Thực trạng tuân thủ điều trị bệnh glôcôm

Thực trạng và thách thức trong điều trị glôcôm

Glôcôm (hay còn gọi là Thiên đầu thống, Cườm nước) là nguyên nhân gây mù lòa có thể phòng ngừa được nếu điều trị thành công và kịp thời. Tuy nhiên, làm thế nào để bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc luôn là một vấn đề nan giải với các bác sĩ chuyên khoa và hiện được công nhận là một phần thiết yếu trong điều trị.

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng bệnh nhân có nhiều khả năng tuân thủ thuốc hơn nếu:

• Họ hiểu biết về bệnh và lý do điều trị
• Phác đồ điều trị của họ cần được đơn giản hóa.
• Việc sử dụng thuốc nhỏ mắt có những thách thức riêng cần được ghi nhận và can thiệp ở cấp độ lâm sàng, cấp độ xã hội.

Sự tối ưu hóa việc tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân có khả năng làm giảm số lần can thiệp phẫu thuật trong quá trình điều trị bệnh, ngăn ngừa mất thị lực không cần thiết và tiết kiệm tiền cho hệ thống chăm sóc sức khỏe tổng thể về lâu dài.

Một số kết quả khảo sát dưới đây cho thấy tình hình bệnh nhân Glocom được thăm khám, tỉ lệ tuân thủ điều trị thấp:

• Điều tra diện rộng trong cộng đồng trên những người mắc glôcôm của Aravind tại Ấn Độ cho thấy: Chỉ 16% đã từng đến bác sĩ nhãn khoa, tức là nhiều bệnh nhân không được chăm sóc y tế [Thulasiraj RD-2003].
• Nghiên cứu của Okeke C.O. [2009] nhận thấy có khoảng 50% bệnh nhân được phát hiện glôcôm không tuân thủ thuốc trong 75% thời gian điều trị thuốc. Có mối liên hệ chặt chẽ giữa việc tuân thủ và hiểu biết về sức khỏe ở các nước đang phát triển [Muir KW 2006].

Vì vậy, có nhiều thách thức tồn tại đối với các bác sĩ nhãn khoa ở các nước đang phát triển như:

• Thách thức đầu tiên là đảm bảo bệnh nhân được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y tế và nhãn khoa.
• Tiếp theo là khuyến khích bệnh nhân sử dụng dịch vụ chăm sóc này.
• Sau khi cung cấp dịch vụ chăm sóc, thách thức tiếp theo là đảm bảo bệnh nhân tiếp tục tuân thủ và sử dụng chế độ điều trị của họ.

Tại sao cần tuân thủ trong trị liệu glôcôm? [ Robin A.L- 2004, Quigley H.A-2002]

Mặc dù chẩn đoán chính xác là một phần thiết yếu trong việc kiểm soát căn bệnh này  nhưng việc điều trị thích hợp cũng có tầm quan trọng tương đương, nếu không muốn nói là lớn hơn. Bệnh nhân mắc glôcôm thường cần theo dõi để bảo tồn thị lực, thị trường cũng như điều trị thuốc suốt đời nếu có chỉ định. Hạ nhãn áp hiệu quả là điều tối quan trọng.

Ngoài can thiệp điều trị hợp lý (như laser, phẫu thuật) thì sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân là cần thiết và quyết định thành công quá trình điều trị. Lợi ích điều trị của thuốc được tối đa hóa khi dùng đúng cách.

Tầm quan trọng việc tuân thủ trong thực hành lâm sàng [Rodgers P.T -1998, Schiff G.D - 2003]

Việc bệnh nhân tuân thủ chế độ dùng thuốc là điều cần thiết để điều trị hầu hết các bệnh mãn tính; bệnh glôcôm cũng không ngoại lệ. Việc tuân thủ kém chế độ dùng thuốc khiến bệnh trở nên trầm trọng hơn và tăng chi phí chăm sóc sức khỏe.

Các bệnh như tiểu đường, tăng huyết áp và bệnh Glocom (glôcôm góc mở nguyên phát, thậm chí cả những bệnh nhân sau phẫu thuật  glôcôm) là vấn đề nan giải nhất vì chúng thường không có triệu chứng cho đến giai đoạn cuối. Khi bệnh nhân không có triệu chứng, họ có thể không nhận ra tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị hàng ngày. Điều này trái ngược với những bệnh mà bệnh nhân thường có triệu chứng ngay lập tức nếu họ không tuân thủ chế độ điều trị (ví dụ như dị ứng theo mùa, hay bệnh nhân cần dùng thuốc giảm đau…).

Nhiều thử nghiệm lâm sàng khác nhau đã báo cáo tỷ lệ tuân thủ trung bình là 43–78% ở những bệnh nhân được điều trị các bệnh mãn tính. Mặc dù không có tiêu chí tiêu chuẩn nào về tỷ lệ tuân thủ trong các thử nghiệm lâm sàng, nhưng hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đều coi tỷ lệ tuân thủ cao hơn 80% là có thể chấp nhận được [Osterberg L-2005]

Sự tuân thủ của bệnh nhân là vô cùng quan trọng để điều trị bệnh hiệu quả và thành công. Hơn nữa, việc tối đa hóa sự tuân thủ của bệnh nhân cũng mang lại lợi ích xã hội. Việc tuân thủ thuốc kém đã được chứng minh là làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe ở Hoa Kỳ. Theo Osterberg L., trong số tất cả các ca nhập viện liên quan đến thuốc ở Hoa Kỳ, 33–69% là do tuân thủ dùng thuốc kém, với tổng chi phí khoảng 100 tỷ USD mỗi năm.

Các nghiên cứu đánh giá sự tuân thủ trực tiếp hoặc gián tiếp [Okeke C.O. – 2019; Friedman D.S -2007]

Các phương pháp theo dõi trực tiếp

• Quan sát bệnh nhân dùng thuốc
• Đo nồng độ của thuốc hoặc chất chuyển hóa trong máu hoặc nước tiểu

Các phương pháp theo dõi gián tiếp

• Bác sĩ ước tính
• Bệnh nhân tự báo cáo
• Đánh giá thời gian mua lại thuốc tại nhà thuốc
• Đo lượng thuốc trong lọ thuốc mỗi lần tái khám
• Sử dụng máy theo dõi thuốc điện tử
• Đo lường phản ứng lâm sàng hoặc sử dụng nhật ký dùng thuốc của bệnh nhân.

Đánh giá chung của hai phương pháp

Mỗi phương pháp đều có ưu điểm, nhược điểm riêng và không có kỹ thuật nào là không có sai sót. Mặc dù không có sự đồng thuận về phương pháp tốt nhất để đo lường sự tuân thủ, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều kết luận rằng các bác sĩ thường dự đoán kém mức độ tuân thủ của bệnh nhân và bệnh nhân luôn thể hiện quá mức mức độ tuân thủ của mình.[ Osterberg L -2005, Friedman D.S-2007,  Kass M.A-2002]

Ngoài ra, xu hướng tuân thủ của bệnh nhân cũng rất thú vị. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng việc tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân được cải thiện trong 5 ngày trước và sau lịch khám lại với bác sĩ [Okeke C.O -2009, Osterberg L -2005] Hành vi này hay gặp ở những bệnh nhân glôcôm giai đoạn tiến triển nhưng ở mức độ dường như “an toàn”, kiểm soát nhãn áp là mốc thể hiện điều trị thành công. Bởi sự thay đổi trị liệu theo ngày [Realini T -2010, Stewart WC -2008] và tác động của việc thiếu tuân thủ đó, ngoại trừ vài ngày trước khi bệnh nhân đi khám lại để kiểm tra nhãn áp, do đó các bác sĩ dễ bị nhầm và cho rằng nhãn áp bệnh nhân đã luôn hạ được mức thỏa đáng. Tuy nhiên trên thực tế, bệnh nhân chỉ tuân thủ được vài ngày trong khoảng thời gian 3 tháng.

Việc tuân thủ dùng thuốc nhãn khoa có một số thách thức đặc biệt so với thuốc uống [Robin A.L- 2005]

Vrijens và đồng nghiệp [2008] đã mô tả các giai đoạn tuân thủ khác nhau bắt đầu bằng sự chấp nhận, sự kiên trì và khả năng “thực hiện” hoặc quản lý thuốc một cách chính xác. Trừ khi bệnh nhân bị run nặng, sa sút trí tuệ hoặc khó nuốt, việc dùng thuốc uống tương đối đơn giản và không cần bác sĩ điều trị phải quan sát hoặc huấn luyện. Mặc dù khái niệm điều trị bằng thuốc nhỏ mắt đã có từ hàng thế kỷ trước nhưng người ta vẫn ít nghĩ đến việc sử dụng thuốc nhỏ mắt sẽ thành công.

• Thuốc nhỏ mắt khó tự sử dụng hơn nhiều thuốc uống. Bệnh nhân tự tra thuốc sẽ đòi hỏi sự phối hợp, khéo léo bằng tay, phối hợp tay mắt và thị lực tốt (tất cả đều có xu hướng giảm ở bệnh nhân lớn tuổi mắc glôcôm.
• Việc bổ sung thêm loại thuốc thứ hai và/hoặc tăng độ phức tạp của liệu pháp điều trị bệnh tăng nhãn áp có liên quan đến việc giảm tuân thủ điều trị đáng kể có ý nghĩa thống kê.[ Robin A.L -2005]
• Hiệu quả điều trị kém khi thuốc không được nhỏ vào mắt một cách thích hợp.
• Việc tuân thủ sẽ phức tạp hơn trên bệnh nhân cần điều trị phối hợp các bệnh toàn thân khác (ví dụ tiểu đường, cholesterol, trầm cảm, tăng huyết áp, loãng xương và liệu pháp thay thế hormone, v.v …), lúc này số lượng thuốc bệnh nhân cần dùng sẽ tăng lên đáng kể. Nhiều loại thuốc khác nhau, với nhiều đường dùng khác nhau, có thể làm vấn đề trở nên phức tạp hơn.

Việc không tuân thủ đúng cách một loại thuốc có thể dẫn đến việc thay đổi phác đồ điều trị một cách không cần thiết hoặc bổ sung thêm nhiều loại thuốc hơn (làm vấn đề thêm phức tạp) hoặc có thể phải phẫu thuật. Một số tác giả đã chứng minh rằng bệnh nhân được kê càng nhiều thuốc thì khả năng bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị càng kém.[ Robin A.L -2005]

Các yếu tố ảnh hưởng sự tuân thủ trong điều trị bệnh glôcôm

Yếu tố 1: Bệnh nhân thiếu hiểu biết về bệnh glôcôm [Friedman DS -2007, Olthoff C.M - 2005]

Yếu tố 2: Bệnh nhân trầm cảm.[ Okeke C.O -2009]

Yếu tố 3: Có mối quan hệ nghịch đảo giữa số lượng, tần suất dùng thuốc và sự tuân thủ của bệnh nhân.[ Robin A.L -2005, Olthoff C.M -2005]

Yếu tố 4: Các lý do việc không tuân thủ được thống kê là: BN quên thuốc (30%), ưu tiên khác (11%), thiếu thông tin (9%), yếu tố cảm xúc (7%) và 27% cá nhân được khảo sát không đưa ra lý do.[ Osterberg L -2005]

Yếu tố 5: Bác sĩ điều trị[Okeke C.O -2009, Osterberg L -2005, Friedman DS -2007] 

• Phác đồ điều trị phức tạp
• Không giải thích đầy đủ về lợi ích và tác dụng phụ của thuốc
• Không quan tâm đến lối sống của bệnh nhân hoặc giá thành của thuốc
• Có mối quan hệ không tốt với bệnh nhân

Các chiến lược nhằm nỗ lực cải thiện sự tuân thủ điều trị cho bệnh nhân glôcôm mãn tính cần theo dõi tiến triển

• Giáo dục bệnh nhân và gia đình: Dành thời gian để trang bị kiến thức cho người bệnh về bệnh lý của họ (đây là bước quan trọng đầu tiên trong việc củng cố sự tuân thủ hoặc khắc phục tình trạng không tuân thủ [ Budenz D.L -2009] và đánh giá quan điểm của họ về điều trị.
  • Thảo luận với bệnh nhân về bệnh glôcôm cũng như tầm quan trọng của việc điều trị
  • Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thuốc tra mắt
  • Khuyến khích bệnh nhân tham gia vào quá trình điều trị của chính mình ( như ghi lại liều lượng thuốc hàng ngày, sử dụng các hệ thống nhắc nhở trên điện thoại…) [Osterberg L. 2005, Gelb L 2008, Okeke C.O 2009].
  • Khuyến khích sự tham gia của gia đình và bạn bè bệnh nhân trong quá trình chăm sóc điều trị (cùng tiếp nhận thông tin bệnh; tra thuốc cho bệnh nhân mà giảm khả năng tự tra thuốc hoặc tuân thủ giờ tra; đưa bệnh nhân tái khám) .
• Đơn giản hóa phác đồ điều trị, tối ưu hóa phương pháp điều trị phù hợp với lối sống của bệnh nhân nhằm giúp bệnh nhân dễ tuân thủ hơn, giảm tác dụng phụ và giảm chi phí thuốc: là chiến lược đơn giản nhất giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị  [Okeke C.O -2009, Schwartz G.F -2005, Osterberg L  2005]
• Nâng cao cơ sở hạ tầng và nguồn lực y tế giúp bệnh nhân tiếp cận thăm khám định kỳ, kịp thời, làm các xét nghiệm cận lâm sàng.

Tóm lại, tuân thủ thuốc điều trị glôcôm là một vấn đề nan giải vì 24–59% không nhận được hiệu quả như mong muốn của việc điều trị [Guves S. 2021]. Điều này dẫn đến những di chứng tiêu cực như bệnh nặng hơn hay chi phí chăm sóc sức khỏe tổng thể cao hơn. Vì vậy, việc hiểu các yếu tố liên quan đến việc duy trì chế độ dùng thuốc của một người là điều quan trọng đối với cả bệnh nhân và bác sĩ.