Siêu âm tĩnh mạch chi dưới: Bước bắt buộc khi chẩn đoán suy giãn tĩnh mạch

1. Siêu âm tư thế đứng - Then chốt trong chẩn đoán suy giãn tĩnh mạch chân

Thưa BS, siêu âm đóng vai trò gì trong chẩn đoán suy giãn tĩnh mạch chân? So với khám lâm sàng, siêu âm mạch máu giúp bác sĩ phát hiện những gì mà mắt thường không thể thấy được?

BS.CK2 Phan Duy Kiên - Cố vấn chuyên môn Hội đồng Y khoa Bernard Healthcare - Chuyên gia tĩnh mạch Bernard trả lời:

Bệnh lý suy giãn tĩnh mạch rất phổ biến hiện nay, chiếm khoảng 30-40% dân số trưởng thành. Trong quá trình công tác, tôi gặp rất nhiều bệnh nhân đến khám có mang theo kết quả siêu âm với chẩn đoán suy van tĩnh mạch sâu.

Chẩn đoán bệnh lý suy tĩnh mạch cần dựa trên hai yếu tố cơ bản: khám lâm sàng và siêu âm. Trong đó, siêu âm tĩnh mạch chi dưới giúp đánh giá huyết động của hệ thống tĩnh mạch chi dưới.

Hệ thống tuần hoàn gồm động mạch và tĩnh mạch: động mạch đưa máu từ tim đi nuôi cơ thể, còn tĩnh mạch đưa máu từ các cơ quan trở về tim để trao đổi khí. Ví von một cách đơn giản, hệ thống mạch máu giống như các ống nước, nhưng “ống nước mạch máu” có tính đàn hồi. Áp lực giữa hệ động mạch và hệ tĩnh mạch hoàn toàn khác nhau.

Hiện nay, nhiều bệnh nhân cầm kết quả siêu âm ở tuyến trước nhưng khi hỏi lại, họ cho biết được siêu âm ở tư thế nằm. Tôi khẳng định rằng siêu âm ở tư thế nằm có sai số rất lớn.

Hệ thống tĩnh mạch chi dưới dẫn lưu máu từ chân về tim, ngược chiều trọng lực, nên cơ thể có một số cơ chế hỗ trợ:

- Thứ nhất, tim co bóp tạo lực hút áp lực âm kéo máu về.

- Thứ hai, trong tĩnh mạch có van tĩnh mạch - giúp máu đi lên không bị trào ngược. Nếu van không đóng kín do thoái hóa, di truyền, huyết khối… máu sẽ trào ngược và gây suy tĩnh mạch chi dưới.

- Thứ ba, các khối cơ chân bao quanh hệ tĩnh mạch sâu, khi vận động sẽ co bóp, đẩy máu về tim.

Vì vậy, bệnh nhân bắt buộc phải được siêu âm ở cả tư thế nằm và đứng, trong đó tư thế đứng là quan trọng nhất. Nếu chỉ siêu âm ở tư thế nằm sẽ dẫn đến sai số rất lớn, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị.

Tôi từng gặp nhiều bệnh nhân được chẩn đoán suy van tĩnh mạch sâu, nhưng khi đến Trung tâm Điều trị chuyên sâu Suy giãn tĩnh mạch Bernard (Bernard Vein Care) và được đánh giá lại ở tư thế đứng, tĩnh mạch sâu hoàn toàn bình thường.

Chẩn đoán chưa chính xác khiến bệnh nhân phải điều trị kéo dài như uống thuốc lâu ngày mà không thuyên giảm, trong khi tổn thương thật sự lại nằm ở hệ tĩnh mạch nông hoặc tĩnh mạch xuyên.

Lưu ý thứ hai, trong tĩnh mạch là chất lỏng nên sẽ có chiều dòng chảy: bình thường máu chảy từ bàn chân về tim, nếu phát hiện dòng trào ngược từ trên xuống là bất thường. Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán rất quan trọng trong bệnh lý suy tĩnh mạch.

Lưu ý thứ ba, phải xác định được hệ thống tĩnh mạch nào đang bị tổn thương. Hệ thống tĩnh mạch chi dưới gồm 3 phần:

- Tĩnh mạch nông nằm gần da, gồm tĩnh mạch hiển lớn, hiển bé cùng một số tĩnh mạch khác.

- Tĩnh mạch sâu gồm tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch chậu.

- Tĩnh mạch xuyên nối giữa hệ nông và sâu.

Khi siêu âm cần đánh giá đầy đủ cả tĩnh mạch nông, sâu và xuyên, đồng thời lưu ý các biến thể giải phẫu. Trong các chương trình tầm soát cộng đồng của Bernard Vein Care, chúng tôi từng gặp những trường hợp suy tĩnh mạch rơi vào thể bất thường như suy tĩnh mạch Giacomini, suy tĩnh mạch xuyên Hunter, suy tĩnh mạch xuyên Cockett…

2. Siêu âm giúp ích gì trong lựa chọn phương pháp điều trị?

Siêu âm hỗ trợ bác sĩ như thế nào trong việc lựa chọn phương pháp điều trị hay theo dõi tiến triển bệnh sau điều trị, thưa BS?

BS.CK2 Phan Duy Kiên trả lời:

Điều trị suy giãn tĩnh mạch có hai nhóm chính: bảo tồn và can thiệp. 

Điều trị bảo tồn là phương pháp không xâm lấn, bao gồm dùng thuốc, mang vớ y khoa và tập vật lý trị liệu. Ở những trường hợp siêu âm không phát hiện dòng trào ngược, không có búi tĩnh mạch to và bệnh nhân chưa có triệu chứng mỏi nhiều, siêu âm sẽ giúp bác sĩ định hướng điều trị theo hướng bảo tồn.

Ngược lại, nếu bệnh nhân xuất hiện búi tĩnh mạch to, chân nặng và mỏi nhiều, đã điều trị nội khoa nhưng không đáp ứng, đồng thời siêu âm phát hiện dòng trào ngược do suy tĩnh mạch hiển lớn, hiển bé hoặc tĩnh mạch xuyên, bác sĩ sẽ chỉ định điều trị can thiệp bằng các phương pháp như laser nội mạch, sóng cao tần hoặc keo sinh học.

3. Có phải tất cả bệnh nhân suy giãn tĩnh mạch đều cần siêu âm?

Hiện nay có khá nhiều bệnh nhân được chẩn đoán suy giãn tĩnh mạch chân thông qua khám lâm sàng, sau đó dùng thuốc điều trị nhưng chưa được siêu âm tĩnh mạch. Thưa BS, có phải tất cả bệnh nhân suy giãn tĩnh mạch chân đều nên được siêu âm, hay chỉ cần chỉ định cho một số trường hợp nhất định?

BS.CK2 Phan Duy Kiên trả lời:

Theo hướng dẫn điều trị của tất cả các hiệp hội tĩnh mạch trên thế giới, siêu âm tĩnh mạch chi dưới là bắt buộc khi tầm soát và chẩn đoán suy giãn tĩnh mạch.

Không phải cứ nổi gân xanh mới là suy giãn tĩnh mạch. Có những bệnh nhân không hề nổi gân xanh nhưng lại bị suy giãn tĩnh mạch rất nặng, được gọi là “thể ẩn giấu”.

Cách đây khoảng một tuần, tôi tiếp nhận một bệnh nhân bị sưng chân nặng suốt hơn 10 năm, chỉ uống thuốc và mang vớ, do bác sĩ trước đó cho rằng vì không có gân xanh nổi nên chưa cần điều trị sâu hơn. Tuy nhiên, khi thăm khám tại Trung tâm Điều trị chuyên sâu Suy giãn tĩnh mạch Bernard, siêu âm phát hiện bệnh nhân bị suy giãn tĩnh mạch hiển lớn rất nặng, đường kính lên tới 10mm, có dòng trào ngược nghiêm trọng dù không nổi gân xanh.

Chúng tôi đã tiến hành can thiệp, và chỉ sau 1 tuần, bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng đã phải chịu đựng suốt 10 năm.

Qua đó có thể thấy, siêu âm tĩnh mạch là bước bắt buộc trong tầm soát, chẩn đoán và định hướng điều trị suy giãn tĩnh mạch chi dưới.

4. Vì sao tư thế đứng lại quan trọng khi siêu âm?

Quy trình thăm khám tại nhiều bệnh viện, phòng khám chỉ có siêu âm tĩnh mạch chi dưới trong tư thế nằm. Vậy, bệnh nhân có thể yêu cầu thực hiện thêm siêu âm tĩnh mạch chi dưới tư thế đứng không? Và trường hợp nào phải tiến hành siêu âm cả tư thế đứng và tư thế nằm, thưa BS?

BS.CK2 Phan Duy Kiên trả lời:

Đây là một câu hỏi khiến tôi rất trăn trở. Để siêu âm chuẩn hệ thống tĩnh mạch chi dưới, người thực hiện phải có kiến thức và kinh nghiệm về mạch máu, đặc biệt là tĩnh mạch chi dưới, và phải kết hợp thêm các nghiệm pháp đánh giá huyết động của dòng chảy.

Hiện nay, tại nhiều cơ sở y tế ban đầu vẫn chưa có nhiều bác sĩ chuyên sâu về mạch máu, vì vậy việc siêu âm thường chỉ dừng ở tư thế nằm. Siêu âm tư thế nằm vẫn có giá trị nhất định, như đánh giá huyết khối bằng cách đè đầu dò để xem tĩnh mạch có xẹp xuống hay không. Tuy nhiên, để đánh giá toàn diện và chính xác suy giãn tĩnh mạch, bắt buộc phải siêu âm ở tư thế đứng, vì tư thế này chịu tác động của trọng lực nên phản ánh đúng tình trạng bệnh.

Bệnh nhân hoàn toàn có thể và nên đề xuất được siêu âm ở tư thế đứng. Trong các hướng dẫn (guideline) quốc tế như của Hội Mạch máu châu Âu (ESVS) 2022 hay Hiệp hội Tĩnh mạch Hoa Kỳ (AVF) 2024), đều nêu rõ: tất cả các trường hợp chẩn đoán suy giãn tĩnh mạch bằng siêu âm bắt buộc phải ở tư thế đứng, và có thể kết hợp thêm tư thế nằm, nhưng tư thế đứng vẫn là quan trọng nhất.

Một số trường hợp ngoại lệ như người lớn tuổi không thể đứng được, có thể cho bệnh nhân ngồi trên giường, thõng chân xuống để siêu âm, cũng đảm bảo yếu tố trọng lực và cho kết quả chính xác.

Như vậy, phải có yếu tố trọng lực khi siêu âm thì kết quả chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới mới chính xác.

5. Quy trình chẩn đoán suy giãn tĩnh mạch tại Phòng khám Bernard

Quy trình thăm khám suy giãn tĩnh mạch và siêu âm tĩnh mạch tại Phòng khám Bernard có gì đặc biệt giúp chẩn đoán và điều trị chính xác suy giãn tĩnh mạch chi dưới không?

BS.CK2 Phan Duy Kiên trả lời:

Một buổi thăm khám chuẩn không thể nào qua loa trong 3 - 5 phút. Việc đầu tiên là hỏi bệnh sử của bệnh nhân.

Suy giãn tĩnh mạch là một bệnh lý dễ bị chẩn đoán nhầm, vì đa số bệnh nhân có triệu chứng đau mỏi chân, sưng chân - những biểu hiện cũng thường gặp ở nhiều bệnh lý khác như cơ xương khớp, cột sống thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm chèn ép cột sống thắt lưng có thể gây tê, đau chân; thoái hóa hoặc viêm khớp cũng gây đau chân; bệnh nhân đái tháo đường biến chứng tắc động mạch ngoại biên có thể bị thiếu máu nuôi chân, gây đau.

Vì vậy, bác sĩ chuyên khoa mạch máu phải thăm khám và khai thác bệnh sử thật kỹ. Bản thân tôi luôn bắt đầu bằng việc hỏi bệnh rất chi tiết. Bệnh lý suy giãn tĩnh mạch có một số đặc điểm riêng, quan trọng nhất là: khi đứng hoặc ngồi lâu, triệu chứng sẽ nặng hơn.

Lý do là khi đứng/ngồi lâu, trọng lực khiến máu dồn về chi dưới, gây đau mỏi; còn khi vận động, đi lại hoặc kê chân cao, máu lưu thông tốt, chân sẽ nhẹ hơn. Chỉ cần hỏi vài câu đúng trọng tâm, bác sĩ có thể xác định bệnh nhân có bị suy tĩnh mạch hay không.

Sau khi nghi ngờ suy tĩnh mạch, bước thứ hai là siêu âm hệ thống tĩnh mạch chi dưới một cách bài bản (gồm tĩnh mạch nông, sâu và xuyên). Trong đó, tĩnh mạch xuyên là hệ thống hay bị bỏ sót, vì có đường đi ngắn, hơi xoắn vặn, len vào trong cơ, nên bác sĩ phải có kinh nghiệm và test chiều dòng máu ở cả thì giãn cơ và co cơ để đánh giá chính xác.

Sau khi xác định bệnh nhân có bị suy tĩnh mạch, cần tiếp tục xác định tổn thương nằm ở hệ thống nào. Một số trường hợp không dừng lại ở siêu âm mà phải dùng thêm các công cụ chẩn đoán hình ảnh cao cấp như CT hoặc MRI.

Chẳng hạn, bệnh nhân bị suy do hệ thống tĩnh mạch sâu có thể bắt nguồn từ vùng chậu. Hội chứng May-Thurner khiến động mạch (thường bên trái) chèn ép hệ thống tĩnh mạch sâu, làm chân sưng và gây suy tĩnh mạch sâu. Nếu chỉ dùng siêu âm rà soát sẽ dễ bỏ sót. Để đánh giá hệ thống tĩnh mạch chậu sâu, bác sĩ phải có chuyên môn cao và đôi khi cần chụp CT cản quang hoặc MRI.

Hiện nay, đã có các công cụ chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ tốt hơn, điển hình là công nghệ thực tế tăng cường (AR), còn gọi là “đèn soi ven”. Trong một số trường hợp giãn tĩnh mạch nông, bác sĩ cần quan sát các tĩnh mạch nuôi nằm bên dưới, vì nếu chỉ điều trị bề mặt mà bỏ sót tĩnh mạch nuôi, bệnh rất dễ tái phát.

6. Vì sao cần siêu âm lại tại Bernard dù đã có kết quả từ nơi khác?

Bệnh nhân đến với Phòng khám Bernard đã có kết quả siêu âm tĩnh mạch chân ở nơi khác thì có cần siêu âm lại tại Bernard không, và vì sao thưa BS?

BS.CK2 Phan Duy Kiên trả lời:

Siêu âm là một cận lâm sàng mang tính chủ quan, phụ thuộc rất nhiều vào tay nghề, kinh nghiệm và trình độ của người thực hiện. Nếu kết quả siêu âm được thực hiện bởi bác sĩ giàu kinh nghiệm, có kiến thức chuyên khoa sâu về mạch máu, kết quả đó rất đáng tin cậy.

Ngược lại, nếu người thực hiện không phải là bác sĩ chuyên khoa mạch máu mà chỉ là bác sĩ tổng quát, họ có thể thiếu kinh nghiệm trong việc khảo sát các cấu trúc dễ bị bỏ sót.

Theo quy trình tại Trung tâm Điều trị chuyên sâu Suy giãn tĩnh mạch Bernard, các bác sĩ chuyên khoa mạch máu sẽ trực tiếp khám lâm sàng và thực hiện siêu âm lại cho bệnh nhân.

Việc siêu âm lại này giúp bác sĩ lập kế hoạch điều trị chính xác: xác định bệnh nhân đã cần can thiệp chưa, nên can thiệp bằng phương pháp nào và xây dựng kế hoạch điều trị lâu dài phù hợp nhất.

7. Người chưa có triệu chứng có cần siêu âm định kỳ?

Đối với người chưa có biểu hiện suy giãn tĩnh mạch trên chân, có cần thực hiện siêu âm suy giãn tĩnh mạch chân định kỳ để kịp thời phát hiện và xử lý sớm không ạ?

BS.CK2 Phan Duy Kiên trả lời:

Trong suy tĩnh mạch chi dưới, có một thể gọi là thể ẩn giấu - bệnh nhân không hề nổi gân xanh nhưng siêu âm phát hiện các dòng trào ngược rất nặng.

Vì vậy, những người có yếu tố nguy cơ cao như thường xuyên đứng lâu hoặc ngồi lâu (đầu bếp, giáo viên, nhân viên văn phòng...) nên thực hiện siêu âm tĩnh mạch định kỳ.

Siêu âm là cận lâm sàng không xâm lấn, do đó có thể kết hợp tầm soát hằng năm trong các đợt khám sức khỏe định kỳ để phát hiện và xử lý sớm suy giãn tĩnh mạch chi dưới.