Viêm phổi ngoại trú ở trẻ em: Thách thức từ những ca kém đáp ứng và chiến lược điều trị

Dịch tễ và căn nguyên viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Theo WHO, nhiễm trùng hô hấp dưới vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại các quốc gia thu nhập thấp, vượt qua cả COVID-19 trong năm 2021. Báo cáo cho thấy, mặc dù vắc xin phòng phế cầu có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong, nhưng ở Việt Nam, vắc xin này chưa nằm trong chương trình tiêm chủng mở rộng, dẫn đến tỷ lệ nhập viện còn cao.

Về căn nguyên, ThS.BS Phan Trần Trúc Ly - Phó trưởng khoa Khám bệnh, Bệnh viện An Bình cho biết có sự khác biệt giữa các khu vực:

- Nước phát triển: virus là tác nhân chủ yếu.

- Nước đang phát triển: phế cầu vẫn là nguyên nhân hàng đầu.

- Trẻ >1 tuổi: các vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma, Chlamydia…) trở nên phổ biến hơn.

Quy trình chẩn đoán CAP ở trẻ bao gồm: lâm sàng (sốt, ho, thở nhanh, ran phổi), X-quang ngực và các xét nghiệm tìm tác nhân (dịch tỵ hầu, máu, dịch phế quản).

Điều trị dựa vào nguyên nhân: beta-lactam cho vi khuẩn sinh mủ, macrolide cho vi khuẩn không điển hình, Oseltamivir hoặc Peramivir cho cúm, Remdesivir cho SARS-CoV-2. Với virus khác, chủ yếu điều trị hỗ trợ.

Viêm phổi kém đáp ứng: Định nghĩa, nguyên nhân và thách thức

Thuật ngữ viêm phổi kém đáp ứng điều trị (VPKĐƯĐT) gồm 4 dạng: hồi phục chậm, không hồi phục, không đáp ứng và tiến triển. Đây là khi trẻ không cải thiện sau 48 - 72 giờ dùng kháng sinh hoặc thậm chí xấu đi, với các biểu hiện: sốt kéo dài 2 - 4 ngày, ho 4 - 9 ngày, ran nổ 3 - 6 ngày, tăng CRP, bạch cầu và X-quang bất thường tới 4 - 12 tuần.

Tần suất VPKĐƯĐT dao động 5 - 15% ở bệnh nhân nhập viện. Nguyên nhân đa dạng, gồm:

- Kháng sinh không phù hợp (liều thấp, lựa chọn sai, thuốc thấm kém nhu mô phổi).

- Tác nhân kháng thuốc như MRSA, Acinetobacter baumannii, S. pneumoniae kháng penicillin.

- Đồng/bội nhiễm, biến chứng viêm phổi (áp xe, tràn dịch, hoại tử phổi, nhiễm trùng huyết. 

- Cơ địa đặc biệt: suy dinh dưỡng, bất thường bẩm sinh đường hô hấp, GERD, lao, suy giảm miễn dịch.

- Tác nhân ít gặp: lao, nấm (Aspergillus, Cryptococcus), mycobacteria không điển hình, tác nhân lây qua động vật hoặc du lịch.

- Khiếm khuyết cơ chế đề kháng: giảm phản xạ ho, thiếu vitamin, mở khí quản, suy giảm miễn dịch nguyên phát/thứ phát.

Thống kê cho thấy, suy dinh dưỡng chiếm 33,7% trong các yếu tố cơ địa ảnh hưởng đáp ứng, tiếp đến là bất thường bẩm sinh hô hấp (25%) và GERD (15,4%).

Kháng sinh trong điều trị: Lựa chọn và chiến lược tối ưu

Một khảo sát tại Việt Nam ghi nhận S. pneumoniae nhạy cảm cao với Amoxicillin-Clavulanate (60%), Ceftriaxone (62%), Quinolone (>90%), nhưng cần cân nhắc an toàn khi dùng cho trẻ. Ngược lại, Macrolide và Cephalosporin đường uống thế hệ 2-3 cho thấy tỷ lệ kháng cao, không nên sử dụng thường quy.

Đối với H. influenzae, tỷ lệ nhạy cảm rất cao với Ceftriaxone (100%), Co-amoxiclav (95,5%), Macrolide (88 - 89%). Tuy nhiên, 67,4% chủng sinh beta-lactamase khiến Amoxicillin đơn thuần kém hiệu quả. Vì vậy, Amoxicillin-Clavulanate trở thành lựa chọn thay thế đáng tin cậy.

Kháng sinh liều cao được khuyến cáo cho trẻ <5 tuổi có viêm phổi nặng, nghi S. pneumoniae kháng penicillin, trẻ đã dùng kháng sinh trước đó nhưng thất bại, trẻ đi nhà trẻ, tiếp xúc đông người, dùng beta-lactam trong 90 ngày

Amoxicillin/Co-Amoxiclav 14:1 (90 mg/kg/ngày) được chứng minh vượt trội nhờ duy trì nồng độ thuốc >MIC, giúp kiểm soát vi khuẩn kháng penicillin. Nghiên cứu đa trung tâm tại Ấn Độ cho thấy hiệu quả điều trị 97,7% trẻ CAP và AOM, an toàn với tỷ lệ tác dụng phụ thấp (5,2%).

Ngoài ra, Amoxicillin-Clavulanate 14:1 dạng hỗn dịch có mùi dâu, dễ uống, phù hợp cho trẻ 3 tháng – 12 tuổi <40 kg, giúp tăng tuân thủ điều trị.

ThS.BS Phan Trần Trúc Ly nhấn mạnh, điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chỉ đạt hiệu quả khi chẩn đoán đúng căn nguyên, chọn kháng sinh phù hợp và lưu ý yếu tố cơ địa. Trong thực hành, Amoxicillin hoặc Amoxicillin-Clavulanate 14:1 là lựa chọn đầu tay, an toàn và hiệu quả, phù hợp với cả khuyến cáo quốc tế lẫn thực tiễn tại Việt Nam.

>>> Muốn điều trị hen phế quản hiệu quả, phải kiểm soát tốt các bệnh đồng mắc

>>> Xu hướng mới trong điều trị bền vững cho bệnh nhân đái tháo đường type 2