Bệnh nhân tắc tĩnh mạch sâu do huyết khối, thuyên tắc phổi có tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều di chứng khó khắc phục. Đây lại là nhóm bệnh lý khá thường gặp trong lâm sàng. Biểu hiện bệnh có thể âm thầm không triệu chứng, cũng có thể rầm rộ tiến triển và biến chứng nguy hiểm.

Huyết khối tĩnh mạch sâu không được điều trị sẽ có nguy cơ tiến triển tới thuyên tắc phổi với tỷ lệ 30-50%. Các nghiên cứu qua những ca tử vong cho thấy tỷ lệ có huyết khối tĩnh mạch sâu rất cao, từ 35 đến 52%, đặc biệt trên những bệnh nhân hậu phẫu nặng và nằm lâu. 

Huyết khối tĩnh mạch gây nhiều nguy hiểm. Ảnh: vudangkhang

Tại Mỹ có khoảng 250.000 ca huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính mỗi năm. Các thống kê dịch tễ cũng ghi nhận độ mắc bệnh hằng năm là khoảng 0,16%. Nghiên cứu Olmsted County tại Minnesota với kết quả gần đây nhất cho thấy tần suất mắc bệnh mới của huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi lần lượt là 48 trên 100.000 và 69 trong 100.000 ca mỗi năm.

Do đó huyết khối tĩnh mạch sâu cần thiết được quan tâm để phòng ngừa và điều trị. Thực tế, tại Việt Nam nhóm bệnh lý này còn chưa được đánh giá và nghiên cứu đúng mức. Các báo cáo khoa học chủ yếu đưa ra số liệu rải rác và khu trú theo từng trung tâm.

Bộ ba sinh lý bệnh trong sự hình thành huyết khối là các bất thường của dòng máu, các rối loạn về đông máu và các thương tổn thành mạch máu.

1. Thương tổn nội mạc

Các thương tổn cơ học lên thành tĩnh mạch có vai trò rất rõ ràng trong sự hình thành huyết khối ở những trường hợp chấn thương và vết thương tĩnh mạch, tạo hình khớp háng và đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. 

2. Bất thường về dòng chảy

Hầu hết các huyết khối tĩnh mạch đều bắt nguồn từ các vị trí có dòng máu chảy chậm hoặc ứ trệ. Mặt khác, nhiều yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch cấp đều liên quan đến tình trạng bất động nằm lâu và tình trạng dòng máu chảy chậm. Tại vị trí đáy của các van tĩnh mạch, khi dòng máu ứ trệ, sẽ xuất hiện trạng thái thiếu oxy tại chỗ. Hậu quả là các tế bào nội mạc sản sinh ra các yếu tố kích thích cytokin và kết dính bạch cầu, dẫn tới sự tổn thương nội mạc và tạo lập máu đông.

3. Rối loạn đông máu

Các tình trạng tăng đông và ức chế quá trình tiêu sợi huyết là yếu tố thuận lợi cho việc cục máu đông hình thành và phát triển. Các tình trạng rối loạn đông máu này được ghi nhận trong các trường hợp bệnh nhân có bệnh lý tăng đông, hậu phẫu, sử dụng thuốc ngừa thai hoặc ung thư.

Các yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Huyết khối tĩnh mạch sâu xảy ra khi có kèm yếu tố nguy cơ được coi là thứ phát, trong khi nếu không tìm thấy yếu tố nguy cơ nào, sẽ được gọi là nguyên phát hay vô căn. Có khoảng 47% các trường hợp có ghi nhận một hay nhiều yếu tố nguy cơ.

- Tuổi tác

Huyết khối tĩnh mạch sâu xảy ra ở cả người trẻ và lớn tuổi, cao hơn nhiều ở nhóm cao tuổi. Bệnh ở nhóm tuổi trẻ em gần như bằng 0, trong khi ở nhóm tuổi trên 80 ở nam giới là 7,65 trên 1.000 và nữ giới là 8,22 trong 1.000 ca mỗi năm. Nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 30 lần ở nhóm tuổi trên 80 tuổi khi so với nhóm dưới 30. Tác giả Rosenthal ghi nhận tần suất bệnh ở nhóm tuổi dưới 14 tuổi là 0,0006%, trong khi tỷ lệ này là 0,07% ở nhóm 40-54 tuổi. Tác giả Hansson và cộng sự ghi nhận tỷ lệ bệnh ở nhóm 50 tuổi là 0,5% trong khi ở nhóm trên 80 tuổi là 3,8%.  

- Bất động

Rất nhiều tình huống tắc tĩnh mạch sâu xảy ra trên các cơ địa nằm lâu. Sự ứ trệ dòng máu tĩnh mạch và mất đi tác dụng của cơ bơm cẳng chân làm tăng nguy cơ huyết khối. Những nghiên cứu tử thiết cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở nhóm có thời gian nằm tại giường từ 0 đến 7 ngày là 15%, trong khi ở nhóm nằm tại giường 2-12 tuần tỷ lệ này lên tới 79-94%.

- Du lịch xa

Tình trạng bất động lâu có thể xảy ra khi ngồi máy bay, tàu xe ở tư thế gò bó trong thời gian quá lâu (gọi là hội chứng máy bay hạng thường). Nhiều nghiên cứu chứng tỏ có liên quan giữa nguy cơ, tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu và thời gian ngồi máy bay. 

- Tiền sử có huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch

Có khoảng 23-26% các trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính có tiền sử  bệnh trước đó. Các kết quả nghiên cứu về mô học xác định tình trạng tạo huyết khối mới có liên quan tới sự tổ chức hóa của cục huyết khối cũ ở tại cùng vị trí hay ở vị trí gần đó. Tỷ lệ huyết khối tái phát cao hơn ở những người bị huyết khối cũ, so với những trường hợp huyết khối nguyên phát.

- Bệnh ung thư

Có khoảng 19-30% trường hợp huyết khối có mắc bệnh ung thư trước đó. Mối liên quan giữa huyết khối và các khối u đường tiêu hóa có tiết mucin đã được xác định từ khá lâu. Tuy nhiên, hiện nay các khối u phổi có liên quan nhiều nhất đến tình trạng huyết khối tĩnh mạch sâu, chiếm khoảng ¼ các trường hợp.

Huyết khối tĩnh mạch sâu vô căn có thể là yếu tố giúp phát hiện ung thư tiềm ẩn trong 3-23% các trường hợp. Trong khoảng 5-11% các trường hợp khác, ung thư có thể xuất hiện trong vòng 1-2 năm sau khi bị huyết khối tĩnh mạch.

Cơ chế tạo huyết khối do ung thư có thể liên quan đến việc khối u tiết ra các chất kích thích trực tiếp hay gián tiếp quá trình đông máu. Có khoảng 90% bệnh nhân ung thư có bilan đông máu bất thường, gồm tăng các yếu tố đông máu, tăng fibrinogen, tăng các sản phẩm phân hủy của fibrin.

- Phẫu thuật

Xuất độ huyết khối tĩnh mạch sâu sau phẫu thuật tổng quát là 19%, sau mổ thần kinh là 24%, sau phẫu thuật gãy khung chậu là 48%, sau thay khớp háng là 51%, sau thay khớp gối là 61%. Kết quả một số nghiên cứu cho thấy huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra ngay sau khi xuất viện khi phẫu thuật niệu khoa trong 51% trường hợp. Sau phẫu thuật tổng quát, có khoảng 25% xảy ra huyết khối trong vòng 6 tuần sau xuất viện. 

- Chấn thương

Theo nghiên cứu Olmsted County, chấn thương là tăng nguy cơ huyết khối lên gấp 13 lần. Các nghiên cứu bằng chụp tĩnh mạch cho thấy tỷ lệ có huyết khối ở các bệnh nhân chấn thương lên đến 58%. Các yếu tố có thể ảnh hưởng lên huyết khối tĩnh mạch ở trongtrường hợp chấn thương là: tuổi tác, truyền máu, phẫu thuật, gãy xương đùi hay xương chày, chấn thương tủy sống, nằm viện lâu trên 7 ngày, chỉ số ISS cao, gãy khung chậu, chấn thương tĩnh mạch, có đặt đường truyền tĩnh mạch đùi, nằm bất động lâu...

- Bệnh tăng đông máu nguyên phát

Các bệnh lý tăng đông máu do các biến dị về gen. Các bệnh lý này xảy ra do có giảm sút antithrombin III, Protein C và protein S, các rối loạn trong sự tiêu sợi huyết. 

- Thai kỳ             

Tỷ lệ bệnh ở phụ nữ trẻ cao hơn ở nam giới, có liên quan đến thai kỳ. Huyết khối xảy ra trong thai kỳ được coi là do tình trạng rối loạn tiền đông máu mắc phải, kết hợp với sự chèn ép của tử cung lên tĩnhmachj chậu, làm chậm dòng máu hồi lưu. Có 81-97% trường hợp xảy ra ở chân trái. 

- Thuốc ngừa thai và các liệu pháp hormon thay thế

Có khoảng ¼ các trường hợp huyết khối vô căn ở phụ nữ tuổi sanh đẻ là do thuốc ngừa thai. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch liên quan đến thời gian sử dụng thuốc, và sẽ mất đi sau khi ngưng thuốc.

Nguy cơ huyết khối cũng liên quan đến liều estrogen và loại progestin. Liều estrogen dưới 50 mcg sẽ có nguy cơ thấp, trong khi liều 50 mcg sẽ tăng nguy cơ 1,5 lần và liều trên 50 mcg tăng nguy cơ 1,7 lần. 

- Nhóm máu

Người ta nhận thấy ở những bệnh nhân huyết khối, tỷ lệ có nhóm máu A cao hơn và tỷ lệ nhóm máu O thấp hơn. Tác giả Mourant và cộng sự chứng minh nhóm máu A có nguy cơ huyết khối gấp 1,41 lần so với các nhóm khác.

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là nguyên nhân dẫn tới huyết khối tĩnh mạch chi trên trong 65% các trường hợp. Tác giả Heit và cộng sự cho thấy đặt catheter tĩnh mạch trung tâm làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lên 5 lần. 

- Lupus hệ thống

Ở những bệnh nhân lupus có xuất hiện các kháng thể kháng anticoagulant và kháng cardiolipin, làm tăng quá trình đông máu. Các kháng thể này xuất hiện trong khoảng từ 34 - 44% các trường hợp lupus, trong khi ở dân số bình thường, tỷ lệ có kháng thể này chỉ vào khoảng 0 - 0,7%.

- Giãn tĩnh mạch nông và viêm tĩnh mạch nông huyết khối

Vai trò của giãn tĩnh mạch nông như là một yếu tố nguy cơ ở những trường hợp huyết khối hậu phẫu hay sau nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ đã được chứng minh. Tuy nhiên, giãn tĩnh mạch nông chưa được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập ở những người khỏe mạnh. Một số nghiên cứu gợi ý rằng giãn tĩnh mạch chỉ là yếu tố nguy cơ độc lập ở phụ nữ và những bệnh nhân trên 65 tuổi.

Tác giả Heit và cộng sự lại ghi nhận ngược lại, cho rằng dãn tĩnh mạch nông và viêm tĩnh mạch nông huyết khối là yếu tố tiên liệu của huyết khối tĩnh mạch sâu. Theo nghiên cứu này, bệnh nhân 45 tuổi có dãn tĩnh mạch sẽ tăng nguy cơ huyết khối gấp 4 lần bình thường, bệnh nhân 60 tuổi tăng thêm nguy cơ 2 lần nữa. 

Các yếu tố nguy cơ khác: Một số yếu tố nguy cơ khác của huyết khối tĩnh mạch sâu là béo phì và bệnh tim. Trong số các phụ nữ mãn kinh, chỉ số BMI từ trên 25-30 làm tăng cao nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Tuy nhiên, các yếu tố này không phải là yếu tố nguy cơ độc lập, mà thường có kèm thêm các yếu tố khác.