Chiến lược Y tế Toàn cầu về giảm tỷ lệ ca tử vong do viêm gan virus đang đi lùi

Phát biểu của TS.BS Nguyễn Thị Thúy Vân - Tổ chức Y tế Thế giới tại Việt Nam trong bài báo cáo “Cập nhật tình hình Viêm gan virus trên toàn cầu và các chính sách khuyến cáo mới của WHO”, bà đã đề cập đến báo cáo mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2022, trên thế giới có hơn 300 triệu người mắc viêm gan virus, trong đó có hơn 254 triệu người bị viêm gan B, và hơn 50 triệu người mắc viêm gan C.

Tuy nhiên, tại khu vực Tây Thái Bình Dương có tới 40% số người bị viêm gan B và hơn 7 triệu người bị viêm gan C trên toàn cầu. Qua đó cho thấy gần 50% gánh nặng bệnh tật do viêm gan B và viêm gan C nằm ở khu vực Tây Thái Bình Dương.

Đối với Việt Nam, nếu tính các quốc gia có 2/3 gánh nặng viêm gan B, viêm gan C trên toàn cầu thì Việt Nam đứng thứ 7 trong số 9 quốc gia chiếm 2/3 gánh nặng về viêm gan B, và đứng thứ 11 trong số 15 quốc gia ảnh hưởng đến gánh nặng viêm gan C trên toàn cầu.

Vị chuyên gia cho biết điều đáng buồn là nếu tính các quốc gia có tỷ lệ mắc ung thư gan và tử vong gia tăng cao nhất thì Việt nam đứng thứ 4 trong khu vực tây Thái Bình Dương (sau Mông Cổ, Lào và Campuchia) và đứng thứ 5 toàn cầu (sau Mông Cổ, Ai Cập, Lào và Campuchia).

Trong bối cảnh đó, tại Đại hội đồng Y tế Thế giới thông qua Chiến lược Y tế Toàn cầu về HIV, viêm gan virus và nhiễm trùng lây qua đường tình dục giai đoạn 2022-2030. Tầm nhìn của chiến lược này là kết thúc dịch và tăng cường bao phủ sức khỏe toàn dân, chăm sóc y tế ban đầu và an ninh y tế, với mục tiêu chính là kết thúc dịch HIV, viêm gan virus và nhiễm trùng qua đường tình dục vào năm 2030.

“Năm 2024, WHO công bố báo cáo đánh giá tiến trình thực hiện chiến lược này và cho thấy số ca tử vong do viêm gan virus nói chung tăng từ 1,1 triệu ca vào năm 2019 lên 1,3 triệu ca trong năm 2022, điều này cho thấy chiến lược đang đi lùi” - vị chuyên gia nhận định.

Đánh giá còn cho biết số ca nhiễm mới HBV là 1,2 triệu ca và nhiễm HCV là 1 triệu ca, trong đó số nhiễm mới HBV và HCV đều cao hơn ở nam giới so với nữ giới.

Việc mở rộng điều trị viêm gan C bắt đầu có tác động với số ca tử vong do viêm gan C, theo đó, tỷ lệ tử vong do bệnh lý này giảm từ 290.000 ca năm 2019 xuống còn 240.000 ca năm 2022.

Tuy nhiên nhiều chỉ số viêm gan chưa đạt được, chỉ có 13% số người mắc viêm gan B mạn tính được chẩn đoán và gần 3% được điều trị bằng thuốc kháng virus vào cuối năm 2022.

Từ năm 2015 đến năm 2022, chỉ có 36% số người mắc viêm gan C được chẩn đoán và 20% đã được điều trị khỏi bệnh. Mặc dù tỷ lệ bao phủ vaccine viêm gan B sau sinh đã tăng lên kể từ năm 2010, tỷ lệ bao phủ toàn cầu hiện nay là 45% vẫn thấp hơn đáng kể so với mục tiêu năm 2025 là 70%.

Tuy nhiên, tại khu vực Tây Thái Bình Dương có nhiều tiến bộ trong việc đảm bảo các em bé khi sinh ra được tiêm phòng vaccine viêm gan B với độ bao phủ là 80%.

WHO hướng dẫn dự phòng, chẩn đoán, chăm sóc, điều trị HBV mạn tính và phụ nữ mang thai

TS.BS Nguyễn Thị Thúy Vân thông tin, vào tháng 3 năm 2024, WHO ban hành hướng dẫn về dự phòng, chẩn đoán, chăm sóc và điều trị nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính. Hướng dẫn này đã mở rộng tiêu chuẩn điều trị cho người nhiễm HBV bao gồm:

1. Điều trị tất cả những người có xơ hóa gan đáng kể (mức độ xơ hoá gan (APRI score) > 0.5 hoặc độ đàn hồi gan (elastography) > 7 KPa), không phụ thuộc vào tải lượng virus HBV DNA hoặc mức độ ALT.
2. Điều trị tất cả các trường hợp HBV DNA>2000 IU/mL (trước đây là >20.000 IU/mL) và có ALT trên ngưỡng trên của giới hạn bình thường (ULN).
3. Điều trị tất cả nếu có đồng nhiễm với HIV, viêm gan D hoặc viêm gan C); tiền sử gia đình có ung thư gan hoặc xơ gan, suy giảm miễn dịch (sử dụng steroid kéo dài, ghép nội tạng hoặc cấy tế bào gốc); có các bệnh đồng mắc như tiểu đường, hoặc gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa hoặc các biểu hiện ngoài gan, mà không phụ thuộc vào tải lượng HBV DNA hoặc chỉ số men gan ALT.
4. Trong trường hợp không có xét nghiệm HBV DNA, các trường hợp có ALT tăng kéo dài cũng cần được điều trị.

WHO cũng khuyến cáo sử dụng phác đồ 2 thuốc tenofovir + lamivudine hoặc tenofovir + emtricitabine là phác đồ thay thế ở những nơi thiếu khả năng tiếp cận với thuốc tenofovir nhưng có sẵn khả năng tiếp cận phác đồ 2 thuốc với chi phí thấp (như một phần của phác đồ điều trị ARV) thông qua việc mua sắm thuốc ARV hiện có.

Bên cạnh đó, WHO còn mở rộng chỉ định phòng ngừa kháng virus ở phụ nữ mang thai. Về vấn đề dự phòng lây truyền từ mẹ sang con, vị chuyên gia cho biết gánh nặng của viêm gan B rất lớn, cho đến nay những em bé được sinh ra vẫn phải mang virus do mẹ truyền sang.

Vừa qua, đã có một đợt đánh giá thực tế về việc lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con tại Điện Biên (Việt Nam), kết quả đánh giá cho thấy hầu hết các em bé và mẹ đều không sàng lọc viêm gan B, những trường hợp đã sàng lọc nhưng không có cơ sở vật chất để can thiệp.

Bà đánh giá tỷ lệ phụ nữ mang thai tại Việt Nam hiện nay được sàng lọc viêm gan B chỉ có khoảng 50%. Như vậy, nếu không muốn bị ung thư phải đảm bảo không bị nhiễm trùng, viêm gan B, tuy nhiên để làm được điều đó chỉ còn cách dự phòng, nhưng điều này hiện vẫn chưa được triển khai tốt.

Đó là lý do WHO khuyến cáo cần mở rộng tiếp cận điều trị dự phòng bằng thuốc kháng virus để ngăn ngừa lây truyền HBV từ mẹ sang con nhằm giải quyết các thách thức trong việc tiếp cận xét nghiệm tải lượng HBV DNA hoặc thậm chí HBeAg. Hướng dẫn này khuyến cáo sử dụng thuốc kháng virus cho tất cả các bà mẹ mang thai có HBsAg dương tính để dự phòng lây truyền từ mẹ sang con.

Đối với những nơi không làm được tải lượng virus viêm gan B và không làm được kháng nguyên E, nếu bà mẹ bị HBsAg dương tính được khuyến cáo chỉ định ngay việc uống TDF từ tuần thứ 28 đến ít nhất là khi sinh, ngăn cản việc lây truyền viêm gan B từ mẹ sang em bé.

Việc sử dụng biện pháp dự phòng được ưu tiên từ tam cá nguyệt thứ 2 cho đến khi sinh con hoặc hoàn thành loạt tiêm chủng vắc xin viêm gan B cho trẻ sơ sinh bao gồm cả liều vắc xin viêm gan B sau sinh để dự phòng lây truyền HBV từ mẹ.

Hướng dẫn này cũng bao gồm cả khuyến cáo xét nghiệm và điều trị HDV để hạn chế bệnh tiến triển và giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến bệnh gan do HBV. Trong năm 2024, WHO sẽ hỗ trợ Bộ Y tế để cập nhật hướng dẫn quốc gia về chẩn đoán và điều trị viêm gan B theo các khuyến cáo mới của WHO nhằm tăng độ tiếp cận với điều trị cho người dân Việt Nam từ đó giảm tỷ lệ mắc các bệnh gan cũng như tử vong do gan liên quan đến HBV.

Khuyến cáo về việc xét nghiệm tải lượng virus viêm gan B, nên đưa xét nghiệm tại điểm với các máy tự động có thể xét nghiệm tại các điểm virus viêm gan B, viêm gan C, có thể thực hiện tại tuyến huyện mà không cần đến phòng xét nghiệm đắt tiền, nếu có được điều này chắc chắn người dân sẽ dễ dàng tiếp cận với việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi điều trị một cách đầy đủ hơn.

Khuyến cáo tiếp theo của WHO, tất cả những người đã có HBsAg dương tính lập tức được xét nghiệm tải lượng virus nếu có điều kiện, trường hợp này áp dụng cả với viêm gan C. Trong trường hợp bác sĩ chỉ định, nếu có HBsAg dương tính sẽ làm luôn tải lượng viêm gan B để tránh vấn đề bệnh nhân lên làm một lần HBsAg dương tính, sau đó quay về lấy máu xét nghiệm và lên gặp bác sĩ, điều này làm mất thời gian, gây tốn kém cho người bệnh và có thể mất dấu của bệnh nhân từ đó không theo dõi và không điều trị.

Đề cập về bệnh lý viêm gan D, chuyên gia nhận định từ trước đến nay viêm gan D đã có từ rất lâu, có thể gọi là “Anh/ chị/ em ruột của viêm gan B” nhưng chưa có hướng dẫn, khuyến cáo cụ thể đối với bệnh lý này. Hiện nay đã có bằng chứng cho thấy viêm gan D là một trong các tác nhân làm bệnh gan, xơ gan, ung thư gan… tiến triển nhanh hơn.

Theo hướng dẫn của WHO, cần can thiệp đồng bộ, toàn diện, nghĩa là nếu có HbsAg dương tính phải làm anti-HDV, tuy nhiên không phải bệnh viện nào cũng có thể thực hiện kể cả bệnh viện tỉnh. Nếu đơn vị y tế đó có đầy đủ cơ sở vật chất thì nên làm hết, nhưng trong trường hợp không đủ cơ sở vật chất hoặc muốn ưu tiên nguồn lực, lúc này cần ưu tiên cho một số trường hợp nhất định để làm xét nghiệm anti-HDV.

Ví dụ như nhóm người sinh ra tại quốc gia có tỷ lệ HDV cao và Việt Nam là một trong những quốc gia đó. Ngoài ra, những người có bệnh gan tiến triển, nhóm cân nhắc có nguy cơ bị HDV (người chạy thận nhân tạo, nhiễm viêm gan C hoặc HIV, tiêm chích ma túy, đồng tính nam hoặc nam giới có quan hệ tình dục đồng giới…) cần ưu tiên thực hiện xét nghiệm anti-HDV.

8 cách tiếp cận chăm sóc sức khỏe cộng đồng

TS.BS Nguyễn Thị Thúy Vân cho rằng để thực hiện được các khuyến cáo của WHO, có 8 cách để y tế tiếp cận và chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng:

1. Tăng cường kết nối giữa xét nghiệm, chăm sóc, điều trị với dự phòng. Bà nhìn nhận hiện nay có tình trạng “việc ai nấy làm”, người dự phòng chỉ tập trung làm dự phòng, người điều trị chỉ thực hiện điều trị cho bệnh nhân khỏi bệnh. Chuyên gia mong muốn cần có sự kết nối và tác động, giáo dục cho người bệnh để họ biết được vấn đề. Ví dụ, có một bệnh nhân viêm gan thì gia đình của người bệnh phải đến được cơ sở y tế để xét nghiệm, theo dõi.
2. Thúc đẩy bệnh nhân tuân thủ điều trị lâu dài vì bệnh nhân viêm gan B phải điều trị suốt đời, vấn đề làm thế nào để bệnh nhân tuân thủ được đặt ra bởi vì có những người chỉ uống thuốc vài tháng rồi ngưng. Do đó, để giúp bệnh nhân đảm bảo lâu dài việc tuân thủ điều trị cần có một người tư vấn tốt, người động viên để có cơ chế nhắc nhở uống thuốc.
3. Phải có sự duy trì chăm sóc, rất nhiều bệnh nhân không cần điều trị, chưa cần điều trị nhưng cần họ đến cơ sở y tế để được chăm sóc, theo dõi và đảm bảo thời gian cần sàng lọc ung thư gan, xét nghiệm lại tải lượng virus, đó là vấn đề quan trọng.
4. Cần lồng ghép giữa xét nghiệm, chăm sóc, điều trị viêm gan với các dịch vụ khác. TS.BS Nguyễn Thị Thúy Vân thông tin, hiện WHO tại Việt Nam đang phối hợp với Bộ Y tế để triển khai các mô hình thí điểm, ví dụ như các cơ sở điều trị HIV đã chẩn đoán và điều trị HCV, song song đó là hỗ trợ lồng ghép giữa HIV với HCV, HBV. Bà nhận định đó là mô hình hiệu quả và rất hiệu suất trong việc tiết kiệm chi phí.
5. Các cấp, dịch vụ phải chia sẻ nhiệm vụ, đặc biệt trong đó có các tỉnh và ở một số cơ sở đã có điều trị HIV, đây là nơi có nhiều bệnh nhân HCV và HBV. Việc phân cấp xét nghiệm HBV hiện nay đã có ở tuyến huyện, vị chuyên gia cũng bày tỏ mong muốn chẩn đoán, điều trị HBV, HCV cũng phải có tuyến huyện, nếu không thể đưa được các dịch vụ này xuống tuyến huyện, người dân không thể đi lên các tuyến trên.
   Thực tế khi đoàn WHO tại Việt Nam đi khảo sát tại Lai Châu, từ thành phố xuống đến huyện Mường Chà mất 4 tiếng và xuống xã mất 2 tiếng đi xe. Từ đó cho thấy người dân phải mất đến 6 tiếng đi xe mới lên được tỉnh và chưa kể việc những người không có phương tiện đi lại.
   “Nếu y tế không đưa được dịch vụ xuống tuyến huyện đừng nói đến chuyện mở rộng điều trị cũng như đạt mục tiêu của chiến lược quốc gia” - Đại diện WHO tại Việt Nam đặc biệt nhấn mạnh.
6. Việc chia sẻ nhiệm vụ không phải là tất cả mọi việc bác sĩ đều phải làm, có những việc điều dưỡng có thể làm, một số quốc gia trên thế giới điều dưỡng đã có thể kê đơn thuốc. Bên cạnh đó, việc điều trị không chỉ có bác sĩ chuyên khoa truyền nhiễm mới làm được, các bác sĩ nội khoa nói chung có thể điều trị HCV, HBV; bác sĩ sản khoa vẫn phải điều trị được HBV, HCV để dự phòng lây truyền từ mẹ sang con.
7. Chăm sóc theo nhóm, theo nhu cầu, có nhiều trường hợp bệnh nhân cần chuyển lên các tuyến chuyên khoa để chăm sóc ví dụ như xuất hiện các biến chứng. Còn với các bệnh nhân ổn định chỉ cần điều trị ở tuyến huyện.
8. Tham gia cộng đồng, nếu không có cộng đồng mà chỉ có bác sĩ, chỉ có ngành y tế sẽ không làm được. Trong đó, cộng đồng phải hiểu mình có nguy cơ, từ đó chủ động đi xét nghiệm và y tế sẽ cung cấp được dịch vụ.

Do đó sự tham gia của cộng đồng, hỗ trợ đồng đẳng, truyền thông của đoàn viên, y tế xã sẽ giúp theo dõi, nhắc nhở bệnh nhân, họ là những người có vai trò rất quan trọng.

Thuốc điều trị viêm gan C của Việt Nam cao gấp 10 lần các quốc gia khác

Đại diện WHO tại Việt nam tóm lại 5 vấn đề cần tập trung để đảm bảo thực hiện được các ưu tiên trên.

1. Mở rộng vấn đề xét nghiệm và điều trị. Nếu không xét nghiệm, điều trị, không thể ngăn được ung thư, và ung thư chắc chắn phòng ngừa được vì nếu không mắc viêm gan sẽ không bị ung thư gan, hoặc nếu đã mắc viêm gan nhưng được chẩn đoán và điều trị sớm có thể phòng ngừa được ung thư gan.
2. Cập nhật các hướng dẫn điều trị quốc gia để vận dụng các điều kiện, bằng chứng mới của WHO và toàn cầu.
3. Tăng cường giáo dục, triển khai các chiến dịch đặc biệt tăng nhận thức của cộng đồng và các cán bộ y tế, đảm bảo cán bộ y tế HCV và HBV là gánh nặng và có thể gây ra ung thư gan, vì vậy phải làm thế nào để ngăn chặn bệnh lý này.
4. Thúc đẩy việc tiếp cận rộng rãi, tập huấn, nâng cao năng lực cho cán bộ y tế. Các giáo sư, phó giáo sư, những người đang giảng dạy nên truyền tải năng lượng đến sinh viên để các bạn nắm được HBV và HCV là gánh nặng hàng đầu của Việt Nam và Việt Nam phải giải quyết vấn đề đó, nếu không con cháu sẽ phải gánh những gánh nặng do chúng ta chưa làm hết sức mình.
5. Làm thế nào để giảm giá thành. Chuyên gia đặc biệt nhấn mạnh: “Thuốc điều trị viêm gan C hiện nay của Việt Nam bệnh nhân đang phải trả cao hơn gấp 10 lần so với các nước trên thế giới. Viêm gan B có chi phí thấp hơn nhưng so với các nước khác vẫn còn rất cao, chi phí xét nghiệm cũng không phải rẻ. Nếu tình trạng này không được khắc phục, bệnh nhân sẽ không sàng lọc và tiếp cận được. Ai cũng có quê và nhìn nhận xem những người ở quê liệu họ có khả năng trả được giá thành xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị bệnh lý này như hiện nay hay không”.

Do đó, làm thế nào để giảm giá thành cho xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị là vấn đề cần giải quyết. Bên cạnh đó, các nhãn dược, nhà tài trợ cũng cần chung tay vào vấn đề này để đóng góp việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng cho người dân Việt Nam.

Ngày Thế giới phòng, chống Viêm Gan năm 2024 với thông điệp của WHO năm 2024 là “Đã đến lúc phải hành động”. TS.BS Nguyễn Thị Thúy Vân cho biết, thế giới đã hành động 63 năm nay, virus viêm gan B đã 63 tuổi nhưng tử vong do viêm gan B không giảm đi mà còn tăng lên, mặc dù y tế đã làm rất nhiều việc, độ bao phủ vaccine viêm gan B đã tăng lên, bệnh nhân điều trị tăng lên nhưng chưa thể so sánh được với gánh nặng hiện nay.

Nhân ngày Thế giới phòng chống Viêm Gan, vị chuyên gia kêu gọi các nhà quản lý, nhà lãnh đạo, các giáo sư, tiến sĩ, đồng nghiệp hãy hành động để thế hệ con cháu khi sinh ra không bị mắc viêm gan B, không bị đeo đẳng bởi con virus, không bị uống thuốc suốt đời và không phải lo sợ bản thân có bị xơ gan hay ung thư gan.

Hành động để khi bệnh nhân chỉ cần đến bệnh viện là được xét nghiệm, khi chăm sóc bệnh nhân hãy nói với người bệnh và người nhà bệnh nhân đến xét nghiệm để sàng lọc viêm gan B, viêm gan C.

Vị chuyên gia tin rằng nếu tất cả hành động, Việt Nam sẽ là một quốc gia hướng tới loại trừ virus viêm gan. Tuy nhiên cần hiểu loại trừ không có nghĩa là không còn bệnh nhân mà loại trừ là để giảm gánh nặng và mối đe dọa của bệnh viêm gan virus cho cộng đồng và y tế.