong thời gian theo dõi từ 4 đến 5 năm, CTO không làm giảm các biến cố tim mạch nặng (bao gồm tử vong, nhồi máu cơ tim hay tái can thiệp) so với việc chỉ điều trị bằng thuốc.

Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là can thiệp CTO không mang lại lợi ích. Các bằng chứng đã chỉ ra rất rõ ràng những giá trị thực sự mà thủ thuật này đem lại cho bệnh nhân. Cụ thể, lợi ích đã được chứng minh của PCI CTO bao gồm cải thiện chất lượng cuộc sống một cách đáng kể và giảm triệu chứng đau thắt ngực khi bệnh nhân gắng sức.

Các nghiên cứu quốc tế cũng ghi nhận tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 85 - 90%, trong khi tỷ lệ biến chứng nặng dưới 1%. Những biến chứng thường gặp nhất là thủng mạch vành hoặc tràn dịch màng tim, nhưng tỷ lệ thấp nhờ tiến bộ thiết bị và chiến lược can thiệp.

Như vậy, lợi ích của PCI CTO không nằm ở giảm tử vong, mà tập trung vào giảm triệu chứng, cải thiện tưới máu cơ tim và chất lượng sống. Chính vì vậy, chỉ định can thiệp phải được cá thể hóa, tránh can thiệp cho những trường hợp không còn khả năng hồi phục cơ tim. Hai hướng dẫn quan trọng về CTO gồm ESC 2018 khuyến cáo độ IIa cho bệnh nhân còn triệu chứng dù đã điều trị nội khoa tối ưu và ACC/AHA 2021 khuyến cáo độ IIb, cân nhắc trong những trường hợp chọn lọc.

Một điểm được nhấn mạnh là đánh giá sống còn cơ tim trước can thiệp. Các phương tiện như Echo gắng sức, CMR, SPECT/PET hay CT mạch vành đều có thể đánh giá khả năng tưới máu và tình trạng mô cơ tim, giúp xác định vùng cơ tim còn khả năng hồi phục trước khi quyết định PCI

Kinh nghiệm CTO tại Bệnh viện Nguyễn Trãi

Theo BS.CK2 Trần Ngọc Tuấn, tại Bệnh viện Nguyễn Trãi, chỉ những trường hợp đúng chỉ định mới được xem xét can thiệp CTO. Các tiêu chí gồm:

- Bệnh nhân còn đau ngực ảnh hưởng chất lượng sống, dù đã dùng thuốc tối ưu.

- Vùng cơ tim chi phối bởi động mạch tắc còn sống, còn giá trị phục hồi

- Tổn thương có khả năng can thiệp dựa trên phân loại J-CTO. Về mặt kỹ thuật, các bác sĩ dựa trên thang điểm J-CTO để đánh giá mức độ khó của tổn thương. Thang điểm này dựa trên hình ảnh chụp mạch vành, xét các yếu tố như có/không có máu, có canxi, độ dài và chiều dài tổn thương.

Hiện tại, Bệnh viện Nguyễn Trãi can thiệp ở mức độ dễ đến trung bình (J-CTO từ 0, 1 đến 2 điểm), và chưa vượt qua được những tổn thương rất khó (trên 3 điểm).

Ekip can thiệp của bệnh viện ứng dụng hình ảnh học mạch vành trước - trong - sau can thiệp, kết hợp chiến lược từ dây dẫn, microcatheter, bóng đến stent phù hợp. Nhờ đó, các ca CTO được thực hiện trong năm đều đạt tỷ lệ thành công cao, trong khi biến chứng rất thấp.

Theo dõi bệnh nhân được ca n thiệp mạch vành tại Bệnh viện Nguyễn Trãi sau 6 - 12 tháng cho thấy triệu chứng đau ngực giảm rõ rệt, bệnh nhân cải thiện khả năng gắng sức. Nhờ đó mà chất lượng sống tăng, bệnh nhân giảm lo lắng vì “mạch vành bị tắc”. Đa số bệnh nhân bày tỏ sự hài lòng với kết quả điều trị và dễ dàng tuân thủ chăm sóc tim mạch lâu dài.

Một điểm quan trọng được nhấn mạnh trong báo cáo là quản lý đa chuyên khoa sau can thiệp: hồi phục chức năng tim, tuân thủ thuốc, điều chỉnh yếu tố nguy cơ và theo dõi định kỳ để góp phần duy trì kết quả lâu dài.