Cập nhật chẩn đoán giai đoạn, giải phẫu bệnh và vai trò của FDG-PET trong ung thư bàng quang

1. Cập nhật chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 2017 và những thách thức lâm sàng

Nền tảng của việc lựa chọn phương pháp điều trị ung thư bàng quang dựa trên việc phân chia bệnh thành hai nhóm chính: ung thư bàng quang không xâm lấn cơ (NMIBC) và ung thư bàng quang xâm lấn cơ (MIBC). Theo đó, NMIBC thường được xử trí bằng cắt đốt nội soi u bàng quang (TURBT) kết hợp bơm hóa chất nội bàng quang hoặc BCG, trong khi MIBC đòi hỏi hóa trị tân bổ trợ (NAC) và phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc. Tuy nhiên, một vấn đề cốt lõi thường gặp là sự không tương xứng giữa giai đoạn lâm sàng và giải phẫu bệnh sau mổ, với tỉ lệ dưới giai đoạn lâm sàng (clinical understaging) lên tới 31% và quá giai đoạn (overstaging) khoảng 11%.

Báo cáo của PGS.TS.BS Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng - Phó Giám đốc Bệnh viện Bình Dân - Phó Chủ tịch Hội Tiết niệu Thận học TPHCM (HUNA) đã hệ thống lại bảng phân loại AJCC 2017 (TNM) với những điểm lưu ý quan trọng. Giai đoạn 0a và 0is tương ứng với Ta (không xâm lấn) và Tis (ung thư biểu mô tại chỗ - một tổn thương dạng phẳng độ mô học cao). Giai đoạn I (T1) đánh dấu sự xâm lấn vào lớp mô liên kết dưới niêm mạc (lamina propria). Từ giai đoạn II trở đi (T2a/T2b), khối u đã xâm lấn vào lớp cơ bàng quang (muscularis propria). Một thay đổi quan trọng trong bản cập nhật 2017 là các trường hợp có hạch dương tính nhưng chưa có di căn xa được phân loại vào Giai đoạn III, thay vì Giai đoạn IV như trước đây. Giai đoạn IV hiện nay chỉ dành cho các trường hợp T4b (xâm lấn thành chậu, thành bụng) hoặc đã có di căn xa (M1).

Đối với NMIBC, việc phân tầng nguy cơ dựa trên các đặc điểm lâm sàng là rất quan trọng:

- Nguy cơ thấp: U Ta độ thấp, đơn độc, kích thước dưới 3 cm, nguyên phát.

- Nguy cơ trung bình: U Ta độ thấp, đa ổ, tái phát hoặc kích thước từ 3 cm trở lên.

- Nguy cơ cao: Bất kỳ trường hợp nào là độ mô học cao, Tis hoặc T1.

Đặc biệt, việc phân chia nhỏ giai đoạn T1 thành T1a (xâm lấn nông lớp đệm) và T1b (xâm lấn sâu lớp đệm, lấy cơ niêm làm mốc) được khuyến cáo vì mức độ xâm lấn sâu hơn liên quan chặt chẽ đến tỉ lệ sống còn thấp hơn. Do nguy cơ lên giai đoạn (upstaging) sang MIBC là khoảng 50% đối với các trường hợp T1/độ cao, việc thực hiện TURBT lần 2 (re-TURBT) là vô cùng cần thiết để đánh giá chính xác lớp cơ bàng quang. Đối với MIBC, sự xâm lấn trực tiếp vào mô đệm tuyến tiền liệt từ lớp cơ bàng quang được xếp vào T4 và có tiên lượng rất xấu với tỉ lệ sống thêm 5 năm dưới 25%.

2. Vai trò và hạn chế của FDG-PET/CT trong đánh giá di căn và tái phát

Trong khi CT và MRI là tiêu chuẩn để đánh giá di căn phổi, gan và đánh giá giai đoạn T tại chỗ (thông qua mpMRI/VI-RADS), các phương tiện này có hạn chế lớn trong việc đánh giá hạch vì chỉ dựa vào kích thước (ngưỡng 8-10 mm). Điều này dẫn đến tỉ lệ tương xứng giữa lâm sàng và bệnh học (cN-pN) chỉ đạt khoảng 65%. FDG-PET/CT ra đời như một công cụ bổ trợ, đo lường sự chuyển hóa glucose (SUVmax) để phát hiện các hạch không to và di căn xa.

Các nghiên cứu cho thấy FDG-PET/CT có độ đặc hiệu rất cao cho N và M (81-100%), mặc dù độ nhạy còn dao động (23-89%). Đáng chú ý, PET vượt trội hơn CT có cản quang trong việc phát hiện di căn hạch với độ nhạy khoảng 70% so với 23% của CT. Một nghiên cứu trên 523 bệnh nhân cho thấy PET/CT có thể phát hiện hạch di căn có kích thước chỉ 4 mm, trong khi CT cản quang thường bỏ sót các hạch dưới 13 mm. Tuy nhiên, ngay cả với PET/CT, vẫn có tới 20% các hạch di căn tiềm ẩn bị bỏ sót.

Giá trị lớn nhất của FDG-PET/CT nằm ở việc phát hiện di căn xa ngoài vùng chậu, giúp tránh các cuộc phẫu thuật không cần thiết. Theo một nghiên cứu trên 711 bệnh nhân, kết quả PET/CT đã làm thay đổi giai đoạn lâm sàng ở 26% bệnh nhân và dẫn đến thay đổi chiến lược điều trị cho 18% bệnh nhân MIBC. Ngoài ra, PET còn có vai trò trong theo dõi tái phát (độ nhạy 75-92%) và đánh giá đáp ứng sau hóa trị tân bổ trợ (NAC).

Dù vậy, FDG-PET/CT vẫn có những hạn chế nhất định. Do sự bài tiết của chất phóng xạ qua nước tiểu, PET rất khó đánh giá giai đoạn T tại bàng quang. Các bẫy chẩn đoán (dương tính giả) có thể xảy ra do tình trạng viêm sau TURBT hoặc bơm BCG, nhiễm trùng đường tiểu hoặc tăng đường huyết. Vì vậy, khuyến cáo nên chụp PET ít nhất 6-8 tuần sau khi làm TURBT và phải kiểm soát tốt đường huyết của bệnh nhân. Hiện tại, các hướng dẫn của EAU, NCCN và NICE xem xét PET như một lựa chọn bổ trợ trong các trường hợp nghi ngờ trên CT/MRI hoặc bệnh nhân có nguy cơ di căn cao.

3. Biến thể giải phẫu bệnh và phân loại phân tử: Chìa khóa cho điều trị cá thể hóa

Báo cáo của PGS.TS.BS Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng nhấn mạnh rằng khoảng 80% các trường hợp ung thư biểu mô đường niệu có biểu hiện biệt hóa hỗn hợp. Các biến thể giải phẫu bệnh này thường liên quan đến việc tăng giai đoạn khi phẫu thuật và tiên lượng xấu hơn, ngay cả khi ban đầu được chẩn đoán là NMIBC. Việc báo cáo chi tiết loại biến thể và tỉ lệ phần trăm của chúng là bắt buộc để thảo luận tại Hội đồng đa chuyên khoa (Tumor board).

Một số biến thể nguy hiểm và chiến lược xử trí tương ứng bao gồm:

- Biến thể vi nhú (Micropapillary): Tỉ lệ tiến triển từ NMIBC sang MIBC lên tới 70%; cần cân nhắc cắt bàng quang sớm dù ở bất kỳ tỉ lệ nào.

- Biến thể dạng tế bào nhẫn/tế bào chất (Plasmacytoid): Liên quan đến đột biến CDH1, dễ lan tràn phúc mạc; tiên lượng sống thêm trung bình chỉ khoảng 17,7 tháng.

- Biến thể lồng (Nested): Thường bị đánh giá thấp giai đoạn, khi phát hiện thường đã ở giai đoạn tiến triển tại chỗ.

- Biến thể dạng sarcom (Sarcomatoid): Rất kháng hóa trị, tỉ lệ sống thêm 5 năm chỉ khoảng 28%; cần phẫu thuật sớm.

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell): Cực kỳ ác tính nhưng nhạy với hóa trị; ưu tiên hóa trị hệ thống phác đồ có platinum ngay từ đầu.

Về phương diện phân tử, phân loại đồng thuận năm 2020 đã chia MIBC thành 6 lớp với các đặc điểm và tiên lượng khác nhau: Luminal papillary (24%), Luminal nonspecified (8%), Luminal unstable (15%), Stroma-rich (15%), Basal/squamous (35%) và Neuroendocrine-like (3%). Việc xác định các lớp phân tử này có ý nghĩa hướng dẫn điều trị đích:

- Nhóm Luminal-papillary (có đột biến FGFR3) là ứng viên cho thuốc ức chế FGFR nhưng lại đáp ứng kém với hóa trị cisplatin tân bổ trợ.

- Nhóm Basal/squamous thường ở giai đoạn cao hơn khi phát hiện nhưng lại đáp ứng tốt với hóa trị tân bổ trợ.

- Nhóm giàu mô đệm (Stroma-rich) hoặc có thâm nhiễm miễn dịch cao là ứng viên tiềm năng cho các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI).

Bài báo cáo đưa ra các thông điệp then chốt: cần ghi nhớ những thay đổi trong AJCC 2017 về hạch vùng và xâm lấn mô đệm tuyến tiền liệt; tận dụng ưu thế của FDG-PET/CT trong đánh giá di căn hạch và di căn xa nhưng phải thận trọng với các kết quả âm tính giả và dương tính giả. Cuối cùng, việc tích hợp thông tin từ hình ảnh học chuyển hóa và các đặc điểm bệnh học phân tử là xu hướng tất yếu giúp đưa ra các quyết định điều trị đa mô thức cá thể hóa thông qua Hội đồng đa chuyên khoa, nhằm đem lại lợi ích cao nhất cho bệnh nhân ung thư bàng quang.

Trong tương lai, sự phát triển của các hệ thống điểm số, ứng dụng AI và các chất đánh dấu phóng xạ mới hứa hẹn sẽ nâng cao hơn nữa độ chính xác trong chẩn đoán và tiên lượng.

>>> Kỷ nguyên trí tuệ nhân tạo trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt