Những cập nhật mới trong điều trị thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu

Tiêu sợi huyết là ưu tiên hàng đầu để tái thông động mạch phổi

Mở đầu phiên báo cáo, PGS.TS.BS Hoàng Bùi Hải – Trưởng khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đem đến những thông tin mới trong “Cập nhật điều trị thuyên tắc phổi”.

Tắc động mạch phổi cấp hay còn gọi là thuyên tắc phổi là bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao trong khi việc điều trị chẩn đoán và điều trị gặp rất nhiều khó khăn. Hậu quả của thuyên tắc phổi là hội chứng hậu huyết khối, suy tim, tăng áp phổi mạn,...

Dựa vào phân tầng, thuyên tắc phổi được phân thành 3 mức độ: nguy cơ tử vong cao, nguy cơ tử vong trung bình và nguy cơ tử vong thấp.

Phân tích gộp trên 1.517 bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ cao trong 10 năm, kết luận đưa ra là tử vong và các biến chứng sau điều trị vẫn còn cao ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ cao. Số liệu cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của các trường hợp tắc động mạch phổi cấp nguy cơ cao là 28,3%. Trong 30 ngày đầu tiên, tỷ lệ tử vong là 30,2%, đồng nghĩa với cứ 10 bệnh nhân thì có 3 bệnh nhân tử vong. “Đây là một con số cực kỳ khủng khiếp” - PGS.TS.BS Hoàng Bùi Hải nhận xét.

Gần đây, ECMO (tim – phổi nhân tạo) cũng đã được sử dụng trong điều trị thuyên tắc phổi. 10 năm trở lại đây, với sự ra đời của nhiều loại thuốc chống đông như DOACs (các thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp) và NOACs (các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới) đã giúp câu chuyện điều trị trở nên đơn giản hơn.

PGS.TS.BS Hoàng Bùi Hải bày tỏ: “Sự ra đời của các loại thuốc chống đông thế hệ mới là một cuộc cách mạng. Bệnh nhân không cần dùng thuốc kháng vitamin K đường uống nữa”.

Khái niệm “Shock” được đặt trên các bệnh nhân huyết áp bình thường nhưng thực tế đang có thiếu máu tổ chức. Tình trạng shock vẫn âm thầm diễn ra nếu tình trạng thiếu oxy hoặc giảm tưới máu vẫn tiếp diễn.

Mỗi yếu tố tăng troponin, tăng BNP, giảm chức năng thất phải, huyết khối vắt vẻo qua thân chung động mạch phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu và rối loạn nhịp tim nhanh tương đương 1 điểm. Trên lâm sàng, càng có nhiều yếu tố, tình trạng bệnh nhân bị shock có huyết áp bình thường càng cao.

Một bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, huyết áp bình thường nhưng có kèm 6 yếu tố kể trên thì hơn 60% đang có tình trạng shock.

Theo phác đồ của Hội Tim mạch châu Âu năm 2019, nhóm bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp có huyết áp rối loạn cần được điều trị tái tưới máu và hỗ trợ huyết động.

Việc theo dõi những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình – cao tuân thủ 4 yếu tố: hình ảnh suy thất phải gia tăng, men tim tăng; nhịp tim trên 120 lần/phút; thở oxy tăng liều; giảm tưới máu tổ chức.

Đồng thuận ESC 2022 khuyến cáo, cần theo dõi bệnh nhân từ 24 – 48 giờ nếu bệnh nhân có dấu hiệu trên, tình trạng đang chuyển biến từ nguy cơ trung bình – cao sang nguy cơ cao.

Theo ESC 2019, đối với bệnh nhân nguy cơ tử vong trung bình – cao bắt đầu có dấu hiệu rối loạn huyết động, có thể dùng tiêu sợi huyết để cứu vãn và phẫu thuật lấy huyết khối cũng được đề cập đến.

“Trong điều trị thuyên tắc phổi, tái thông động mạch phổi, tiêu sợi huyết vẫn là ưu tiên hàng đầu, có thể sử dụng cho các trường hợp nguy cơ tử vong cao và trung bình - cao” - PGS.TS.BS Hoàng Bùi Hải khẳng định.

Đối với mức độ nặng thuyên tắc phổi có thể thay đổi, cần theo dõi sát để lên thang điều trị kịp thời. CDT (Liệu pháp phức hợp điều trị suy giảm) được chỉ định khi có chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết 60 – 90 phút hoặc không cải thiện khi tiêu sợi huyết toàn thân từ sau 2 – 4 tiếng.

Cần thêm nhiều nghiên cứu về hội chứng sau thuyên tắc phổi

Trong chủ đề “Dự phòng và xử trí hội chứng thuyên tắc phổi”, BS.CK2 Nguyễn Thanh Hiền - Cố vấn chuyên môn Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM nhấn mạnh, có từ 600.000 đến 1 triệu người mắc thuyên tắc phổi hằng năm, là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong do tim mạch. Tử suất do thuyên tác phổi tại Hoa Kỳ là 15%/năm.

Thống kê cho thấy có khoảng 1/3 bệnh nhân sau đợt tắc động mạch phổi cấp (PE) sẽ tiến triển các triệu chứng giảm gắng sức và khó thở dai dẳng. Con số này cho thấy mức độ phổ biến của vấn đề và ngày càng được ghi nhận là một nguyên nhân tàn tật.

Thuật ngữ “hội chứng sau PE” đã được sử dụng để ghi nhận một nhóm bệnh nhân tương đồng, bao gồm CTEPH (tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính), CTED (bệnh lý thuyên tắc huyết khối mạn tính) và một nhóm lớn nhưng chưa được phân loại, gồm những bệnh nhân khó thở, đa số có suy chức năng thất phải, nhưng không có bệnh lý mạch máu phổi trên các kiểm tra chẩn đoán.

Với CTEPH, độ nặng của triệu chứng trải dài từ khó thở nhẹ khi gắng sức cho đến khó thở nặng khi nghỉ. Hiện nay, việc phân biệt CTEPH và thuyên tắc phổi tái phát vẫn còn là thách thức vì các yếu tố nguy cơ là như nhau. Bệnh nhân CTEPH không đáp ứng với kháng đông sau 6 tháng và biểu hiện tăng nặng triệu chứng suy chức năng thất phải.

Trả lời câu hỏi “Điều trị CTEPH như thế nào?”, Cố vấn chuyên môn Khoa Nội Tim mạch của Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM cho biết: “Có 3 phương pháp điều trị là phẫu thuật, can thiệp và nội khoa. Trong đó, điều trị phẫu thuật là cách triệt để nhất nhưng hạn chế là không thể mổ để lấy những huyết khối nằm ở phía xa”.

CTED có dấu hiệu trên hình ảnh học tương tự như bệnh nhân CTEPH và cũng giảm khả năng gắng sức, nhưng không đủ tiêu chuẩn về huyết học khi nghỉ để xếp vào nhóm PH. CTED thường có khả năng gắng sức còn bảo tồn so với những người CTEPH và những bệnh nhân này thường không tiến triến suy tim phải.

Phẫu thuật nong bóng động mạch phổi có thể có lợi trong cải thiện huyết động, khả năng gắng sức và phân loại chức năng. Kháng đông lâu dài được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân CTED.

BS.CK2 Nguyễn Thanh Hiền khuyến cáo: “Tập luyện thể lục cũng đóng một vai trò quan trọng trong điều trị bệnh nhân CTED và CTEPH”.

Khó thở sau PE là triệu chứng khó thở mới hoặc nặng lên, hạn chế khả năng gắng sức mạn tính, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống kéo dài ít nhất 3 tháng sau khi dùng kháng đông hiệu quả cho đợt PE trước đó. Không ghi nhận bằng chứng của bệnh lý mạch máu phổi (như CTED hoặc CTEPH) trên các kiểm tra chẩn đoán.

BS.CK2 Nguyễn Thanh Hiền kết luận: “Hội chứng sau PE vẫn còn là chủ đề gây tranh cãi, một phần vì định nghĩa còn mơ hồ và nguyên nhân không rõ ràng. Cần thêm các nghiên cứu để định nghĩa rõ hơn và xác lập chẩn đoán cho nhóm bệnh nhân này”.

Hiểu rõ đặc tính dược lực học của thuốc để chăm sóc bệnh nhân dùng NOAC

Tiếp nối phiên báo cáo, BS.CK2 Nguyễn Thanh Hiền - Cố vấn chuyên môn Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM chia sẻ những kinh nghiệm “Chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (NOAC) trong những tình huống đặc biệt”.

NOAC ngày càng được sử dụng rộng rãi trong dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim cũng như điều trị và dự phòng DVT (huyết khối tĩnh mạch sâu)/PE (thuyên tắc động mạch phổi).

Gần đây, các thuốc NOAC đã được chỉ định để thay thế kháng vitamin K trong điều trị dự phòng đột quỵ rung nhĩ ở bệnh nhân không do van tim, điều trị và dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu.

Theo BS.CK2 Nguyễn Thanh Hiền, cân nặng và BMI là những biến số quan trọng trong việc phân bố thuốc và nồng độ trong huyết tương. NOAC có thể không hiệu quả hoặc không an toàn ở những mức cân nặng quá cao và có khả năng gây ra cả việc dùng quá liều và không đủ liều.

Tóm lại, khi tiếp cận bệnh nhân béo phì mắc rung nhĩ, giảm cân là thành tố quan trọng để giảm gánh nặng bệnh tật. Việc sử dụng NOAC nói chung là hiệu quả và an toàn ở những bệnh nhân béo phì có rung nhĩ có chỉ số BMI lên đến 50kg/m2. Tuy nhiên, các báo cáo được công bố còn hạn chế đối với những bệnh nhân béo phì nặng.

Chỉ số PMI dưới 18,5 kg/m2 được xem là dấu hiệu của nhẹ cân. Thường xuyên mắc các tình trạng và bệnh lý khác có thể làm tăng nguy cơ đột qụy cũng như chảy máu, bao gồm tuổi già, suy nhược, ung thư và bệnh thận mạn. Cần lưu ý rằng, chức năng thận có thể được đánh giá quá mức ở những bệnh nhân nhẹ cân do khối lượng cơ giảm.

Chúng ta phải đối mặt nhiều hơn khi bệnh nhân đang uống NOAC bị biến chứng chảy máu, các bệnh lý cấp tính khác, cũng như các tình huống lâm sàng ít hoặc không được đưa vào trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên.

Điều trị NOACs trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cần đánh giá tuân thủ điều trị thuốc NOAC và tìm nguyên nhân gây đột quỵ thiếu máu cấp. Hiện không có dữ liệu nào cho thấy việc tăng nồng độ thuốc kháng đông, thêm thuốc kháng tiểu cầu hoặc chuyển sang thuốc kháng đông uống khác làm tăng hiệu quả dự phòng biến cố thiếu máu cấp tái phát.

BS.CK2 Nguyễn Thanh Hiền khuyến cáo, với những bệnh nhân không tuân thủ tốt điều trị với NOACs nên chuyển sang dùng kháng đông warfarin có tác dụng dài sẽ thích hợp hơn.

Tỷ lệ bệnh nhân dùng NOAC bị chấn thương vẫn còn chưa rõ. Tỷ lệ bị chấn thương ở bệnh nhân dùng kháng vitamin K là 4% vào năm 2006 và tăng thêm 1,7% vào năm 2013. Hiện không có nhiều hướng dẫn điều trị về tình huống này.

Ở bệnh nhân không chảy máu, chảy máu nhẹ và chảy máu có thể cầm được dễ dàng, có thể vẫn tiếp tục dùng NOAC trong quá trình đánh giá và theo dõi. Ở bệnh nhân có chảy máu trung bình đến nặng, cần phẫu thuật khẩn hay nguy cơ chảy máu đòi hỏi đánh giá tiếp theo, dùng thuốc đối kháng đặc hiệu hoặc các biện pháp như điều trị chảy máu đe dọa tính mạng nêu trên.

Trường hợp bệnh nhân phải ngưng NOAC, có thể dùng lại khi huyết động và tình trạng chảy máu đã được điều chỉnh hoàn toàn.

Kết thúc phần báo cáo, BS.CK2 Nguyễn Thanh Hiền nhấn mạnh: “Cần hiểu rõ đặc tính dược lực học của thuốc trong các tình huống lâm sàng cũng như lựa chọn liều và thuốc phù hợp. Trên hết là sự cẩn trọng của bác sĩ và luôn cân nhắc đến lợi ích hoặc nguy cơ khi quyết định sử dụng”.

ECMO giúp duy trì cho bệnh nhân thuyên tắc phổi

Báo cáo của TS.BS Vũ Hoàng Vũ – Trưởng khoa Tim mạch Can thiệp, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đề cập đến “Vai trò của các thiết bị cơ học trong điều trị thuyên tắc phổi”.

Theo Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC), thuyên tắc phổi được phân thành 3 nhóm nguy cơ: Nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao. Ở nhóm nguy cơ cao bệnh nhân có những rối loạn huyết động và có khi phải hồi sức tim - phổi nâng cao.

ECMO có thể giúp duy trì cho những bệnh nhân thuyên tắc phổi. Điều trị tái tưới máu ở bệnh nhân thuyên tắc phổi (PE) nguy cơ cao: tiêu sợi huyết, phẫu thuật, lấy huyết khối bằng dụng cụ.

Trước đây, thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình chỉ điều trị nội khoa, theo dõi và kháng đông. Sau đó, bệnh nhân nếu có huyết động, diễn tiến xấu hơn sẽ được theo dõi từ 24 – 48 tiếng để xem xét tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết.

Đồng thuận năm 2022 của ESC về điều trị PE qua da, lấy huyết khối qua đường ống thông là trung tâm của lưu đồ điều trị, cho thấy xu hướng can thiệp qua da bằng dụng cụ ở nhóm trung bình lẫn nguy cơ cao.

Có nhiều dụng cụ để lấy huyết khối qua đường ống thông: siêu âm, đánh tan huyết khối, tiêu sợi huyết qua đường ống thông, hút huyết khối bằng ống,... Tùy từng trường hợp cụ thể, cơ sở vật chất của trung tâm y tế và tay nghề của bác sĩ để chọn dụng cụ phù hợp.

Nghiên cứu sơ bộ FLASH trên 250 bệnh nhân cho thấy, 1/3 số bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình có sốc huyết áp bình thường. Lấy huyết khối bằng dụng cụ sẽ giúp cải thiện huyết động ở nhóm bệnh nhân sốc với huyết áp bình thường.

TS.BS Vũ Hoàng Vũ khẳng định: “Điều trị can thiệp qua da bằng dụng cụ ngày càng đóng vai trò quan trọng trong điều trị thuyên tắc phổi”.