Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong tất cả các thể của đột quỵ

Mở đầu phiên 6 Hội nghị Đột quỵ TPHCM 2024, ThS.BS Hồ Hữu Thật - Trưởng khoa Nội thần kinh, Bệnh viện An Bình trình bày nội dung liên quan về “Vai trò của kiểm soát huyết áp trong phòng ngừa đột quỵ thứ phát”.

ThS.BS Hồ Hữu Thật cho biết: “Tăng huyết áp được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của tất cả các thể đột quỵ. Nếu xét về dịch tễ chung, đột quỵ có kèm theo tình trạng tăng huyết áp gấp 3 lần. Đột quỵ do xuất huyết não, tăng huyết áp kết hợp chặt chẽ hơn, tăng lên khoảng 4 lần.

Đây là con số chung giữa các vùng trên thế giới. Ở khu vực Đông Nam Á nói riêng hay khu vực châu Phi con số về tình trạng tăng huyết áp liên quan đến đột quỵ sẽ tăng cao hơn rất nhiều”.

Tăng huyết áp góp phần trong hình thành đột quỵ xuất huyết não, cũng như ở tất cả các thể bệnh của đột quỵ như trong quá trình hình thành các túi phình, góp phần trong xuất huyết dưới nhện. Đột quỵ nhồi máu não là một thể bệnh thường gặp nhất, tăng huyết áp sẽ góp phần trong tất cả các cơ chế của đột quỵ nhồi máu não. Tăng huyết áp là nguyên nhân trực tiếp của đột quỵ do cơ chế mạch máu nhỏ, gây ra thoái hóa hyalin gây ra bệnh lý nền bệnh lý trên nền mạch máu nhỏ. 

Tăng huyết áp cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng, chiếm 90% trong đột quỵ nhồi máu não do cơ chế mạch máu lớn, nghĩa là tăng huyết áp sẽ kèm theo tình trạng tăng cholesterol, đái tháo đường và những vấn đề cân bằng máu khác sẽ thúc đẩy quá trình xơ vữa và hẹp tắc động mạch lớn. 

Ngoài ra, tăng huyết áp cũng góp phần trong nhồi máu não do thuyên tắc từ tim. Có thể thấy một tỷ lệ rất lớn bệnh nhân rung nhĩ kèm theo tình trạng tăng huyết áp, sau đó dẫn đến nhồi máu não do thuyên tắc từ tim.

“Qua đó có thể thấy tăng huyết áp góp phần lớn vào tất cả các thể của đột quỵ, từ xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, đến nhồi máu não”, BS Thật nhận định. 

Về kiểm soát huyết áp sau phòng ngừa đột quỵ thứ phát, có 2 điểm được cập nhật là mức huyết áp người bệnh đạt được và nhóm thuốc được lựa chọn trong việc điều trị. Mức huyết áp có thể đạt được trong khoảng thời gian trước đây ở một người có đột quỵ nhồi máu não là 140/90. Nhưng trong các hướng dẫn gần đây đều đưa mức huyết áp đạt được là dưới 130/80, chỉ có 50% bệnh nhân sau nhồi máu não có tăng huyết áp đạt được ngưỡng mức này.

Hiện nay, trong phòng ngừa đột quỵ sau khi bệnh nhân có đột quỵ nhồi máu não trước đó, 2 nhóm thuốc được ưu tiên vẫn là ức chế men chuyển và indapamide. Với nhiều dữ liệu trước đó, bất kỳ một lý do gì khiến cho bệnh nhân không dung nạp được nhóm ức chế men chuyển, nhóm tiếp theo được ưu tiên là nhóm thuốc ức chế thụ thể.

Chuyên gia khẳng định, tăng huyết áp kết hợp rất chặt chẽ với đột quỵ (nhồi máu não và xuất huyết não). Đối với phòng ngừa đột quỵ thứ phát, các chứng cứ từ nghiên cứu lâm sàng cho thấy nhóm thuốc ức chế men chuyển (ví dụ Perindopril…) kết hợp với lợi tiểu (Indapamide…) làm giảm đáng kể tỷ lệ đột quỵ tái phát. Mức huyết áp được khuyến cáo trong phòng ngừa đột quỵ thứ phát là <130/80 mmHg (cho cả đột quỵ nhồi máu não và xuất huyết não). 

20% các trường hợp đột quỵ nhồi máu não có nguyên nhân liên quan đến rung nhĩ

Tiếp nối chương trình là phần trình bày của ThS.BS Phạm Nguyên Bình - Khoa Bệnh lý Mạch máu não, Bệnh viện Nhân Dân 115 với bài báo cáo “Tầm soát nguyên nhân rung nhĩ trên bệnh nhân đột quỵ”.

Đột quỵ nhồi máu não chiếm trên 80% các trường hợp. Trong phân loại căn nguyên nhồi máu não, nguyên nhân thuyên tắc chiếm 20 - 25% các trường hợp đột quỵ. 

Hiện nay rung nhĩ có thể chiếm đến 20% các trường hợp đột quỵ nhồi máu não. Bên cạnh các bệnh lý, ví dụ như van tim cổ thấp ngày một giảm dần với việc giáo dục sức khỏe và tầm soát điều trị sức khỏe tốt. 

Rung nhĩ gây ra những vấn đề có liên quan chặt chẽ với đột quỵ. Trên các bệnh nhân chưa từng bị đột quỵ, trong một nghiên cứu cho thấy rằng những người có yếu tố nguy cơ rung nhĩ, tỷ lệ đột quỵ sẽ tăng gấp 5 lần so với những trường hợp không rung nhĩ.

ThS.BS Phạm Nguyên Bình cho biết: “Khi một bệnh nhân đã có rung nhĩ, các y văn ghi nhận tỷ lệ tàn phế cũng như mức độ nặng của rung nhĩ trên các bệnh nhân đột quỵ đều cao. Một nghiên cứu tại bệnh viện 115 cho thấy những bệnh nhân nhồi máu não có kèm nguy cơ rung nhĩ, chỉ có 25% trường hợp có thể phục hồi và đi lại được, đa số các bệnh nhân sẽ bị tàn phế, thậm chí có đến 1/3 trường hợp dẫn đến tử vong. 

Điều này cho thấy mức độ di chứng do rung nhĩ để lại rất nặng. Ngoài ra sau khi bệnh nhân trải qua một lần đột quỵ nặng, nguy cơ tái phát cao hơn so với những bệnh nhân đột quỵ không có rung nhĩ”.

Rung nhĩ là nguyên nhân hàng đầu gây ra đột quỵ thiếu máu não, có thể chiếm 20% các trường hợp nhồi máu não liên quan đến rung nhĩ. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời tình trạng rung nhĩ có thể dẫn đến đột quỵ, mức độ gây ra tàn phế và tử vong của bệnh nhân sẽ cao hơn so với những trường hợp nhồi máu não không rung nhĩ. Do đó, chúng ta cần có một chiến lược điều trị dự phòng và phát hiện sớm tình trạng rung nhĩ. 

“Ở một bệnh nhân không có rung nhĩ sẽ được điều trị đơn thuần là kháng kết tập tiểu cầu, đối với những trường hợp được phát hiện rung nhĩ sau nhồi máu não sẽ được chuyển sang điều trị bằng nhóm thuốc kháng đông, có thể là thuốc vitamin K hoặc kháng đông (VKA/DOACs) đường uống thế hệ mới. Do đó, cần có một phương pháp phát hiện tình trạng rung nhĩ một cách hiệu quả hơn”, BS Bình nhận định.

Hiện nay, trên một bệnh nhân sau đột quỵ nhồi máu não sẽ được theo dõi tại đơn vị đột quỵ ở phòng ICU. Thông thường bác sĩ sẽ cho bệnh nhân đo điện tim hoặc theo dõi xuyên suốt trong giai đoạn đầu. Sau khi bệnh nhân ổn định sẽ chuyển ra ngoài để tiếp tục thực hiện điều trị và tầm soát những nguyên nhân.

Một số bệnh nhân có thể phát hiện tình trạng rung nhĩ ngay, nhưng có một số khác lại có kết quả đo điện tim hoàn toàn bình thường. Rung nhĩ có thể biểu hiện ở các dạng hình thái khác nhau như: 

• Rung nhĩ cơn: Tự kết thúc hoặc chuyển nhịp xoang trong vòng 7 ngày từ khi xuất hiện;
• Rung nhĩ dai dẳng: Liên tục dai dẳng sau 7 ngày, gồm cả các đợt chấm dứt bằng phương pháp chuyển nhịp (thuốc hoặc sốc điện);
• Rung nhĩ dai dẳng kéo dài: AF liên tục trong thời gian > 12 tháng khi quyết định áp dụng chiến lược kiểm soát nhịp;
• Rung nhĩ vĩnh viễn: AF được bệnh nhân và bác sĩ chấp nhận, không có nỗ lực nào tiếp theo để khôi phục/duy trì nhịp xoang.
  
  

Giữa các đoạn rung nhĩ này, mặc dù rung nhĩ cơ tự xuất hiện và giới hạn đi nhưng có thể nhận thấy rằng nguy cơ giữa rung nhĩ cơ và rung nhĩ vĩnh viễn là gần như nhau. Ở những bệnh nhân này, nếu nghi ngờ chúng ta có thể cho bệnh nhân theo dõi bằng các thiết bị điện tim tại bệnh viện hoặc cấy các thiết bị điện tử để theo dõi tình trạng rung nhĩ.

Điều đáng quan tâm là ở các đơn vị điều trị không có đủ số lượng các thiết bị điều trị, không phải đơn vị nào cũng có thể triển khai các monitor điện tâm đồ. Nếu có thể triển khai, nhưng do nhu cầu rất lớn từ bệnh nhân nên khi cần đo monitor điện tim tại Bệnh viện 115, các bác sĩ sẽ hẹn lại vài tuần để có thể thực hiện đo cho bệnh nhân, vì vậy cho thấy phương pháp này không khả thi và làm mất thời gian trong quá trình điều trị lưu viện.

Ưu điểm của phương pháp phát hiện rung nhĩ bằng Holter ECG:

• Không xâm lấn;
• Theo dõi liên tục: Ghi lại hoạt động của tim liên tục trong 24 giờ hoặc lâu hơn;
• Phát hiện rối loạn nhịp tim: rung nhĩ, nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm và các bất thường khác;
• Hoạt động hàng ngày: Cho phép bệnh nhân tiếp tục các hoạt động hàng ngày trong quá trình theo dõi, cung cấp dữ liệu thực tế về hoạt động của tim trong các tình huống bình thường.

Về khuyết điểm của phương pháp phát hiện rung nhĩ bằng Holter ECG:

• Hạn chế thời gian theo dõi: Do đó, có thể không phát hiện được các rối loạn nhịp tim hiếm gặp hoặc không liên tục;
• Bất tiện trong sinh hoạt hàng ngày;
• Bệnh nhân không tuân thủ theo hướng dẫn.

“Rung nhĩ có thể chiếm đến 20% các trường hợp đột quỵ nhồi máu não. Đột quỵ liên quan đến rung nhĩ sẽ gây ra những di chứng tàn phế nặng nề và có tỷ lệ tái phát cao. Phát hiện rung nhĩ sau đột quỵ là một việc cần thiết giúp đưa ra được chiến lược điều trị phòng ngừa thứ phát hiệu quả và các phương pháp tầm soát truyền thống kết hợp với các thiết bị kỹ thuật số sẽ giúp tăng khả năng phát hiện rung nhĩ”, ThS.BS Phạm Nguyên Bình kết luận cuối bài báo cáo. 

>>> Giảm mức LDL-C càng thấp càng có lợi cho bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ

>>> 30% trường hợp rơi vào trầm cảm sau cơn đột quỵ

>>> Điều trị phục hồi chức năng sau đột quỵ cần có chiến lược và quản lý đa mô thức