Điều trị nội khoa - “mắt xích sống còn” sau can thiệp động mạch vành

Hai mối nguy song hành: Huyết khối và Xuất huyết

Chuyên gia cho biết, bệnh tim mạch tiếp tục dẫn đầu nguyên nhân tử vong và tàn tật tại Việt Nam. Mỗi năm, khoảng 200.000 người tử vong vì bệnh lý tim mạch, chiếm 33% tổng tử vong, trong đó nhồi máu cơ tim chiếm tỷ lệ cao (44% ở nam, 38% ở nữ). Đáng chú ý, Việt Nam vẫn nằm trong Top 3 các nước Đông Nam Á có tỷ lệ tử vong cao do nhồi máu cơ tim và đột quỵ.

Dù các kỹ thuật can thiệp mạch vành đã phát triển mạnh, nhưng ngay cả những bệnh nhân đã được tái thông mạch bằng can thiệp động mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu (CABG) vẫn đối diện nguy cơ tử vong đáng kể: 1,55% tử vong trong 30 ngày đầu và hơn 34% tử vong sau khi xuất viện, trong đó 30% xảy ra trong các đợt tái nhập viện. Những con số này cho thấy nguy cơ không mất đi dù thủ thuật đã hoàn thành; cuộc chiến còn thật sự bắt đầu sau khi bệnh nhân rời phòng can thiệp.

Theo BS Cẩm Thu, điều trị nội khoa sau can thiệp xoay quanh hai thách thức lớn: kiểm soát nguy cơ huyết khối - vốn là nguyên nhân hàng đầu của biến cố tái phát, và giảm nguy cơ xuất huyết - yếu tố có thể khiến bệnh nhân không thể tiếp tục các liệu pháp bảo vệ mạch vành. Chuyên gia dẫn chứng một phân tích gộp trên 6.641 bệnh nhân PCI có nguy cơ chảy máu cao cho thấy, tử vong do nhồi máu cơ tim và huyết khối trong stent vẫn gần gấp đôi so với tử vong do xuất huyết. “Vì vậy, mọi chuyện chưa kết thúc khi thủ thuật kết thúc” - chuyên gia nhấn mạnh.

Trong bối cảnh đó, các khuyến cáo quốc tế mới nhất, đặc biệt từ ACC/AHA 2025, tiếp tục khẳng định vai trò trung tâm của kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) trong 12 tháng đầu sau hội chứng mạch vành cấp. Aspirin kết hợp một thuốc ức chế P2Y12 mạnh như ticagrelor hoặc prasugrel vẫn là lựa chọn được xếp mức Class I - mức khuyến cáo cao nhất.

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao, thời gian DAPT có thể được rút ngắn xuống 1-3 tháng, hoặc 6 tháng (tùy theo cá thể hóa, dựa trên lợi ích nguy cơ huyết khối của bệnh nhân để có chiến lược cụ thể), sau đó chuyển sang đơn trị bằng một thuốc ức chế P2Y12, thường là ticagrelor. Chiến lược này đã được chứng minh giúp giảm chảy máu mà không làm tăng huyết khối. Khi cần xuống thang sang clopidogrel, xét nghiệm chức năng tiểu cầu hoặc gen CYP2C19 có thể giúp tối ưu hóa hiệu quả, nhưng tuyệt đối không được giảm cường độ điều trị trong 30 ngày đầu sau can thiệp - giai đoạn nguy cơ huyết khối đạt đỉnh.

Một nhóm đặc biệt thách thức là bệnh nhân đồng thời có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống, chẳng hạn rung nhĩ hoặc huyết khối tĩnh mạch. ACC/AHA 2025 khuyến cáo liệu pháp 3 thuốc (Aspirin + P2Y12 + OAC) duy trì 1-4 tuần, sau đó ngưng aspirin và tiếp tục phối hợp thuốc chống đông với clopidogrel. Mục tiêu là giảm tối đa nguy cơ xuất huyết nhưng vẫn duy trì lớp bảo vệ cần thiết cho stent.

3 trụ cột trong điều trị dài hạn sau can thiệp hội chứng mạch vành cấp

Bên cạnh chống huyết khối, BS Cẩm Thu cho biết, kiểm soát LDL-C đóng vai trò cốt lõi trong phòng ngừa biến cố tái phát. Statin cường độ cao vẫn là nền tảng, được khuyến cáo khởi trị càng sớm càng tốt, bất kể trị số LDL-C ban đầu. Ở bệnh nhân không đạt mục tiêu LDL-C < 55 mg/dL hoặc không giảm được ít nhất 50% so với ban đầu, việc phối hợp thêm ezetimibe hoặc thuốc ức chế PCSK9 giúp tăng hiệu quả hạ lipid.

Chuyên gia nhấn mạnh thêm, điều trị nội khoa toàn diện còn bao gồm quản lý các bệnh đồng mắc, vốn có ảnh hưởng trực tiếp đến tái cấu trúc mạch máu và nguy cơ biến cố. Với đái tháo đường, mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA 2025 được áp dụng linh hoạt tùy bệnh nhân, trong đó hai nhóm thuốc SGLT2i và GLP-1 tiếp tục chứng minh lợi ích giảm biến cố tim mạch xơ vữa. Với tăng huyết áp, mục tiêu huyết áp tối ưu 120-129/70-79 mmHg được xem là phù hợp cho hầu hết bệnh nhân sau can thiệp, và nên được đạt trong vòng 1-3 tháng với chiến lược điều trị sớm, bài bản. Trường hợp bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp kèm thiếu máu, hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam 2025 khuyến cáo cân nhắc truyền máu khi hemoglobin ≤ 10 g/dL để giảm biến cố.

Về điều trị dài hạn, BS Thu nhấn mạnh rằng 3 mục tiêu phải được triển khai song song và liên tục: lựa chọn và duy trì lối sống lành mạnh; duy trì điều trị nội khoa tối ưu và bảo vệ tim mạch tích cực; đồng thời kiểm soát nghiêm ngặt các yếu tố nguy cơ. Trong đó, việc kiểm soát nghiêm ngặt các yếu tố nguy cơ như bệnh đồng mắc (đái tháo đường, tăng huyết áp) được chuyên gia khuyến nghị cần thực hiện đồng thời và chủ động, với những mục tiêu này được lượng hóa bằng các đích điều trị rõ ràng: huyết áp <130/80 mmHg, LDL-C <1,4 mmol/L (≈55 mg/dL) hoặc thấp hơn ở bệnh nhân nguy cơ rất cao, HbA1c <53 mmol/mol (≈7%).

Cùng với đó, điều trị nội khoa không chỉ dừng lại ở thuốc. Chăm sóc toàn diện, bao gồm phục hồi chức năng tim mạch, tiêm chủng cúm mùa và phế cầu để giảm nguy cơ biến cố, là những yếu tố không thể thiếu. Song song đó, việc đánh giá yếu tố xã hội, hỗ trợ tăng tuân thủ thuốc và giáo dục bệnh nhân ngay từ trước khi xuất viện đóng vai trò then chốt, giúp người bệnh duy trì điều trị đúng - đủ - dài hạn, hạn chế tối đa tái nhập viện và biến cố thứ phát.

Kết lại bài báo cáo, BS.CK2 Lê Hiền Cẩm Thu nhấn mạnh rằng dù thành tựu can thiệp tim mạch đã tiến rất xa, cùng với đó điều trị nội khoa là yếu tố quyết định tiên lượng bền vững của bệnh nhân. Người bệnh cần được theo dõi liên tục, được cá thể hóa chiến lược điều trị và được hỗ trợ để duy trì tuân thủ trong thời gian dài. Đây cũng là thông điệp cốt lõi mà Hội nghị Quốc tế Tim mạch năm nay mong muốn truyền tải: chăm sóc bệnh động mạch vành không chỉ là kỹ thuật mà là một hành trình toàn diện kéo dài suốt cuộc đời người bệnh.

>>> AI chẩn đoán bệnh tim mạch "made by BV Nguyễn Trãi" sẵn sàng lan tỏa đến tuyến cơ sở

>>> Dự phòng tim mạch sớm: Thay đổi cách tiếp cận để đi trước một bước

>>> Khoảnh khắc hội tụ tri thức và thực hành tại Hội nghị Quốc tế Tim mạch 2025, BV Nguyễn Trãi