20% bệnh nhân ung thư mắc biến chứng huyết khối

Trong bài báo cáo “Thách thức trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hiện nay trên bệnh nhân ung thư”, BS.CK1 Phạm Vũ Thanh Hằng cho biết, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là một trong các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư. Tỷ lệ khoảng 20% bệnh nhân ung thư mắc VTE, con số mắc hàng năm ở nhóm bệnh nhân này cao gấp 5 lần so với dân số chung, và đang tăng dần theo thời gian.

VTE mang đến nhiều gánh nặng cho bệnh hân ung thư như: tăng tần suất nhập viện, giảm chất lượng cuộc sống, trì hoãn hoặc tăng quá trình điều trị ung thư, tăng nguy cơ xuất huyết và cuối cùng là giảm tỷ lệ sống còn. 

Bác sĩ thông tin, có 4 nhóm yếu tố nguy cơ chính gây ta VTE trên bệnh nhân ung thư.

Trong đó, liên quan đến khối u có vị trí của ung thư; những loại ung thư có nguy cơ rất cao như ung thư dạ dày, ung thư tụy; nguy cơ cao như ung thư phổi, huyết học, sinh dục, não, thận, bàng quang; giai đoạn phát hiện ung thư, bệnh nhân di căn có tần xuất mắc VTE nhiều hơn so với bệnh nhân ung thư giai đoạn 1 và 2.

Ba yếu tố nguy cơ còn lại liên quan đến bệnh nhân; dấu ấn sinh học; và quá trình điều trị.

Theo BS.CK1 Phạm Vũ Thanh Hằng, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi. Các vấn đề này trên lâm sàng không đặc hiệu và rất đa dạng, do đó việc chẩn đoán chủ yếu thông qua phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

Chẩn đoán theo khuyến cáo của ESMO 2023, nếu lâm sàng có nghi ngờ thì tiến hành siêu âm đè nén đối với huyết khối tĩnh mạch sâu, và chụp CT động mạch phổi đối với thuyên tắc phổi. Nếu âm tính sẽ loại trừ, dương tính bác sĩ sẽ tiến hành chẩn đoán và điều trị.

Cũng theo ESMO 2023, điều trị chia làm 3 giai đoạn, trong đó giai đoạn cấp từ 5-10 ngày, kháng đông được sử dụng trong trường hợp này là heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH); heparin không phân đoạn (UFH), fondaparinux, NOAC.

Giai đoạn 2 kéo dài từ 3-6 tháng, kháng đông được lựa chọn là LMWH và NOAC. Giai đoạn 3 kéo dài >6 tháng, sử dụng kháng đông LMWH, NOAC và có thêm thuốc kháng vitamin K.

Điều trị huyết khối trên bệnh nhân ung thư vẫn chưa tìm được điểm đến

Bác sĩ nhấn mạnh, mặc dù hiện nay có rất nhiều khuyến cáo cập nhật chẩn đoán và điều trị nhưng việc điều trị VTE trên bệnh nhân ung thư ngày nay vẫn còn rất nhiều khó khăn và thách thức. Hiện đang có rất nhiều hiệp hội, chuyên gia trên thế giới quan tâm tâm về vấn đề này.

Những khó khăn, thách thức xoay quanh bệnh nhân ung thư được vị chuyên gia nêu bật. Bệnh nhân ung thư có tỷ lệ xuất huyết cao hơn so với người bình thường gấp khoảng 3 lần. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy nếu sử dụng nhóm NOAC trên bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa sẽ làm tăng nguy cơ xuất huyết đường tiêu hóa trên cao hơn.

Bên cạnh đó, theo một nghiên cứu gộp cho thấy, nhóm NOAC còn làm tăng tỷ lệ xuất huyết đường niệu dục so với LMWH. Cơ chế do NOAC có hoạt tính sinh học trong đường tiết niệu, do đó bất kỳ tổn thương nào trong lòng tiết niệu do u hoặc do không do u, d dụng cụ (JJ, Foley…)… đều có thể làm tăng nguy cơ chảy máu.

Về LMWH tuy cũng được thải trong đường tiết niệu, nhưng nếu không có antithrombin sẽ không phát huy được tác dụng chống đông và được cho là đương đối an toàn. Vì vậy đối với ung thư đường tiết niệu hoặc đường niệu dục thì vẫn ưu tiên LMWH. Đó là khuyến cáo từ bác sĩ đối với việc lựa chọn thuốc điều trị VTE trên bệnh nhân ung thư tiêu hóa và niệu dục.

Một khó khăn tiếp theo trong điều trị huyết khối trên bệnh nhân ung thư là người bệnh có nguy cơ tăng đông, có tỷ lệ tái phát cao ngay cả khi bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông. Khi đã được chẩn đoán tái phát, bác sĩ phải đánh giá lại vấn đề tuân thủ điều trị của bệnh nhân, ngưng hoặc gián đoạn việc điều trị kháng đông do những biến cố như xuất huyết hoặc can thiệp thủ thuật.

BS.CK1 Phạm Vũ Thanh Hằng cho biết, một trong những khía cạnh đang được quan tâm hiện nay là sự tương tác thuốc kháng đông với thuốc điều trị của bệnh nhân ung thư như: thuốc điều trị bệnh nền, thuốc hóa trị, thuốc miễn dịch hoặc thuốc hỗ trợ…

Việc theo dõi đáp ứng kháng đông trên bệnh nhân ung thư cần đến xét nghiệm Ati-XA, tuy nhiên những xét nghiệm này hiện nay chưa được phổ biến rộng rãi. Do đó, trong điều trị, sau khi ngoại trừ các nguyên nhân thay đổi được thì bác sĩ phải cân nhắc lại chức năng thận và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân, cân nhắc chuyển sang phác đồ LMWH. Nếu trước đó bệnh nhân đã sử dụng LMWH thì cân nhắc tắc từ 20-25% liều dùng điều trị.

Tuy nhiên, các khuyến cáo trên đều dựa trên bằng chứng có độ tin cậy thấp, bác sĩ bày tỏ hy vọng trong tương lai sẽ có nhiều nghiên cứu hơn về vấn đề tối ưu điều trị tái phát ở bệnh nhân đang điều trị kháng đông.

Đối với vấn đề tái phát VTE trong điều trị kháng đông trên bệnh nhân ung thư, bác sĩ cho biết một trong các yếu tố gây ra là giảm hấp thu thuốc, NOAC chủ yếu hấp thu ở dạ dày và một số thuốc ở ruột non. Do đó, đối với bệnh nhân ung thư đã cắt toàn bộ dạ dày nên ưu tiên sử dụng LMWH; còn cắt một phần sẽ có hai lựa chọn và LMWH hoặc NOAC, đồng thời phải định lượng nồng độ yếu tố XA. Ở bệnh nhân có nuôi ăn bằng ống thông dạ dày thì có thể cân nhắc nhóm NOAC.

Bác sĩ cho biết thêm, tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân ung thư điều trị huyết khối tĩnh mạch sau khi ngưng thuốc chống đông tăng theo thời gian.

Tại thời điểm 6 tháng là 23,4%, và tăng đến 35% tại thời điểm 5 năm, tỷ lệ này cao hơn ở nhóm ung thư đang hoạt động so với bệnh nhân có tiền sử ung thư 6 tháng trước. Do đó những khuyến cáo ngày nay đều đồng thuận nên sử dụng kháng đông kéo dài ở bệnh nhân ung thư đang hoạt động.

Một vấn đề đặt ra là sự lo ngại tình huống tăng tỷ lệ xuất huyết ở bệnh nhân khi sử dụng kháng đông kéo dài. Bác sĩ cho biết, theo một thử nghiệm ngẫu nhiên cho bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông để đánh giá tỷ lệ tái phát VTE sau khi bệnh nhân hoàn thành phác đồ điều trị chống đông 6-12 tháng cho thấy, sử dụng kháng đông đều làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát VTE và không làm tăng nguy cơ chảy máu lớn, kết quả này đã mở ra con đường điều trị kháng đông kéo dài ở những bệnh nhân ung thư đang hoạt động, đồng thời cho bác sĩ lâm sàng giảm lo ngại vấn đề tăng xuất huyết ở bệnh nhân.

Vấn đề huyết khối lên quan đến catheter là biến chứng thường gặp, tỷ lệ mắc dao động từ 0,3-28% tùy nghiên cứu, vấn đề này gần như không có triệu chứng. Yếu tố nguy cơ gây ra huyết khối catheter bao gồm bệnh nhân có đặt đường truyền ngoại biên, có tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu trước đây, có xạ trị vùng ngực, nhiễm trùng, cơ địa tăng đông…

Khi điều trị, các bác sĩ cần cân bằng giữa nguy cơ chảy máu của bệnh nhân, nếu không chống chỉ định thì ưu tiên sử dụng kháng đông 3 tháng và ưu tiên thuốc LMWH, NOAC hoặc vitamin K. Còn catherter sẽ bị rút bỏ nếu có một trong các yếu tố sau: nhiễm trùng kèm theo, catheter không hoạt động, bệnh nhân không cần đến đường truyền trung tâm đó nữa.

BS.CK1 Phạm Vũ Thanh Hằng nhấn mạnh, việc điều trị huyết khối trên bệnh nhân ung thư là một quá trình dài, hiện tại chưa thấy được điểm đến, tại mỗi điểm dừng chân cần đánh giá toàn diện như đánh giá về chức năng gan, thận, thuốc, phác đồ đang điều trị… qua đó đánh giá khả năng tương tác thuốc đối với bệnh nhân để đưa ra lựa chọn tối ưu và thích hợp nhất cho bệnh nhân ung thư của mình.

Tóm lại, VTE trên bệnh nhân ung thư là một trong những biến chứng nguy hiểm và điều trị huyết khối trên bệnh nhân ung thư vẫn còn là thử thách.

>>> Triển khai xạ trị định vị thân tại Việt Nam vô cùng cần thiết

>>> Ung thư đầu và cổ do HPV chưa có phương tiện tầm soát hiệu quả

>>> Tỷ lệ tử vong do ung thư đường mật gia tăng, cần tối ưu hóa điều trị với liệu pháp miễn dịch

>>> Tràn dịch dưỡng trấp do tổn thương ống ngực sau cắt thực quản, hiếm gặp nhưng dễ tử vong

>>> Khoảng 50% bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối có nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ