Sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn MRI trong chiến lược cá nhân hóa điều trị ung thư

1. Chỉ định sinh thiết và vai trò của mpMRI: Từ "mò mẫm" đến "trúng đích"

Mở đầu báo cáo, TS.BS Nguyễn Tế Kha - Trưởng khoa Phẫu thuật Điều trị Ung bướu Tiết niệu, Bệnh viện Bình Dân nhấn mạnh rằng sinh thiết tuyến tiền liệt (TTL) là một trong những vấn đề quan trọng nhất trong phẫu thuật tiết niệu. Tuy nhiên, bác sĩ nhấn mạnh rằng việc tăng PSA không đồng nghĩa với việc phải sinh thiết ngay lập tức. Có rất nhiều nguyên nhân gây nhiễu làm tăng PSA như nhiễm khuẩn đường tiết niệu, xuất tinh, hoạt động thể lực mạnh hoặc đặt ống thông niệu đạo. Ngược lại, các thuốc ức chế 5α-reductase (như Finasteride, Dutasteride) có thể làm giảm giả tạo nồng độ PSA. Báo cáo dẫn chứng nghiên cứu Stockholm-3, cho thấy việc kiểm tra lại PSA sau 8 tuần đối với các trường hợp bất thường (PSA từ 3-10 ng/ml) có thể giúp 17% bệnh nhân tránh được các cuộc sinh thiết không cần thiết.

Bên cạnh PSA, DRE vẫn giữ vai trò vô cùng quan trọng bởi ung thư TTL thường phát triển hướng tâm, có thể cảm nhận qua thăm khám. Khoảng 14% trường hợp ung thư được chẩn đoán đơn thuần nhờ DRE, và đây là yếu tố tiên đoán mạnh mẽ cho các khối u có điểm số ISUP cao hoặc giai đoạn tiến triển.

Đáng chú ý nhất là sự thay đổi trong vai trò của hình ảnh học. mpMRI không còn là xét nghiệm tầm soát ban đầu nhưng được khuyến cáo thực hiện trước khi sinh thiết ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh lý khu trú. Việc chụp MRI sau khi sinh thiết có thể gây nhiễu hình ảnh do xuất huyết hoặc viêm, dẫn đến đánh giá quá mức giai đoạn bệnh (từ T2 lên T3). Theo hướng dẫn EAU 2026, đối với các trường hợp có điểm PIRADS 4-5, sinh thiết mục tiêu là bắt buộc, trong khi với PIRADS 1-2 và nghi ngờ lâm sàng thấp, có thể cân nhắc trì hoãn sinh thiết và theo dõi PSA.

2. Từ sinh thiết hệ thống đến chiến lược "Less Is More"

TS.BS Nguyễn Tế Kha đã phân tích sâu sự tiến hóa của các phương pháp sinh thiết: từ 6 mẫu truyền thống, tiến lên 12 mẫu (hệ thống) và thậm chí là sinh thiết bão hòa (saturation) gây nhiều đau đớn và tốn kém cho bệnh nhân. Sự ra đời của MRI đã tạo nên một bước tiến "ngoạn mục", cho phép thực hiện sinh thiết trúng đích vào các tổn thương nghi ngờ.

Báo cáo đã điểm lại các nghiên cứu bản lề làm thay đổi thực hành lâm sàng:

- Nghiên cứu PROMIS: So sánh đối đầu giữa mpMRI và sinh thiết qua ngả trực tràng (TRUS-biopsy). Kết quả cho thấy mpMRI có độ nhạy rất cao trong việc phát hiện ung thư có ý nghĩa lâm sàng, giúp khoảng 27% bệnh nhân tránh được sinh thiết ban đầu,.

- Nghiên cứu PRECISION (2018): Công bố trên Tạp chí Y khoa New England, khẳng định sinh thiết mục tiêu dưới hướng dẫn MRI làm tăng tỷ lệ phát hiện csPCa và giảm đáng kể việc phát hiện ung thư không có ý nghĩa lâm sàng so với sinh thiết hệ thống.

- Nghiên cứu MRI-FIRST: Nhấn mạnh rằng việc kết hợp cả sinh thiết hệ thống và sinh thiết mục tiêu ở bệnh nhân có sang thương nghi ngờ trên MRI sẽ đem lại tỷ lệ chẩn đoán cao nhất.

Một khái niệm quan trọng được TS.BS Nguyễn Tế Kha nhấn mạnh là ung thư có ý nghĩa lâm sàng (csPCa) so với ung thư không có ý nghĩa lâm sàng. Ông giải thích rằng nhiều bệnh nhân lớn tuổi (ví dụ 80 tuổi) có điểm Gleason 6 (ISUP 1), khối u phát triển rất chậm và không đe dọa tính mạng trong 5-10 năm tiếp theo. Việc chẩn đoán và điều trị quá mức (overtreatment) ở những trường hợp này có thể gây hại nhiều hơn lợi.

Chiến lược hiện đại hướng tới việc giảm số lõi sinh thiết nhưng tăng độ chính xác - phương châm "Less is More". Các nghiên cứu tại Hà Lan cho thấy 90% các lõi dương tính nằm trong bán kính 10mm quanh sang thương được phát hiện trên MRI. Do đó, thay vì sinh thiết dàn trải khắp tuyến, việc tập trung vào vùng mục tiêu và quanh sang thương (perilesional biopsy) giúp giảm số lõi trung bình mà vẫn giữ được độ chính xác chẩn đoán tới 96,5%.

3. Ưu thế của tiếp cận ngả đáy chậu và công nghệ robot

Về mặt kỹ thuật, quy trình sinh thiết mục tiêu hiện nay thường sử dụng phần mềm hòa trộn ảnh (Fusion) giữa MRI và siêu âm thời gian thực. Quy trình gồm 4 bước chính:

1. Chụp mpMRI để lập bản đồ tuyến và xác định sang thương.

2. Siêu âm qua ngả trực tràng (TRUS) để tái tạo hình ảnh 3D của tuyến.

3. Sử dụng phần mềm chồng ảnh MRI lên siêu âm thời gian thực và đồng bộ vị trí.

4. Dẫn đường kim sinh thiết chính xác vào tổn thương đã xác định.

Về ngả tiếp cận, TS.BS Nguyễn Tế Kha khẳng định xu hướng chuyển dịch hoàn toàn sang ngả đáy chậu/tầng sinh môn (Transperineal - TP) thay vì ngả trực tràng (Transrectal - TR) truyền thống. Mặc dù ngả trực tràng dễ thực hiện và không cần gây mê, nhưng nó tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng cao do đưa vi khuẩn từ trực tràng vào tuyến.

Ngược lại, ngả đáy chậu có những ưu điểm vượt trội:

- Giảm biến chứng: Giảm đáng kể nguy cơ sốt, chảy máu trực tràng và nhiễm khuẩn. Hướng dẫn EAU 2026 đưa ra khuyến cáo mạnh mẽ ưu tiên sử dụng ngả đáy chậu vì lý do an toàn và kiểm soát kháng sinh tốt hơn.

- Độ chính xác cao: Đặc biệt hiệu quả trong việc tiếp cận các khối u nằm ở vùng đỉnh (apex) và mặt trước (anterior zone) của tuyến tiền liệt - những vị trí mà ngả trực tràng thường bỏ sót hoặc rất khó tiếp cận.

Bài báo cáo của TS.BS Nguyễn Tế Kha mở ra tầm nhìn về tương lai của chẩn đoán ung thư TTL. Đó là sự kết hợp của PSMA-PET/CT trong những trường hợp MRI không xác định được sang thương nhưng PSA vẫn cao, giúp định vị chính xác vị trí cần sinh thiết. Đặc biệt, sự ra đời của các hệ thống robot hỗ trợ sinh thiết hứa hẹn sẽ mang lại kết quả chẩn đoán với độ chính xác tuyệt đối.

>>> Chiến lược sinh thiết tuyến tiền liệt: Hướng dẫn châu Âu và thực tiễn lâm sàng tại BV Bình Dân