Những cập nhật mới trong chẩn đoán, điều trị bệnh lý Tiêu hóa Gan Mật

Cân bằng giữa lợi ích và rủi ro khi phối hợp thuốc kháng kết tập tiểu cầu và PPI

Mở đầu hội thảo, GS.TS.BS Võ Thành Nhân - Chủ tịch Hội Tim mạch can thiệp TPHCM mang đến bài báo cáo “Cân bằng nguy cơ thuyên tắc và xuất huyết trên bệnh nhân mạch vành”. Trong đó, vấn đề phối hợp thuốc kháng kết tập tiểu cầu với thuốc ức chế bơm Proton (PPI) được giáo sư nêu bật.

Theo kết luận của các công trình nghiên cứu, phần lớn đều cho thấy sự kết hợp này có lợi. Tuy nhiên vẫn có công trình cho thấy một số loại thuốc PPI, ví dụ như omeprazole, ích lợi trong việc phòng ngừa biến cố xuất huyết bị cân bằng bởi biến cố làm tăng huyết khối. Nhưng theo xu hướng hiện nay người ta nhận thấy loại thuốc này vẫn có lợi.

Kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh nhân có hội chứng vành cấp, giúp giảm biến cố tim mạch nặng, huyết khối trong stent. Xuất huyết tiêu hóa là biến cố thường gặp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. Một khi đã có yếu tố xuất huyết sẽ làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân hội chứng vành cấp kể cả ngắn hạn và dài hạn.

Giáo sư cho biết, trong việc cân bằng giữa nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và huyết khối trong thực hành lâm sàng, trên phương diện học thuật cần phân biệt các thuốc ức chế PPI, không phải tất cả các PPI đều tương tác với Clopidogrel giống nhau. Tuy nhiên, việc sử dụng PPI không làm gia tăng yếu tố tim mạch ở bệnh nhân đang sử dụng Clopidogrel.

GS.TS.BS Võ Thành Nhân nhận định, tất cả các thuốc PPI đều có thể chọn lựa được ngoại trừ thuốc PPI có vấn đề tương tác dược học quá lớn là omeprazole. Do đó, khi điều trị cho bệnh nhân, bác sĩ có thể lựa chọn bất kỳ loại thuốc PPI nào bởi vì bất lợi trên phương diện dược học không thể hiện trên lâm sàng. Nếu có nhiều lựa chọn, nên ưu tiên loại có dược động học tốt nhất; nếu không, thuốc theo chế độ BHYT vẫn mang lại lợi ích cho bệnh nhân.

Phụ nữ mang thai, người tiếp xúc bệnh nhân viêm gan B, làm nghề dễ lây nhiễm nên được tầm soát bằng bộ xét nghiệm HBsAg, Anti-HBs và Anti-HBc

Bài báo cáo “Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm gan B” của PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng - Chủ tịch Hội Gan mật TPHCM nêu lên tình trạng phổ biến và tiến triển nghiêm trọng của bệnh viêm gan siêu vi B trên thế giới, đặc biệt là tại Việt Nam hiện nay.

PGS cho biết, viêm gan B là bệnh phổ biến ở Việt Nam và khu vực châu Á - Thái Bình Dương, có thể dẫn đến xơ gan và ung thư gan. Do đó, việc tầm soát sớm là cần thiết để chẩn đoán và điều trị kịp thời. Các quốc gia có tỷ lệ nhiễm cao nên triển khai tầm soát diện rộng nhằm phát hiện sớm người mắc bệnh để quản lý tốt, đồng thời tiêm phòng cho người chưa nhiễm.

Đặc biệt, đối với phụ nữ mang thai nên được ưu tiên điều trị và tầm soát, làm các xét nghiệm viêm gan virus B (HbsAg) cùng với HIV và giang mai để phòng ngừa lây truyền cho con.

Ngoài ra, nhóm có nguy cơ cao như người sống chung với bệnh nhân viêm gan B, tiếp xúc gần với bệnh nhân viêm gan, làm nghề dễ lây nhiễm (mại dâm, tiêm chích ma túy, nhân viên y tế...) cũng cần được tầm soát.

Bộ xét nghiệm HBsAg, Anti-HBs và Anti-HBc gần như không bỏ sót các trường hợp nhiễm virus viêm gan B, đồng thời cho chúng ta biết mức độ giai đoạn bệnh để có kế hoạch quản lý, điều trị cho những bệnh nhân này.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), cần đơn giản hóa phương tiện chẩn đoán và mở rộng tiêu chuẩn điều trị. Ngay cả khi men gan chưa tăng hay nồng độ virus chưa cao, nhưng người có tiền sử nhiễm lâu năm, gia đình có người bị ung thư, xơ gan, hoặc mắc bệnh đồng mắc về suy giảm miễn dịch vẫn có nguy cơ cao tiến triển qua xơ gan và ung thư trong tương lai.

Điều trị sớm giúp dự phòng ung thư gan về sau, vì khi bệnh đã tiến triển đến ung thư, cơ hội điều trị rất thấp và để lại hậu quả nặng nề.

Theo PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng, quản lý bệnh đúng cách, điều trị kịp thời không chỉ giúp ngăn chặn biến chứng mà còn góp phần đạt mục tiêu của WHO vào năm 2030, toàn thế giới, trong đó có Việt Nam sẽ giải quyết tốt, hạn chế tối đa ca nhiễm mới của viêm gan B, đem lại thế giới không có bệnh gan do virus. 

12/13 tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long hưởng chế độ BHYT với thuốc điều trị viêm gan C

Khép lại phiên báo cáo buổi sáng với chủ đề “Cập nhật điều trị viêm gan C”, BS.CK2 Huỳnh Thị Kim Yến - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã nhấn mạnh vấn đề thuốc điều trị hiện nay đã có trong danh mục BHYT.

Theo đó, 12/13 tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long có thuốc điều trị viêm gan siêu vi C trong BHYT là sofosbuvir và velpatasvir. Hiện tại còn tỉnh Vĩnh Long chưa được hưởng chế độ này nhưng sau tháng 3 thuốc sẽ được trúng thầu vào BHYT. Như vậy, người dân chưa được điều trị hoặc chưa có điều kiện điều trị viêm gan C đã có thể tham gia chữa bệnh.

Một điều quan trọng nhất khi muốn biết bản thân có bị viêm gan siêu vi C hay không là thực hiện xét nghiệm Anti HCV với chi phí hợp lý, nếu dương tính bác sĩ sẽ cho bệnh nhân thực hiện tiếp xét nghiệm HCV-RNA hoặc HCVcAg. Theo điều kiện tại cơ sở y tế địa phương có thể thực hiện xét nghiệm gì bác sĩ sẽ chỉ định xét nhiệm đó. Lưu ý, các xét nghiệm này đều được hưởng BHYT 2 lần trong một đợt điều trị.

Tuy nhiên, điều quan trọng đầu tiên để xác định bản thân có mắc viêm gan siêu vi C thì cần xét nghiệm tầm soát, do đó bác sĩ thường khuyên bệnh nhân tầm soát, khi nào được xác định nhiễm virus viêm gan C (HCVRNA (+)), bệnh nhân sẽ vào hệ thống lại chế độ BHYT, hưởng 50% trong 80% của giá trị bảo hiểm. Mỗi đợt phát thuốc bác sĩ sẽ cho bệnh nhân 14 ngày theo quy định BHYT, lộ trình điều trị 12 tuần.

Tỷ lệ thành công trong điều trị viêm gan siêu vi C có thể đạt từ 98% đến 100%. Mục tiêu của điều trị là ngăn ngừa xơ gan và ung thư gan. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán xơ gan từ trước, dù đã điều trị thành công virus, vẫn cần theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm các biến chứng. Bệnh nhân nên tái khám định kỳ mỗi 6 tháng để đánh giá tình trạng xơ gan và nguy cơ ung thư gan.

Chẩn đoán GERD hiện nay cần dựa vào bằng chứng khách quan trên lâm sàng

Phiên chiều mở đầu với bài báo cáo “Chẩn đoán và điều trị GERD hiện nay”, BS.CK2 Bồ Kim Phương - Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ đã cập nhật lại phương pháp chẩn đoán GERD mới nhất.

Trước đây, chẩn đoán GERD chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, điều trị thử bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI), nội soi và một số bộ câu hỏi đánh giá. Tuy nhiên, hiện nay, việc chẩn đoán cần dựa trên bằng chứng khách quan trên lâm sàng, bệnh lý, kết hợp các phương pháp như đo pH thực quản 24 giờ hoặc đo trở kháng có pH để xác định chính xác tình trạng bệnh.

Bên cạnh đó khi nội soi có những tiêu chuẩn chẩn đoán nhưng theo BS.CK2 Bồ Kim Phương, phương pháp này có thể nhầm lẫn với viêm thực quản do eosinophils, một tình trạng có cơ chế hoàn toàn khác và đòi hỏi hướng điều trị riêng biệt. Do đó, để phân biệt chính xác, cần thực hiện nội soi kết hợp sinh thiết nhằm xác định sự hiện diện của eosinophils, vì bản chất của viêm thực quản do eosinophils là dị ứng.

Về vấn đề triệu chứng trùng lặp với khó tiêu chức năng, BS.CK2 Bồ Kim Phương cho rằng, việc chỉ điều trị GERD đơn thuần có thể không hiệu quả, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lý đi kèm như tiểu đường hoặc sa dạ dày. Trong những trường hợp này, cần kết hợp điều trị GERD với thuốc Prokinetics, giải quyết được việc kết hợp điều trị GERD và PPI để làm trống dạ dày nhanh hơn. Vì vậy, nếu chỉ tập trung điều trị GERD mà không đánh giá thêm các yếu tố như khó tiêu chức năng, tiểu đường hay sa dạ dày bằng nội soi, hiệu quả điều trị sẽ không đạt tối ưu.

Giải pháp cho tình trạng đề kháng kháng sinh trong điều trị Hp

BS.CK2 Trần Kiều Miên - Phó Chủ tịch Hội Khoa học Tiêu Hóa Việt Nam, Chủ tịch Hội Khoa học Tiêu hoá TPHCM tiếp nối phiên báo cáo với vấn đề "PPI và bệnh lý tiêu hóa".

Chuyên gia nhấn mạnh, các bệnh có liên quan đến tăng acid dịch vị rất phổ biến, liên quan đến nhiều cơ quan và triệu chứng lâm sàng đa dạng, đặc biệt là các bệnh lý trào ngược như: GERD, NERD, khó tiêu chức năng… hoặc trào acid gây dị ứng thực quản. Vì vậy, cần hiểu rõ cơ chế bệnh để lựa chọn PPI thích hợp, tối ưu hóa điều trị trong thực hành lâm sàng.

Đối với điều trị tiệt trừ H.pylori hiện tại, việc ưu tiên sử dụng phác đồ bộ 4 có hoặc không có Bismuth phối hợp với PPI trong vấn đề điều trị sẽ tăng hiệu quả dung nạp của thuốc, giảm tác dụng phụ của bệnh nhân và tăng hiệu quả điều trị lên 10%.

Như vậy hiện nay khi điều trị, phối hợp với biotics để tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ của kháng sinh, đây được cho là “ánh sáng cuối đường hầm” là tiếp cận mới có nhiều hứa hẹn khi tỷ lệ kháng thuốc của Hp gia tăng.

Cùng bàn về điều trị H.pylori, PGS.TS.BS Quách Trọng Đức - Phó Chủ tịch Hội Khoa học Tiêu Hóa Việt Nam, Phó Chủ tịch LCH Hội Khoa học Tiêu Hóa TPHCM đã tiếp nối với bài báo cáo “Tình hình đề kháng kháng sinh của H. pylori: Thách thức và giải pháp”.

PGS thông tin, Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ nhiễm H. pylori cao nhất thế giới, với nhiều trường hợp kháng và đa kháng thuốc, khiến việc điều trị trở nên khó khăn.

Nguyên tắc điều trị vẫn là phối hợp PPI với ít nhất 2 loại kháng sinh để đạt hiệu quả tiệt trừ trên 80%, nhưng mục tiêu hiện tại là 95%. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân vẫn sử dụng phác đồ cũ (PPI + amoxicillin + clarithromycin), dẫn đến hiệu quả kém, tăng chi phí và nguy cơ đề kháng kháng sinh.

PGS.TS.BS Quách Trọng Đức nhấn mạnh, trên thực tế điều trị, cần lưu ý Việt Nam đang ở vùng nóng nhất trên thế giới, do đó, bên cạnh chờ đợi khuyến cáo ở các quốc gia khác trên thế giới, cần tham khảo cập nhật khuyến cáo quốc tế ngay cả của Mỹ hay châu Âu để đạt hiệu quả tối ưu.

Bên cạnh đó, cần tuân thủ theo khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam năm 2022-2023. Trong đó có các điểm nhấn quan trọng như: vấn đề kháng sinh phải tuân thủ đúng theo phác đồ; bismuth là thuốc đã có mặt từ rất lâu nhưng do có hoạt tính kháng Hp, nên trong phác đồ điều trị nó được xem là kháng sinh. Vì vậy cần được xem xét trong phác đồ điều trị phối hợp.

Một vấn đề trên thực tế lâm sàng chưa được quan tâm đủ là sử dụng các thuốc kháng tiết axit, bởi vì nếu sử dụng kháng sinh tốt, phù hợp mà kháng tiết axit kém sẽ dấn đến hai hệ lụy: Một là, một số kháng sinh bị phá hủy và không đủ nồng độ tác dụng tại chỗ. Hai là không tạo được môi trường pH thích hợp để vi khuẩn phát triển và nằm trong một giai đoạn sinh trưởng nhạy cảm với kháng sinh, tác động kháng sinh có thể đạt được hiệu quả tốt nhất trong điều trị.

PGS thông tin thêm, phác đồ điều trị Hp để lại nhiều tác dụng phụ nên có thể cân nhắc sử dụng thêm một số loại men vi sinh sống đường uống (probiotic). Tuy nhiên các điểm cẩn trọng là hội không khuyến cáo sử dụng một cách thường quy vì làm tăng chi phí, phức tạp phác đồ và giảm đi hiệu quả tuân tủ.

Bên cạnh đó, nên chọn lọc trên những trường hợp có nguy cơ cao khi uống kháng sinh, vì bệnh nhân dễ bị tiêu chảy. Lưu ý, không phải tất cả probiotic đều giống nhau, chỉ có một số loại có tính chất chuyên biệt về chủng, loài, dòng, liều lượng theo khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Thế giới 2023. Tại thị trường Việt Nam, chỉ có một số loại có hiệu quả, còn lại chưa được chứng minh.

Ngoài ra, bác sĩ cần tư vấn bệnh nhân kỹ, giải thích cách uống và tác dụng phụ cho bệnh nhân để người bệnh tuân thủ tốt, mang lại hiệu quả điều trị cao.

Một số hình ảnh tại hội thảo: