“Quái vật bị bỏ quên” mang tên xuất huyết não và cập nhật chiến lược điều trị mới nhất

Xuất huyết não (ICH) từ lâu đã được ví như một "con quái vật bị bỏ quên" trong lĩnh vực đột quỵ do tỷ lệ tử vong sớm rất cao, dao động từ 30-40%. Tuy nhiên, báo cáo của TS.BS Đào Việt Phương - Phó Giám đốc Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện Bạch Mai mang đến một góc nhìn hoàn toàn mới, biến một bệnh lý vốn được coi là "bất kham" trở nên có thể kiểm soát và điều trị hiệu quả.

Trọng tâm của chiến lược này nằm ở sự phối hợp chặt chẽ giữa quy trình CODE ICH, gói điều trị nội khoa tích cực (Care Bundle) và những bước tiến đột phá trong phẫu thuật thần kinh xâm lấn tối thiểu.

CODE ICH và "Cửa sổ vàng" trong điều trị nội khoa cấp tính

Một trong những thách thức lớn nhất của xuất huyết não là tình trạng khối máu tụ tiến triển (HE), được định nghĩa là sự tăng thể tích máu tụ tuyệt đối trên 6ml hoặc tăng trên 33,3% so với ban đầu. Tình trạng này xảy ra mạnh mẽ nhất trong 3 giờ đầu tiên, đây chính là "cửa sổ vàng" để các bác sĩ can thiệp nhằm ngăn chặn sự tàn phá của khối máu tụ đối với nhu mô não.

Với triết lý "Thời gian là Não", quy trình CODE ICH cần được kích hoạt ngay lập tức để đánh giá nguy cơ tiến triển thông qua các dấu hiệu hình ảnh học như Spot Sign hay Blend Sign, đồng thời thực hiện các biện pháp kiểm soát sớm.

Điều trị nội khoa giai đoạn cấp tính hiện nay không còn chỉ dừng lại ở các biện pháp đơn lẻ mà chuyển sang áp dụng gói điều trị tích cực (Care Bundle) theo nghiên cứu INTERACT-3.

Gói điều trị này bao gồm bốn yếu tố then chốt cần đạt được trong vòng 60 phút: hạ huyết áp tâm thu mục tiêu dưới 140 mmHg và duy trì trong ít nhất 7 ngày; kiểm soát đường huyết tích cực (6.1-7.8 mmol/l cho người không tiểu đường và 7.8-10.0 mmol/l cho người tiểu đường); điều trị sốt sớm khi nhiệt độ trên 37.5°C; và quan trọng nhất là đảo ngược tác dụng của các thuốc chống đông.

Việc triển khai đồng bộ gói Care Bundle này đã được chứng minh là giúp cải thiện đáng kể kết cục chức năng và giảm tỷ lệ tàn phế cho bệnh nhân. Đặc biệt, bệnh nhân xuất huyết não cần được chăm sóc tại các Đơn vị Đột quỵ chuyên sâu (Stroke Unit) thay vì phòng bệnh thông thường để giảm tỷ lệ tử vong và phụ thuộc.

Kiểm soát huyết áp và đảo ngược rối loạn đông máu là trụ cột then chốt

Kiểm soát huyết áp là vấn đề gây nhiều bối rối nhất nhưng cũng đóng vai trò quyết định trong điều trị nội khoa ICH. Theo các khuyến cáo mới nhất từ ESO 2021 và báo cáo cập nhật 2026, vùng an toàn cho huyết áp tâm thu là từ 110 đến 140 mmHg.

Bác sĩ cần tuân thủ nguyên tắc hạ áp một cách "từ từ và êm dịu", tránh để huyết áp dao động quá lớn hoặc giảm quá đột ngột (không quá 60-90 mmHg trong giờ đầu tiên so với mức nền) để tránh gây thiếu máu não vùng xung quanh khối máu tụ.

Các phân tích từ nghiên cứu INTERACT-2 và ATACH-2 cho thấy việc duy trì huyết áp ổn định trong 24 giờ đầu mang lại kết cục tốt hơn nhiều so với việc để huyết áp biến thiên mạnh.

Song song với huyết áp, việc đảo ngược rối loạn đông máu là một nhiệm vụ cấp bách, đặc biệt với những bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông đường uống mới (NOACs). Việt Nam đã ghi nhận những thành công bước đầu tại Bệnh viện Bạch Mai trong việc sử dụng các thuốc đối kháng đặc hiệu: Idarucizumab để hóa giải Dabigatran và Phức hợp Prothrombin cô đặc (PCC) cho các thuốc kháng yếu tố Xa.  

Các ca lâm sàng thực tế cho thấy việc sử dụng thuốc đảo ngược giúp duy trì khối máu tụ ổn định, không tiến triển và đưa chỉ số đông máu (như TT hay INR) về mức an toàn rất nhanh chóng. Ngược lại, đối với xuất huyết não liên quan đến thuốc kháng tiểu cầu, việc truyền tiểu cầu thường quy không được khuyến cáo vì có thể gây hại và tăng tỷ lệ tử vong, trừ trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu.

Bước tiến mới trong phẫu thuật thần kinh: Từ mở sọ đến xâm lấn tối thiểu

Phẫu thuật thần kinh trong ICH đã có những thay đổi mang tính cách mạng, chuyển dịch từ tư duy "mở sọ lấy máu tụ" truyền thống sang các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu (MIS). Mục tiêu cốt lõi của MIS không chỉ là một vết rạch nhỏ, mà là một tư duy bảo tồn tối đa nhu mô não và các bó sợi thần kinh thông qua các thiết bị chuyên dụng và dẫn đường bằng hình ảnh.

Dữ liệu từ các nghiên cứu lớn đã định hình lại chỉ định phẫu thuật dựa trên vị trí và thời gian

- Xuất huyết não thùy: Nghiên cứu ENRICH đã chứng minh hiệu quả vượt trội của phẫu thuật MIS trong vòng 24 giờ đầu so với điều trị nội khoa đơn thuần. Việc lấy máu tụ sớm ở vị trí này giúp cải thiện kết cục chức năng rõ rệt ở thời điểm 180 ngày.

- Xuất huyết não sâu (hạch nền): Đây vẫn là khu vực thách thức. Nghiên cứu MIND cho thấy MIS chưa mang lại lợi ích khác biệt rõ rệt ở vị trí này. Tuy nhiên, nghiên cứu SWITCH lại chỉ ra rằng phẫu thuật mở sọ giảm áp (không nhất thiết phải lấy máu tụ) kết hợp điều trị nội khoa tối ưu có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân xuất huyết não sâu diện rộng.

- Xuất huyết tiểu não: Phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu được khuyến cáo mạnh mẽ (mức 1A) khi thể tích trên 15ml hoặc có dấu hiệu chèn ép thân não, giãn não thất.

3 thông điệp cốt lõi mà TS.BS Đào Việt Phương nhấn mạnh cho các phẫu thuật viên là: Vị trí quyết định phương pháp (thùy não ưu tiên MIS, não sâu ưu tiên giải ép); Xâm lấn tối thiểu là một tư duy (bảo tồn mô não) và Thời gian là não (cửa sổ phẫu thuật khắt khe dưới 24h cho MIS và dưới 72h cho mở sọ giải áp).

Bên cạnh đó, việc sử dụng các thuốc hỗ trợ hồi phục thần kinh như NeuroAiD cũng được đề cập với các bằng chứng về tính an toàn và khả năng cải thiện điểm chức năng (mRS), nhận thức (SOMCT) và vận động (NIHSS) khi bắt đầu sử dụng vào giai đoạn ổn định (khoảng ngày thứ 11 sau khởi phát).

>>> An Giang xác lập "Vùng xanh" đột quỵ, nhiều bệnh viện đạt chuẩn của Hội Đột quỵ Thế giới

>>> Tối ưu hóa mạng lưới điều trị đột quỵ: Nỗ lực nội viện và khát vọng "phủ sóng" cấp cứu ngoại viện

>>> An Giang tối ưu hóa hành trình “giờ vàng” cấp cứu đột quỵ trên địa bàn sau sáp nhập