Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản: Vì sao chẩn đoán tại Việt Nam còn nhiều thách thức?

Chẩn đoán GERD: từ triệu chứng đến bằng chứng khách quan

Trong suốt 20 năm qua, đặc biệt là 5 năm trở lại đây, y học đã chứng kiến nhiều tiến bộ quan trọng về các phương tiện thăm dò chức năng thực quản. Nhờ đó, bác sĩ có cơ sở khoa học vững chắc để phân loại bệnh nhân, thay vì chỉ dựa trên các triệu chứng dễ nhầm lẫn như ợ nóng, trào ngược hay đau ngực. Trước kia, các dấu hiệu này thường được xem như đủ để chẩn đoán GERD, nhưng ngày nay, nội soi, đo pH thực quản và đo áp lực thực quản đã trở thành công cụ thiết yếu giúp xác định bệnh một cách khách quan.

Đồng thuận Lyon 2018 là cột mốc quan trọng, đưa ra các tiêu chuẩn chặt chẽ để khẳng định hoặc loại trừ GERD. Từ đó, lâm sàng có thể chia bệnh nhân thành nhiều nhóm cụ thể: từ trường hợp đã chắc chắn GERD, trường hợp nghi ngờ, cho đến các biểu hiện giống GERD nhưng không phải GERD. Việt Nam hiện đã triển khai các kỹ thuật này tại một số trung tâm lớn, tạo nền tảng tiếp cận chuẩn quốc tế trong thực hành.

Phó Chủ tịch Hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM chia sẻ, một điểm đặc thù tại Việt Nam là bệnh phổ biến hơn nhưng mức độ tổn thương lại nhẹ hơn so với phương Tây. Số liệu trong những năm gần đây cho thấy phần lớn bệnh nhân được phát hiện ở mức LA-A hoặc LA-B, trong khi các trường hợp nặng (LA-C, LA-D) hiếm gặp. Xu hướng này có thể lý giải một phần nhờ việc sử dụng phổ biến thuốc ức chế bơm proton (PPI), vốn hiệu quả, giá rẻ và dễ tiếp cận. Khi bệnh nhân đến khám và được nội soi, tỷ lệ tổn thương nặng đã giảm đáng kể.

Một dữ liệu đáng chú ý khác là về Barrett’s thực quản. Nếu áp dụng đúng tiêu chuẩn Lyon 2018 - chỉ công nhận Barrett’s đoạn dài - thì số ca chẩn đoán được rất ít. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, trong gần 2.000 ca nội soi, chỉ có 58 bệnh nhân được xác nhận Barrett’s qua sinh thiết, và chỉ 1 trường hợp có Barrett’s đoạn dài. Điều này cho thấy, nếu chỉ bám sát Lyon 2018, nhiều ca ở Việt Nam có thể sẽ không được công nhận chẩn đoán.

Ngoài ra, biến chứng hẹp thực quản do GERD cũng rất hiếm gặp. Những dữ liệu này gợi mở rằng mô hình bệnh học tại Việt Nam và châu Á có sự khác biệt rõ rệt với phương Tây, đòi hỏi sự cân nhắc điều chỉnh để áp dụng đồng thuận quốc tế cho phù hợp hơn với thực tiễn.

Cập nhật Lyon 2.0 và những thông điệp lâm sàng quan trọng về GERD

Năm 2024, đồng thuận Lyon 2.0 được công bố với nhiều thay đổi quan trọng. Đáng chú ý nhất, viêm thực quản độ LA-B được nâng lên thành tiêu chuẩn chắc chắn để chẩn đoán GERD, trong khi LA-A vẫn chỉ ở mức “nghi ngờ”. Trong Lyon 2.0, ngoài các tiêu chuẩn chắc chắn, một số dấu hiệu nội soi hỗ trợ như thoát vị hoành cũng được đưa vào để củng cố chẩn đoán GERD.

Những thay đổi này giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán GERD dựa trên bằng chứng, thay vì chỉ dừng lại ở triệu chứng. Tuy nhiên, việc áp dụng Lyon 2.0 tại Việt Nam còn gặp không ít trở ngại. Một mặt, cần đào tạo để bác sĩ lâm sàng nắm rõ giá trị của các tiêu chuẩn mới. Mặt khác, sự thiếu thốn về trang thiết bị thăm dò chức năng tại nhiều bệnh viện, đặc biệt tuyến cơ sở, vẫn là rào cản lớn.

Một trong những vấn đề phức tạp nhất hiện nay là xử trí bệnh nhân có triệu chứng kéo dài dù đã điều trị bằng PPI. Theo đồng thuận ESNM/ANMS 2021, cần phân biệt rõ ba khái niệm: Triệu chứng giống GERD kháng trị (bệnh nhân có biểu hiện tương tự GERD nhưng chưa có bằng chứng khách quan); Triệu chứng GERD kháng trị (bệnh nhân đã có chẩn đoán GERD chắc chắn, nhưng sau ≥ 8 tuần PPI liều chuẩn, triệu chứng chỉ thuyên giảm một phần hoặc không thuyên giảm); GERD kháng trị (trường hợp đã được xác định GERD, điều trị tối ưu bằng PPI, nhưng nội soi hoặc đo pH vẫn ghi nhận còn trào ngược bệnh lý).

Sự phân biệt này không chỉ mang ý nghĩa học thuật mà còn có tác động thực tiễn lớn. Nếu không, rất nhiều bệnh nhân sẽ bị “gán nhãn” GERD kháng trị trong khi nguyên nhân thật sự lại do các rối loạn khác như ợ hơi, rối loạn vận động dạ dày, hay viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan.

Trong thực hành lâm sàng, tình huống thường gặp nhất là bệnh nhân có triệu chứng điển hình, đã thử điều trị PPI nhưng không cải thiện. Cách tiếp cận hiện đại nhấn mạnh: thay vì tăng liều thuốc ngay, bác sĩ nên chỉ định các thăm dò chức năng sau khi ngưng PPI ít nhất 1 tuần để có kết quả chính xác.

Ngoài GERD kháng trị thật sự, nhiều bệnh nhân thực chất rơi vào nhóm có rối loạn chồng lấp. Tại Việt Nam, nghiên cứu cho thấy 75,9% bệnh nhân GERD đồng thời mắc khó tiêu chức năng, một tỷ lệ không nhỏ còn kèm theo hội chứng ruột kích thích (IBS). Thêm vào đó, các rối loạn tâm thần kinh, đặc biệt là trầm cảm, cũng góp phần làm nặng thêm triệu chứng. Những yếu tố này khiến việc quản lý GERD trở nên phức tạp hơn, đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa.

PGS.TS.BS Quách Trọng Đức cũng đề cập đến những thông điệp quan trọng cho thực hành mà các dữ liệu và đồng thuận gần đây mang lại. Đó là bệnh nhân GERD có thoát vị hoành lớn, hoặc viêm thực quản độ LA-B/C/D dù đã điều trị tối ưu với PPI, cần nghĩ nhiều đến khả năng GERD kháng trị. Barrett’s thực quản, dù đoạn ngắn hay dài, không đồng nghĩa với việc kiểm soát GERD kém. Hẹp thực quản do GERD sau điều trị tối ưu vẫn là dấu hiệu cảnh báo bệnh kháng trị. Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan là bệnh lý cần lưu ý, vì dễ nhầm lẫn với GERD, đặc biệt khi có rãnh dọc hoặc vòng niêm mạc trên nội soi.

Cuối cùng, chuyên gia một lần nữa nhấn mạnh rằng, chẩn đoán GERD hiện nay đang chuyển từ dựa trên triệu chứng sang dựa trên bằng chứng khách quan. Trong thực hành, cần phân biệt rõ ba khái niệm: “triệu chứng giống trào ngược kháng trị”, “triệu chứng GERD kháng trị” và “GERD kháng trị” để tránh nhầm lẫn trong điều trị.

Tại Việt Nam, thách thức chủ yếu nằm ở ba điểm: bệnh nhân châu Á thường không có hoặc chỉ có tổn thương nhẹ trên nội soi; tiêu chuẩn Lyon 2.0 cần được áp dụng rộng rãi; và các phương tiện thăm dò chức năng còn hạn chế. Thêm vào đó, sự chồng lấp giữa GERD với các rối loạn tiêu hóa chức năng và rối loạn tâm thần kinh, nhất là trầm cảm, khiến việc điều trị càng phức tạp.

Với việc tiếp cận dựa trên bằng chứng, cập nhật đồng thuận quốc tế và mở rộng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, Phó Chủ tịch Hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM kỳ vọng có thể nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán, tối ưu hóa điều trị và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân GERD tại Việt Nam.

>>> GERD: Thách thức chẩn đoán và điều trị từ góc nhìn Tiêu hóa