Triển khai xạ trị định vị thân tại Việt Nam vô cùng cần thiết

Xạ trị định vị thân có thể kiểm soát đến 90% các tổn thương ung thư gan nguyên phát

Trong phần báo cáo về chủ đề “Xạ trị định vị thân (SBRT) trong ung thư gan nguyên phát: Tổng quan về vai trò và khả năng áp dụng tại Việt Nam”, ThS.BS Quan Anh Tiến cho biết, ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là bệnh ung thư dẫn đầu về xuất độ và tử suất tại Việt Nam, với yếu tố nguy cơ chính là nhiễm virus viêm gan B, C. Mặc dù phẫu thuật là phương pháp có khả năng trị khỏi cao, nhưng không quá 30% bệnh nhân đủ điều kiện thực hiện.

Đối với xạ trị, trước đây vai trò của xạ trị đối với ung thư tế bào gan ít được đặt ra vì mô gan dung nạp kém với xạ trị, chỉ cần điều trị giảm nhẹ trong 30 giây đã gây ra viêm gan bán cấp do xạ. Đến nay kỹ thuật điều trị xạ ngày càng tiên tiến, xạ trị ung thư gan được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới.

Thông tin về phương pháp xạ trị định vị thân (SBRT), bác sĩ chia sẻ, đây là một kỹ thuật xạ trị yêu cầu độ chính xác cao cho bướu trong 1 - 5 phân liều. Lợi thế của phương pháp này là liều xạ tập trung rất cao vào bướu, hạn chế liều tối đa ở mô gan lành và các cơ quan xung quanh. SBRT có thể kiểm soát tại chỗ các tổn thương HCC lên tới 90%.

SBRT là phương pháp thường được khuyến cáo thay thế cho phẫu thuật hoặc RFA trong nhiều hướng dẫn.

Theo bác sĩ Anh Tiến, hầu hết nghiên cứu xác định các tiêu chí chỉ định SBRT cho HCC như sau: HCC được chẩn đoán bằng sinh thiết hoặc bằng AFP kết hợp động học của chẩn đoán hình ảnh; Không phù hợp cho phẫu thuật và/ hoặc đốt nhiệt (thông qua hội chẩn liên chuyên khoa) hoặc bệnh nhân từ chối các phương pháp trên; Bướu đơn hoặc đa ổ, bao gồm cả thuyên tắc bướu trong tĩnh mạch cửa mà trường chiếu xạ có thể bao phủ đến; Chỉ số hoạt động cơ thể ECOG 0 - 2; Thể tích mô gan lành còn lại phải > 700ml; Không có tiền sử xạ trị vùng bụng có thể ảnh hưởng đến việc xạ trị tiếp…

Bên cạnh đó, đến nay vẫn chưa có giới hạn nào về kích thước bướu gan hay số ổ bướu gan trong lựa chọn bệnh nhân cho phương pháp xạ trị SBRT.

Theo Hiệp Hội Xạ trị Hoa Kỳ, liều xạ của phương pháp SBRT sẽ rải rác từ 3-5/10 phân liều. 3 - 10 phân liều phụ thuộc vào vị trí, kích thước bướu, thể tích mô gan lành còn lại, xơ gan và chức năng gan. Nguyên tắc lựa chọn là nếu bướu càng lớn, chức năng gan không tốt, số phân liều xạ sẽ tăng lên và liều xạ của mỗi phân liều giảm xuống nhằm hạn chế nguy cơ dẫn đến độc tính gan.

So sánh SBRT với các phương pháp điều trị tại chỗ tại vùng khác như đốt sóng cao tần (RFA) hay nút mạch gan (TACE), bác sĩ nhấn mạnh những hạn chế của các phương pháp này chính là lợi điểm của SPRT. Cụ thể, SBRT tốt hơn RFA về kiểm soát tại chỗ, độc tính và sống còn tương đương nhau, lợi thế hơn RFA trong điều trị các trường hợp bướu quá lớn (>3cm), bướu nằm dưới vòm hoành.

SBRT tốt hơn TACE về các trường hợp mắc HCC không mổ được, tốt hơn về cả phương diện sống còn và kiểm soát tại chỗ, tái phát các ổ mới trong gan.

Tuy nhiên, bác sĩ cho rằng, SBRT không phải là phương tiện xạ trị hoàn toàn hoàn hảo, còn có một số điểm hạn chế và là những điểm khiến những nhà xạ trị e ngại khi thực hiện.

Một trong số đó có thể đề cập đến vị trí bướu, khi bướu nằm ngoài rìa, cạnh các cơ quan của ống tiêu hóa như dạ dày, ruột non, nếu trùng bào ruột non và dạ dày bắt buộc phải khống chế liều trong ống tiêu hóa càng thấp càng tốt. Nếu không khống chế được, sau khi xạ bệnh nhân có thể bị độc tính như thủng ruột, thủng dạ dày.

Chia sẻ về độc tính trên gan của SBRT, bác sĩ thông tin, độc tính phổ biến nhất là suy giảm chức năng gan, tiếp theo là trên đường tiêu hóa. Tỷ lệ các độc tính nghiêm trọng dao động từ 3- 30%. Sự khác biệt này là do chức năng gan ban đầu, kích thước bướu và định nghĩa về độc tính liên quan đến điều trị.

ThS.BS Quan Anh Tiến dẫn chứng khảo sát phân tích gộp từ 1.000-2.000 bệnh nhân cho thấy, năm đầu tiên kiểm soát bướu tại chỗ có thể đạt đến 95%, trong 2-3 năm sau vẫn còn cao đến 85%. Tương tự, tỷ lệ sống còn toàn bộ trong năm đầu tiên có thể đạt đến 93%, những năm sau khoảng 60-70%.

Theo xu hướng chung hiện nay, phối hợp xạ trị với liệu pháp miễn dịch cũng được rất nhiều nghiên cứu chú trọng. Cụ thể, đối với các trường hợp ung thư gan bướu tương đối lớn có thể xạ trị 10cm, nhưng những trường hợp đó không thể làm liền mà cần phối hợp TACE trước để bướu teo nhỏ, sau đó dùng SBRT để củng cố thêm.

Đối với các phương tiện điều trị toàn thân khi phối hợp với xạ trị, đến nay mới chỉ có một nghiên cứu duy nhất là NRG/RTOG 1112, nếu điều trị tuần tự những trường hợp không mổ được thì bắt đầu với SBRT, sau đó sử dụng Sorafenib có thể cải thiện sống còn toàn bộ so với chỉ sử dụng Sorafenib đơn thuần.

Đặc biệt, SBRT là phương pháp hữu hiệu giúp kiểm soát tại chỗ và giảm nguy cơ rớt khỏi danh sách chờ ghép. Mặc dù các hướng dẫn hiện tại đều khuyến cáo SBRT như là một cầu nối chờ ghép gan, tuy nhiên vẫn chưa có một thử nghiệm lâm sàng nào, đặc biệt ở người châu Á, so sánh SBRT với các phương tiện điều trị tại chỗ khác.

Triển khai SBRT yêu cầu đội ngũ bác sĩ xạ trị, kỹ sư y vật lý, kỹ thuật viên xạ trị được đào tạo chuyên sâu

ThS.BS Quan Anh Tiến cho biết, sự khác biệt giữa các hướng dẫn lâm sàng về áp dụng xạ trị trong điều trị HCC bắt nguồn từ nhiều yếu tố, bao gồm tỉ lệ mắc bệnh, nguyên nhân gây bệnh, kinh nghiệm lâm sàng địa phương, và khả năng kinh tế của từng khu vực.

Ở Đông Á, nơi HCC phổ biến hơn và chủ yếu do viêm gan B mãn tính, các hướng dẫn thường khuyến nghị mạnh mẽ xạ trị, đặc biệt là trong các trường hợp bệnh tiến triển nặng. Trái lại, ở phương Tây, viêm gan C và xơ gan do rượu là nguyên nhân chính, nên các phương pháp như phẫu thuật và RFA thường được ưu tiên.

Tại Việt Nam, ung thư tế bào gan là loại ung thư phổ biến hàng đầu, với số lượng bệnh nhân không thể phẫu được chiếm tỉ lệ lớn. Ngoài ra, số lượng di căn gan cũng không ít. Do đó, việc triển khai SBRT gan là vấn đề hết sức cần thiết. Đó là điều bác sĩ nhấn mạnh về sự cần thiết của việc áp dụng SBRT tại Việt Nam.

Bác sĩ cho biết thêm, trong vòng một thập kỷ qua, các trung tâm xạ trị tại nước ta từng bước được đầu tư trang thiết bị hiện đại, có thể thực hiện được các kỹ thuật xạ trị phức tạp. Xạ phẫu sang thương di căn não, nốt phổi ác tính, di căn xương cũng đã bắt đầu được thực hiện tại các đơn vị xạ trị lớn.

Các phương tiện CT mô phỏng 4D, CT mô phỏng có tiêm thuốc cản quang, xạ trị có quản lý nhịp thở được đưa vào áp dụng. Đây là nền tảng cơ sở vật chất cơ bản để tiến tới triển khai SBRT gan.

Việc triển khai yêu cầu đội ngũ chuyên môn bao gồm bác sĩ xạ trị, kỹ sư y vật lý, kỹ thuật viên xạ trị được đào tạo chuyên sâu. Để giải quyết vấn đề này, các cơ sở y tế cần hợp tác với các trung tâm xạ trị trên thế giới trong đào tạo nhân lực, đặc biệt là các quốc gia châu Á có nhiều kinh nghiệm thực hiện kỹ thuật này như Hàn Quốc, Nhật Bản, Trung Quốc.

ThS.BS Quan Anh Tiến nhận định, ở nước ta, các phương tiện điều trị tại chỗ gồm phẫu thuật, TACE, RFA đã được thực hiện phổ biến. Ghép gan nói chung đã được triển khai từ năm 2004, đến nay thực hiện được ở 9 bệnh viện. Tuy nhiên, hiếm có bệnh viện nào quy tụ đầy đủ tất cả các mô thức điều trị.

Việc liên kết điều trị, hội chẩn liên chuyên khoa, liên viện cũng là vấn đề quan trọng để bệnh nhân ung thư gan hưởng được lợi ích cao nhất từ điều trị đa mô thức.

>>> Ung thư đầu và cổ do HPV ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng sống của bệnh nhân