Đột quỵ nhẹ có nên dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch?

Để biết đột quỵ nhẹ có nên dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (rtPA tĩnh mạch) hay không, sử dụng liều lượng thế nào?... Mời bạn tham khảo bài viết của TS.BS Nguyễn Huy Thắng là Chủ tịch hội Đột quỵ TPHCM.

Đột quỵ nhẹ được định nghĩa khi mức độ nặng của đột quỵ tính theo thang điểm NIHSS từ 0-5. Trong thực hành lâm sàng, một số thầy thuốc từ chối chỉ định rtPA tĩnh mạch cho nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ vì lo ngại nguy cơ xuất huyết não liên quan đến rtPA (2-3% theo y văn).

Tuy nhiên trên thực tế, chúng ta gặp khá nhiều bệnh nhân nhập viện với triệu chứng rất nhẹ, NIHSS thấp, nhưng sau đó triệu chứng diễn tiến nặng dần trong những giờ sau (# 15%). Tại thời điểm đó, người thầy thuốc không thể quay lại với các giải pháp điều trị cấp, vì đã vượt quá các cửa sổ thời gian.

Theo y văn, khoảng 30% ở nhóm bệnh nhân không may mắn này có kết cục tàn phế nặng tại thời điểm 3 tháng. Một phân tích gộp với 9 thử nghiệm lâm sàng, cho thấy rtPA tĩnh mạch có thể làm giảm mức độ tàn phế đối với các bệnh nhân đột quỵ nhẹ. Hướng dẫn điều trị của AHA/ASA khuyến cáo vẫn nên chỉ định rtPA tĩnh mạch cho các bệnh nhân đột quỵ nhẹ, nhưng với các khiếm khuyết thần kinh quan trọng, nếu bệnh nhân đến bệnh viện trong cửa sổ đều trị.

Vấn đề là, như thế nào mới được xem là khiếm khuyết thần kinh quan trọng? Khiếm khuyết được xem là quan trọng khi bệnh nhân có các triệu chứng về vận động, mất ngôn ngữ hay mất thị giác. Các khiếm khuyết này có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh hoạt cơ bản hàng ngày của bệnh nhân như: đi lại, ăn uống, vệ sinh cá nhân…

Câu hỏi đặt ra là, các thầy thuốc có nên chỉ định rtPA tĩnh mạch hay không khi gặp các bệnh nhân đột quỵ nhẹ (NIHSS từ 0-5), nhưng với các khiếm khuyết thần kinh KHÔNG quan trọng (như liệt mặt, triệu chứng cảm giác, nói khó, yếu vận động nhẹ không đáng kể…)? Nghiên cứu PRISMS được công bố trên tờ JAMA gần đây đã trả lời được một phần câu hỏi này.

PRISMS dự định phân nhóm ngẫu nhiên 948 bệnh nhân đột quỵ nhẹ (NIHSS 0-5) với NIHSS trung bình 2 điểm, có các khiếm khuyết thần kinh KHÔNG quan trọng (được đánh giá chủ quan theo nghiên cứu viên) trong cửa sổ 3 giờ, chọn lựa ngẫu nhiên với rtPA tĩnh mạch hoặc Aspirin 325mg/ngày. Tuy nhiên, do nguyên nhân quá trình tuyển bệnh chậm, NC phải dừng sớm ở con số 313 bệnh nhân. Kết quả cho thấy, không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân phục hồi tốt (mRS 0-1) tại thời điểm 3 tháng ở 2 nhóm rtPA tĩnh mạch (78,2%) và aspirin (81,5%). Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng ở nhóm rtPA là 3,2% so với 0% ở nhóm aspirin.

PRISMS có khá nhiều điểm hạn chế như chính bản thân các tác giả của nó thừa nhận, trong đó nổi bật là cỡ mẫu nhỏ (chỉ đạt 1/3 số BN theo ước tính ban đầu) làm cho các thuật toán không đủ độ mạnh. Với NIHSS trung bình chỉ 2 điểm trong PRISMS, nếu bệnh nhân không diễn tiến xấu thêm, hầu hết các bệnh nhân sẽ có mRS 0-1 tại thời điểm 3 tháng theo phục hồi tự nhiên, như vậy việc sử dụng rtPA chỉ nhằm mục đích ngăn chặn diễn tiến xấu của bệnh nhân nhẹ. Nhưng thực tế, PRISMS không đánh giá đến tình trạng tắc các mạch máu lớn, được xem là yếu tố quyết định gây ra diễn tiến xấu trong những giờ sau đó.

Chúng ta học được gì từ PRISMS? Tôi không nghĩ sẽ có các thay đổi trong phác đồ điều trị cấp hiện hành sau NC này. Các bệnh nhân đột quỵ nhẹ (NIHSS 0-5) với các khiếm khuyết QUAN TRỌNG, sẽ vẫn nên chỉ định rtPA tĩnh mạch.

Với bệnh nhân đột quỵ nhẹ có các khiếm khuyết KHÔNG quan trọng, quyết định rtPA có thể sẽ phụ thuộc vào kết quả CT mạch máu (CTA). Nếu CTA loại trừ tình trạng tắc các động mạch lớn, thiết nghĩ không nên chỉ định rtPA khi hơn 80% BN sẽ có kết quả tốt với Aspirin theo PRISMS (và có thể sẽ tốt hơn nữa với aspirin + clopidogrel !!!).

Tóm lại, khi gặp các bệnh nhân đột quỵ nhẹ, các thầy thuốc đừng quá tự tin về kết cục khi giải thích cho bệnh nhân và gia đình, khi theo PRISMS, có khoảng 10% bệnh nhân sẽ có hậu quả kết cục xấu (tàn phế nặng hoặc tử vong mRS 4-6), trái ngược hình ảnh nhẹ ban đầu, cho dù chúng ta lựa chọn bất kỳ giải pháp điều trị nào (rtPA, hay chỉ đơn thuần Aspirin). Nếu chỉ định rtPA, các bệnh nhân đột quỵ nhẹ phải chấp nhận rủi ro xuất huyết não có triệu chứng khoảng 3% (giảm 50%, so với 6% nguy cơ xuất huyết ở nhóm đột quỵ chung khi sử dụng rtPA).

Với tôi, khi lựa chọn rtPA cho các bệnh nhân đột quỵ nhẹ (NIHSS 0-5) với các khiếm khuyết quan trọng, liều 0,6mg/kg sẽ được dành cho các bệnh nhân lớn tuổi hoặc không tắc các động mạch lớn nhằm giảm tối đa nguy cơ xuất huyết.

Ngược lại, liều 0,9mg/kg sẽ chỉ định cho các bệnh nhân trẻ tuổi nhằm tối ưu hóa khả năng phục hồi chức năng, hoặc khi có bằng chứng tắc các động mạch lớn. Sau 24 giờ, nếu BN hồi phục tốt và MRI não LOẠI TRỪ các tổn thương não quan trọng (chuyển dạng xuất huyết, ổ nhồi máu trung bình hoặc lớn), kháng kết tập tiểu cầu kép trong thời gian ngắn (một tháng) có thể được tính đến nhằm giảm tối đa nguy cơ tái phát sớm.

Nguồn: FB Thang Nguyên (*)

* TS.BS Nguyễn Huy Thắng là Chủ tịch hội Đột quỵ TPHCM, đồng thời là Trưởng khoa Bệnh lý mạch máu não Bệnh viện Nhân dân 115