Những vấn đề nan giải trong điều trị Hp trước thực trạng kháng thuốc gia tăng

H. pylori là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư dạ dày

TS.BS Vũ Thị Hạnh Như - Giảng viên Bộ môn Nội Tổng Quát Trường Y - Đại học Y Dược TPHCM cho biết, ung thư dạ dày vẫn là gánh nặng lớn tại Việt Nam với khoảng 16.000 ca mắc và 13.000 ca tử vong mỗi năm. Trong đó, vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori) được xác định là nguyên nhân trực tiếp gây ung thư dạ dày và là tác nhân thuộc nhóm 1. Vi khuẩn này có thể sống trong môi trường acid của dạ dày, gây viêm kéo dài, làm tổn thương niêm mạc. Đặc biệt, các độc tố như CagA và VacA khiến tế bào bị biến đổi, lâu dần có thể tiến triển thành ung thư.

Đáng chú ý, tại Đông Á, trong đó có Việt Nam, các chủng H. pylori có độc lực cao như CagA típ Đông Á và VacA s1/m1 phổ biến hơn, góp phần lý giải tỷ lệ ung thư dạ dày cao. Bên cạnh đó, hút thuốc, ăn mặn, thiếu sắt và yếu tố di truyền cũng làm tăng nguy cơ tiến triển từ viêm dạ dày mạn đến ung thư.

Chính vì vậy, tiệt trừ H. pylori được xem là can thiệp quan trọng nhất để phòng ngừa ung thư dạ dày. Nhiều phân tích cho thấy điều trị giúp giảm nguy cơ ung thư không chỉ ở người khỏe mạnh mà cả ở nhóm đã có tổn thương tiền ung thư. Lợi ích này vẫn ghi nhận ở người lớn tuổi, kể cả trên 70 tuổi, do đó không nên trì hoãn điều trị vì tuổi tác.

Trong thực hành, tầm soát cần tập trung vào nhóm nguy cơ cao như người có tổn thương tiền ung thư hoặc có thân nhân mắc ung thư dạ dày. Ở nhóm này, phát hiện và điều trị sớm, thậm chí theo hướng quản lý cả gia đình, có thể giảm đáng kể nguy cơ tái nhiễm.

Bác sĩ cũng nhấn mạnh vai trò của nội soi chất lượng cao trong phát hiện sớm tổn thương. Thời gian quan sát nên đạt tối thiểu 7 phút, kết hợp các kỹ thuật tăng cường hình ảnh khi có điều kiện để tránh bỏ sót.

Theo TS.BS Vũ Thị Hạnh Như, muốn giảm gánh nặng ung thư dạ dày, cần tiếp cận toàn diện từ phát hiện, tiệt trừ H. pylori sớm đến theo dõi đúng nguy cơ bằng nội soi.

Đồng thuận 2025: Cá thể hóa điều trị H. pylori trong bối cảnh kháng thuốc gia tăng

Dù đóng vai trò là trung tâm trong bệnh sinh và phòng ngừa ung thư dạ dày, tuy nhiên, việc tiệt trừ H. pylori thực tế lại ngày càng trở nên thách thức khi tình trạng kháng kháng sinh gia tăng nhanh tại Đông Nam Á.

PGS.TS.BS Quách Trọng Đức - Phó Chủ tịch Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, Phó Chủ tịch Hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM cho biết, trong khoảng 10 năm qua, H. pylori ghi nhận mức kháng tăng rõ với nhiều kháng sinh quen thuộc như clarithromycin, levofloxacin và đặc biệt là metronidazole - loại có tỷ lệ kháng cao nhất. Trong khi đó, tetracycline và amoxicillin vẫn còn hiệu quả tương đối, dù một số dữ liệu gần đây cho thấy kháng amoxicillin tại Việt Nam đang có xu hướng tăng. Đáng lo ngại hơn, tình trạng đa kháng đã xuất hiện, làm giảm hiệu quả các phác đồ điều trị kinh điển.

Trước thực tế này, điều trị theo kinh nghiệm (dùng một phác đồ chung cho mọi bệnh nhân) ngày càng kém hiệu quả. Thay vào đó, xu hướng mới là cá thể hóa điều trị dựa trên tình hình kháng thuốc tại từng địa phương hoặc kháng sinh đồ. Trong đó, phác đồ 4 thuốc có bismuth dùng đủ 14 ngày được xem là lựa chọn ưu tiên nhờ hiệu quả ổn định hơn. Các thuốc ức chế acid thế hệ mới như PCAB cũng được kỳ vọng giúp tăng tỷ lệ tiệt trừ.

Theo Đồng thuận Bangkok II (2025), cách tiếp cận H. pylori cũng có sự thay đổi quan trọng: không chỉ điều trị để giảm triệu chứng mà còn nhằm phòng ngừa ung thư dạ dày và các biến chứng lâu dài. Đồng thuận cũng ghi nhận tỷ lệ tái nhiễm tại khu vực thấp, vì vậy cần điều trị triệt để ngay từ đầu.

Về tầm soát, không khuyến cáo làm đại trà mà tập trung vào nhóm nguy cơ cao như người có tổn thương tiền ung thư dạ dày. Với bệnh nhân trẻ, không có dấu hiệu cảnh báo, chiến lược “xét nghiệm - điều trị” (test-and-treat) được xem là phù hợp và dễ áp dụng tại tuyến cơ sở.

Trong chẩn đoán, cần đảm bảo “cửa sổ sạch” trước xét nghiệm để tránh âm tính giả, như ngưng kháng sinh ít nhất 4 tuần và thuốc ức chế acid ít nhất 2 tuần. Sau điều trị, việc kiểm tra lại để xác nhận đã tiệt trừ vi khuẩn là bắt buộc.

Theo PGS.TS.BS Quách Trọng Đức, trong bối cảnh kháng thuốc gia tăng, điều trị H. pylori cần chuyển từ kinh nghiệm sang cá thể hóa, với mục tiêu không chỉ tăng hiệu quả điều trị mà còn giảm nguy cơ ung thư dạ dày trong cộng đồng.

Phác đồ PALB: Hiệu quả tiệt trừ H. pylori bị ảnh hưởng bởi kháng thuốc và tuân thủ điều trị

Dữ liệu thực tế tại Đồng bằng sông Cửu Long cho thấy, nhiễm H. pylori vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây viêm loét dạ dày - tá tràng và ung thư dạ dày. Vì vậy, lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả đóng vai trò rất quan trọng. Theo TS.BS Huỳnh Hiếu Tâm - Phó Chủ tịch LCH Tiêu hóa Gan Mật ĐBSCL, các khuyến cáo hiện nay đều ưu tiên phác đồ 4 thuốc có Bismuth là lựa chọn đầu tay, trong khi các phác đồ có kháng sinh nhóm fluoroquinolone như PALB chỉ nên dùng khi điều trị ban đầu thất bại hoặc có xét nghiệm kháng sinh đồ.

Tuy nhiên, việc điều trị ngày càng gặp khó khăn do vi khuẩn kháng thuốc tăng cao. Một số nhóm kháng sinh thường dùng đã giảm hiệu quả rõ rệt, trong đó có cả fluoroquinolone, khiến các phác đồ thay thế như PALB không còn đạt hiệu quả như trước. Điều này cho thấy việc lựa chọn đúng phác đồ và theo dõi tình hình kháng thuốc là yếu tố then chốt để nâng cao khả năng điều trị thành công.

Nghiên cứu trên 178 bệnh nhân của TS.BS Huỳnh Hiếu Tâm ghi nhận tỷ lệ tuân thủ điều trị chỉ đạt 39,9%, với hơn 60% bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng. Ở nhóm tuân thủ, tỷ lệ tiệt trừ đạt 73,2%, thấp hơn một số báo cáo trước đây, cho thấy tác động rõ rệt của tình trạng kháng fluoroquinolone. Tỷ lệ thành công cũng có xu hướng cao hơn ở người lớn tuổi, có thể liên quan đến việc tuân thủ tốt hơn.

Từ đó, nhóm nghiên cứu khuyến nghị phác đồ PALB nên được xem là lựa chọn thứ hai, đồng thời cần tăng cường tuân thủ điều trị và theo dõi tình hình kháng thuốc tại địa phương để tối ưu hiệu quả tiệt trừ H. pylori.

>>> Phát hiện sớm bệnh tiêu hóa - gan mật và lời giải từ kỹ thuật nội soi tích hợp trí tuệ nhân tạo