Trong bài báo cáo “Chiến lược điều trị viêm gan virus B hiện nay”, PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng - Chủ tịch LCH Gan Mật TPHCM cho biết, ngày nay để đơn giản hóa việc điều trị cần có chiến lược để phát hiện sớm các bệnh nhân bị viêm gan từ đó mở rộng việc điều trị, giúp ngăn chặn sớm các nguy cơ gây ra xơ gan và ung thư gan.

Ông chia sẻ, viêm gan virus B mạn vẫn còn là gánh nặng cho y tế toàn cầu vì là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, với tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn lên đến 296 triệu người, chủ yếu tập trung ở vùng Tây Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam theo cập nhật thống kê của WHO năm 2019.

Thực tế, số người nhiễm HBV được chẩn đoán và điều trị còn rất thấp (< 10%), do vậy, tỷ lệ biến chứng xơ gan và ung thư gan cũng như tử vong liên quan đến HBV còn rất cao. Thực tế cứ mỗi 30 giây sẽ tiếp nhận một bệnh nhân tử vong do các vấn đề liên quan đến HBV hoặc biến chứng của nó.

HBV tập trung chủ yếu ở các quốc gia có tỷ lệ thu nhập thấp, vì vậy tỷ lệ nhiễm gia tăng do người dân không có điều kiện để khám sức khỏe và tiếp cận điều trị. Khi nhiễm HBV có thể dẫn đến viêm gan mạn tính, từ đó gây ra xơ gan, xơ gan mất bù và thậm chí là ung thư gan. Việc điều trị nhằm ngăn ngừa tiến triển của xơ gan, ung thư gan, giúp bệnh nhân cải thiện được tiên lượng sống và giảm tỷ lệ tử vong.

Vị chuyên gia thông tin, WHO đang kêu gọi các quốc gia cùng chung tay để loại trừ viêm gan virus để không còn là mối đe dọa cho sức khỏe cộng đồng vào năm 2030. Để đạt được điều đó, y tế đã đặt ra mục tiêu năm 2030 phải giảm 90% tỷ lệ ca mắc mới và tỷ lệ tử vong giảm trên 65%.

Theo đó cần có một số chiến lược quan trọng giúp giải quyết tình trạng viêm gan virus B và các biến chứng của nó như: tăng cường tiêm chủng vaccine, dự phòng lây truyền từ mẹ sang con, đảm bảo về an toàn truyền máu và các vấn đề tuyên truyền tiêm chích.

Bên cạnh đó cần có các biện pháp để giảm nguy cơ lây nhiễm, phát hiện sớm bệnh nhân HBV để điều trị cho họ, giúp giảm nguồn lây cho bệnh nhân trong cộng đồng, giúp bệnh nhân giảm tiến triển của bệnh.

Cụ thể, để tối ưu hóa việc quản lý HBV mạn hiện nay, WHO đã đưa ra một số chiến lược:

Về phòng ngừa, tiếp tục nỗ lực chủng ngừa, giáo dục người dân phòng ngừa phơi nhiễm, ngăn chặn đường lây truyền ngang, nhận diện người bệnh dựa vào chương trình tầm soát quốc gia.

Về điều trị, mở rộng các tiêu chí khởi đầu điều trị cho những nhóm người cần điều trị hoặc nguy cơ. Đồng thời hỗ trợ chi phí nhờ chính sách bảo hiểm y tế và các thuốc giá cả hợp lý để người bệnh được tiếp cận điều trị. Trong tương lai, cần có những nghiên cứu mới để đưa ra các loại thuốc mới hoặc phối hợp để điều trị khỏi viêm gan virus B.

Phó giáo sư nhấn mạnh bài báo này sẽ tập trung chủ yếu làm sao để mở rộng tiêu chí khởi đầu điều trị, giúp bệnh nhân có thể tiếp cận điều trị sớm hơn, nhóm nguy cơ được điều trị đúng cách.

Ông thông tin bệnh HBV có diễn tiến khá phức tạp, từ lúc nhiễm bệnh người bệnh có thể trải qua giai đoạn dung nạp miễn dịch, thải trừ miễn dịch đến một giai đoạn virus tạm lắng lại và mức độ hoạt động của bệnh giảm đi. Sau đó bệnh nhân có thể xuất hiện các đợt tăng hoạt của viêm gan virus và làm cho tình trạng bệnh nhân nặng hơn, từ đó làm tăng men gan, tiến triển xơ gan và thúc đẩy ung thư gan.

Chuyên gia dẫn chứng nghiên cứu tại Hoa Kỳ, sau một thời gian theo dõi và đánh giá diễn tiến, người ta ghi nhận một số bệnh nhân thuộc “vùng xám” (giai đoạn trước khi tăng men gan, tổn thương gan đã tiềm ẩn nhưng không thể xác định) hoặc “không được xác định” để điều trị, có đến 5% vẫn có thể tiến triển sang xơ hóa gan và ung thư gan trong vòng 6 năm theo dõi. Bên cạnh đó, nguy cơ tiến triển của nhóm bệnh nhân này tăng gấp 5 lần so với những nhóm bệnh nhân trong giai đoạn chỉ bất hoạt miễn dịch đơn thuần,

Một nghiên cứu khác thực hiện tại Trung Quốc, khi sinh thiết gan có tới 70% bệnh nhân bị phơi nhiễm các tổn thương gan mặc dù men gan còn bình thường. Đó là nguy cơ đáng báo động cho những ca trước nay không được quan tâm, bỏ qua trong vấn đề điều trị sớm cho bệnh nhân.

Ghi nhận trong một nghiên cứu tại Hàn Quốc, có trên 3.260 bệnh nhân chưa được điều trị. Những bệnh nhân này có nguy cơ tiến triển qua ung thư lên đến 64% nếu xét các tiêu chí của vùng châu Á Thái Bình Dương trong chỉ định điều trị viêm gan virus B. Đó là lý do hiện nay nhiều hiệp hội trên thế giới muốn tìm ra việc tối ưu hóa cách tiếp cận trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

Hiệp hội nghiên cứu bệnh Gan của Hoa Kỳ năm 2024, đã đưa ra một số hướng dẫn sau:

Đối với bệnh nhân viêm gan virus B có HBeAg dương tính, chỉ cần > 40 tuổi có phát hiện nồng độ virus > 20.000 IU/ml, bắt buộc phải trị ngay.

Đối với bệnh nhân có độ tuổi < 40, nên xem xét bệnh nhân có đang ở giai đoạn dung nạp miễn dịch hay không, nếu lượng virus rất cao > 10 triệu và men gan hoàn toàn bình thường, không có hiện tượng xơ hóa gan, những bệnh nhân này sẽ tiếp tục theo dõi và chưa điều trị. Trường hợp bệnh nhân không đạt các tiêu chí trên nên xem xét điều trị cho bệnh nhân để hạn chế tiến triển bệnh.

Đối với bệnh nhân viêm gan virus B có HbeAg âm tính nghĩa là bệnh đã diễn tiến khá lâu và xuất hiện đột biến. Nhóm bệnh nhân này có nguy cơ cao tiến triển của xơ gan và ung thư gan về sau, do đó cần lưu ý dựa vào nồng độ virus trong máu:

• Nếu nồng độ virus trong máu > 10.000 IU/ml sẽ điều trị ngay không cần xem xét thêm.
• Nếu nồng độ virus trong máu < 2.000 IU/ml, không điều trị vì nguy cơ tiến triển qua xơ gan và ung thư rất thấp.
• Còn ở giai đoạn viêm gan với tải lượng virus từ 2.000 - 10.000 IU/ml phải xem xét các yếu tố: nếu bệnh nhân > 50 tuổi, có biểu hiện của xơ hóa gan từ F2 trở đi, phải xem xét việc điều trị cho bệnh nhân.

Năm 2022, Trung Quốc đã đưa ra hướng dẫn mới cho vấn đề điều trị viêm gan virus B, đối với bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B >30 tuổi khi phát hiện nồng độ virus HBV DNA trong máu, cần điều trị cho bệnh nhân.

Ngược lại với những bệnh nhân <30 tuổi khi phát hiện có nồng độ virus trong máu, cần xem xét các yếu tố: bệnh nhân này đã bị xơ gan còn bù hay chưa, mức độ xơ hóa gan có từ F2 trở lên, men gan tăng, gia đình có người bị ung thư hoặc xơ gan, bệnh nhân có các biểu hiện ngoài gan, nếu bệnh nhân có đúng các tiêu chí trên sẽ tiến hành điều trị, còn nếu không sẽ tiếp tục theo dõi.

Theo định hướng tương lai, năm 2024 Hiệp hội Gan châu Âu đang xem xét lại một số hướng dẫn mới trong điều trị viêm gan virus B, trong đó đang chú ý đến việc cố gắng mở rộng chỉ định điều trị cho những nhóm bệnh nhân dung nạp miễn dịch, bệnh nhân ở “vùng xám”, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.

Còn với WHO thường quan tâm đến các nước có mức thu nhập kém, đang phát triển, do đó cần cố gắng đưa ra chiến lược điều trị, chẩn đoán một cách đơn giản để người dân có thể tiếp cận điều trị sớm và hiệu quả.

Năm 2024, WHO đã đưa ra hướng dẫn điều trị mới, cần tầm soát viêm gan B ở phụ nữ có thai, đó là nguồn lây bệnh chính trong các nước có tỷ lệ lây nhiễm khá cao. Khi bệnh nhân có nhiễm virus viêm gan B với HBeAg âm tính, tải lượng virus thấp sẽ theo dõi và chưa cần dùng thuốc. Nhưng nếu bệnh nhân có HBeAg dương tính, tải lượng virus cao, cần điều trị cho bệnh nhân từ tam cá nguyệt thứ 2 bất chấp men gan có tăng hay không.

Đối với những vùng bệnh nhân không có khả năng xét nghiệm HBV, khi có nhiễm virus HBV nhưng đang có thai có thể xem xét điều trị để phòng ngừa lây nhiễm cho em bé.

Còn chỉ định điều trị viêm gan virus B đã có những mở rộng chỉ định đối với bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B hoặc trẻ em > 12 tuổi có bằng chứng xơ hóa gan trên F2, có tải lượng virus > 2000 IU/ml và men gan tăng hơn mức bình thường có thể xem xét điều trị.

Những bệnh nhân có đồng nhiễm các virus khác như HIV, HDV, HCV, tiền sử gia đình bị ung thư hay xơ gan hoặc sử dụng các loại thuốc ức chế miễn dịch mạnh cần xem xét điều trị cho bệnh nhân.

Với các trường hợp điều trị viêm gan virus B ở trẻ em, phụ nữ có thai có thể sử dụng tenofovir (TDF), còn TAF mặc dù chưa có chấp thuận chính thức trong điều trị viêm gan B trên phụ nữ có thai nhưng qua các nghiên cứu quan sát ghi nhận khi dùng TAF hoặc TDF đều nhận thấy không có các ca lây nhiễm từ mẹ truyền sang con, tuy nhiên các bằng chứng về độ an toàn vẫn chữa được xác lập chính xác, cần có thêm các theo dõi đánh giá.

Riêng với trẻ em đã bắt đầu có chỉ định sử dụng TAF cho trẻ > 12 tuổi theo khuyến cáo của FDA. Còn theo Hiệp hội Tổ chức Y tế của châu Âu đã bắt đầu mở rộng độ tuổi điều trị có thể bắt đầu từ > 6 tuổi (trẻ > 25kg). Về độ an toàn của TAF sẽ hạn chế được những tổn thương qua sự tăng trưởng xương của một đứa trẻ, còn TDF cần thận trọng không được sử dụng cho trẻ nhỏ.

Ngoài ra, TAF ngày nay còn sử dụng ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn bị xơ gan mất bù nhận thấy có cải thiện chức năng gan và làm chậm các tiến triển của bệnh.

Phó giáo sư nhấn mạnh, như vậy để điều trị viêm gan B, ngoài việc mở rộng chính sách điều trị, cần phải có các chiến lược để theo dõi.

Bên cạnh đó, ngày nay với nhiều tiến bộ trong lĩnh vực nghiên cứu nhằm tìm ra những thuốc mới có tác động triệt để hơn vào chu trình tăng trưởng của HBV và tăng cường đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Ngoài ra, cần có những chỉ dấu sinh học mới giúp tiên đoán khả năng thải trừ hoàn toàn virus để đạt được mục tiêu “điều trị khỏi” hoàn toàn.

Vị chuyên gia hứa hẹn các thuốc mới vẫn còn được chờ đón trong tương lai và những nghiên cứu lớn vẫn đang được mở ra, hy vọng rằng tương lai có thể thanh toán được bệnh viêm gan virus B giống như viêm gan virus C.

>> Khuyến cáo năm 2024 của WHO về dự phòng, chẩn đoán, chăm sóc, điều trị viêm gan virus