2/3 bệnh nhân không thể trở lại cuộc sống bình thường nếu không có biện pháp điều trị đột quỵ tốt

Tại đây, TS.BS Nguyễn Bá Thắng - Trưởng Trung tâm Khoa học thần kinh, Trưởng khoa Thần kinh, Trưởng đơn vị Đột quỵ, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đem đến bài báo cáo “Chiến lược điều trị phục hồi chức năng sau đột quỵ”.

TS.BS Nguyễn Bá Thắng cho biết: “Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Việt Nam. Nếu không có biện pháp điều trị tốt, chỉ 1/3 bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống bình thường”.

Chiến lược điều trị phục hồi cho bệnh nhân là đảo ngược hoặc giới hạn vùng tổn thương, phòng chống các biến chứng cấp, phục hồi chức năng sớm và tích cực.

Thứ nhất, để đảo ngược hoặc giới hạn vùng tổn thương, vai trò quan trọng là nhận diện đột quỵ, khiếm khuyết thần kinh khu trú thật sớm và điều trị cấp cứu.

“Khi đã chẩn đoán lâm sàng đột quỵ phải tích cực điều trị, tăng cường hiệu quả cấp cứu tái thông mạch cho bệnh nhân” - TS.BS Nguyễn Bá Thắng nhấn mạnh.

Đã có những bằng chứng về điều trị tái thông bằng thuốc đường tĩnh mạch trong cửa sổ ra 4,5 giờ và có thể mở rộng ra 9 giờ (ít sử dụng) hoặc Tenecteplase. Sau đó, có thể điều trị tái thông trong cửa sổ 6 giờ tiêu chuẩn hoặc mở rộng cửa sổ.

Tuy nhiên, ngoài việc chẩn đoán đúng, còn phải nhanh chóng và kịp thời, tránh để mất thời gian sẽ mất não. Cứ mỗi phút não sẽ mất thêm 1,9 triệu nơron. Mỗi 15 phút được rút ngắn thời gian điều trị sẽ giảm 4% tỷ lệ tử vong, tăng 4% cơ hội sống cho bệnh nhân đột quỵ

Đối với can thiệp nội mạch, thời gian từ khi vào viện đến tái thông thành công càng ngắn, tỷ lệ đạt kết cục độc lập chức năng càng cao.

Bước đầu tiên để giúp bệnh nhân phục hồi vô cùng quan trọng vì mang lại hiệu quả phục hồi cao nhất trong phương pháp điều trị (cấp cứu, tái thông).

Thứ hai, sau giai đoạn điều trị tái thông sẽ còn những tổn thương có thể tiến triển, một số biến chứng có thể xảy ra làm bệnh nhân tử vong nhiều hơn và tàn phế nhiều hơn nên phải đưa bệnh nhân vào chăm sóc điều trị trong đơn vị đột quỵ.

Duy trì các điều trị trong đơn vị đột quỵ để giảm thiểu thể tích não tổn thương không thể phục hồi, phòng ngừa đột quỵ tái phát, phòng ngừa các biến chứng, giảm tàn phế và phụ thuộc cho người bệnh.

Trong đơn vị đột quỵ có nhiều nhiều biện pháp để xử trí cho bệnh nhân. Trong đó, cần nhấn mạnh tình trạng phù não - tụt não, hít sặc - viêm phổi, thuyết tắc huyết khối, đường huyết - huyết áp cần thực hiện và xử lý kịp thời, để bệnh nhân hồi phục tốt hơn.

Thứ ba là phục hồi chức năng sớm và tích cực. Trong các chức năng cần phục hồi thường chú ý đến chức năng vận động. Tuy nhiên, còn nhiều chức năng khác như tiêu tiểu, chức năng nuốt - thị giác, các hoạt động sống thường nhật, co cứng cơ và đau. Một số chức năng quan trọng khác như chức năng nhận thức, giao tiếp, tình dục,…

Có rất nhiều mô hình phục hồi chức năng. Trong đó, mô hình phục hồi chức năng theo ICF, ngoài điều trị can thiệp cấp cứu sẽ điều chỉnh về các chức năng của cơ thể, là những khiếm khuyết của người bệnh, điều chỉnh để người bệnh phục hồi chức năng co cứng cơ, chức năng nuốt,…

Sau đó, còn có các hoạt động phục hồi khác như điều chỉnh theo từng cá thể bệnh nhân để bù trừ vào những chức năng bệnh nhân đang bị khiếm khuyết, thay đổi về môi trường sống, nhà cửa,… để hỗ trợ cho người bệnh. Bệnh nhân sau khi phục hồi tương đối phải được tham gia vào các hoạt động sống, hoạt động xã hội khác.

Các hoạt động phục hồi chức năng cần kết hợp với nhau để tạo ra kết cục tốt nhất cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, cũng cần quan tâm đến chức năng nhận thức như nhận diện suy giảm chức năng nhận thức, phối hợp điều trị dùng thuốc, điều trị không dùng thuốc.

Đột quỵ gây suy giảm nhận thức bằng 2 cách: suy giảm nhận thức sau đột quỵ và suy giảm nhận thức khởi phát không do đột quỵ, nhưng có dấu hiệu tổn thương mạch máu não qua hình ảnh học.

Một số nghiên cứu có thấy, sử dụng Choline Alfoscerate giúp cải thiện suy giảm nhận thức trong hệ thống não bị lão hóa, thoái hóa thần kinh. Đồng thời, cũng có vai trò trong các bệnh mạch máu não cấp thông qua bù đắp sự suy giảm chức năng sinh hóa khi tổn thương hệ thống Cholinergic do thiếu máu cục bộ.

TS.BS Nguyễn Bá Thắng khẳng định: “Để giảm thiểu hậu quả của đột quỵ cần giảm thiểu những hậu quả liên quan như tử vong, tàn phế, trầm cảm, sa sút trí tuệ. Giảm thiểu hậu quả trực tiếp bằng cách nhận diện sớm, đến viện sớm, rút ngắn thời gian tái thông, phòng ngừa và điều trị các biến chứng, kể cả sa sút trí tuệ. Bên cạnh đó, cần phục hồi chức năng (vận động) theo ICF, sử dụng thuốc để hỗ trợ thêm”.

Quản lý người bệnh suy giảm nhận thức sau đột quỵ là quản lý đa mô thức

Tiếp nối chương trình, ThS.BS Hoàng Tiến Trọng Nghĩa - Trưởng khoa Nội thần kinh, Bệnh viện Quân y 175 đã trình bày bài báo cáo “Phục hồi chức năng nhận thức sau đột quỵ”.

Theo ThS.BS Hoàng Tiến Trọng Nghĩa, suy giảm nhận thức sau đột quỵ (Post-Stroke Cognitive Impairment - PSCI) được định nghĩa là tình trạng suy giảm các lĩnh vực nhận thức xảy ra sau đột quỵ, ảnh hưởng đến khả năng tư duy, ghi nhớ, giải quyết vấn đề và thực hiện các hoạt động hằng ngày. PSCI có thể bao gồm từ suy giảm nhận thức mức độ nhẹ đến sa sút trí tuệ.

Dựa vào tiêu chuẩn của NINDS và Hiệp hội Alzheimer quốc tế (AIREN) đề xuất chẩn đoán PSCI khi hội đủ các yếu tố: Tiền sử đột quỵ (lầm sàng, MRI, CT); Suy giảm nhận thức (MMSE, MoCA,…); Hình ảnh học Thần kinh; Ảnh hưởng đến cuộc sống hằng ngày; Loại trừ các nguyên nhân khác (Alzheimer…).

Chẩn đoán phân biệt với Alzheimer và các bệnh lý thoái hóa thần kinh khác. Đối với Alzheimer, bệnh khởi phát từ từ tiến triển dần, ưu thế trí nhớ ngắn hạn, học thông tin mới, chức năng chú ý thường không bị ảnh hưởng giai đoạn sớm. Hình ảnh học thần kinh có teo não, đặc biệt vùng hải mã, tiến triển liên tục.

Đối với PSCI, bệnh khởi phát đột ngột sau sự kiện đột quỵ. Thường ưu thế chức năng chú ý tập trung, điều hành, kèm triệu chứng khu trú của đột quỵ. Hình ảnh học thần kinh có tổn thương nhồi máu, xuất huyết hoặc các tổn thương chất trắng WHM. Quá trình tiến triển có thể ổn định hoặc có những đợt suy giản nhận thức liên quan bệnh lý mạch máu não.

“Tuy nhiên, suy giảm nhận thức sau đột quỵ vẫn có thể chồng lấp cùng với bệnh Alzheimer và các bệnh lý khác” - ThS.BS Hoàng Tiến Trọng Nghĩa cho biết thêm.

Cơ chế của PSCI: Tổn thương não liên quan đến nhồi máu não và xuất huyết não; Kích hoạt phản ứng viêm và oxy hóa ở giai đoạn muộn; Gián đoạn kết nối thần kinh, ảnh hưởng đến sự phối hợp và xử lý thông tin nhận thức; Suy giảm dẫn truyền tín hiệu như tổn thương mạch máu nhỏ và các sợi.

Liên quan đến các cơ chế này cho thấy, vị trí tổn thương sau đột quỵ liên quan trực tiếp đến diễn tiến và biểu hiện suy giảm nhận thức sau đột quỵ.

Có rất nhiều giả thuyết khác nhau để giải thích cho tình trạng này như: Giả thuyết về các vùng chức năng module của não; Giả thuyết về giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục,…

ThS.BS Hoàng Tiến Trọng Nghĩa thông tin: “Tỷ lệ mắc suy giảm nhận thức sau đột quỵ, trong 3 tháng đầu khoảng 30%, theo dõi sau 1 năm tỷ lệ là khoảng 50% và khoảng 40% sau vài năm”.

Quy trình tiếp cận chẩn đoán suy giảm nhận thức sau đột quỵ gồm có các bước:

1. Bệnh nhân phải có đột quỵ,
2. Đánh giá nguy cơ, xác nhận tiền sử. 
3. Tình trạng ảnh hưởng khác như hôn mê, sảng,… cần khám lâm sàng đánh giá suy giảm nhận thức và hình ảnh học thần kinh gợi ý.
4. Xác nhận suy giảm chức năng nhận thức qua các công cụ MMSE hoặc MoCA hoặc ACE-R (tối thiểu 3 tháng).
5. Chẩn đoán loại trừ,
6. Đánh giá về chức năng sống bằng các thang điểm ADL, IADL,
7. Chẩn đoán xác định PSCI,
8. Đánh giá cụ thể các lĩnh vực nhận thức bằng các công cụ chuyên biệt.

Tất cả các giai đoạn đều cần đánh giá chức năng nhận thức. Có thể đánh giá ở giai đoạn rất sớm (sau 3 - 48 giờ) nhằm phát hiện sớm các vấn đề nhận thức, lập kế hoạch theo dõi, điều trị và phục hồi kịp thời, chứng minh giúp cải thiện kết quả dài hạn cho người bệnh. Giai đoạn cấp tính (sau 1 tuần) sẽ xác định mức độ suy giảm nhận thức ban đầu và lập kế hoạch phục hồi sớm.

Giai đoạn phục hồi sớm (1 - 3 tháng), theo dõi tiến triển, điều chỉnh kế hoạch điều trị, tiên lượng khả năng phục hồi chức năng và các hoạt động hằng ngày. Giai đoạn phục hồi muộn (6 tháng hoặc hơn), theo dõi tiến trình phục hồi dài hạn và các vấn đề còn tồn tại để điều chỉnh can thiệp.

Hiện tại, có 3 công cụ thường được sử dụng trong đánh giá suy giảm nhận thức sau đột quỵ là MMSE, MoCA và ACE-R (chưa được Việt hóa và chuẩn hóa). Trong đó, thang điểm MMSE và MoCA được sử dụng nhiều nhất, đánh giá trên nhiều lĩnh vực như định hướng, chức năng điều hành, tính toán, tên gọi, lặp lại, vẽ hình, ghi nhớ, viết,… Ngoài ra, còn rất nhiều các công cụ lượng giá về tình trạng suy giảm nhận thức với các test đa dạng và các lĩnh vực đa dạng khác.

Sau khi đánh giá về tình trạng suy giảm nhận thức sẽ đánh giá về chức năng sống với 2 thang điểm là: ADL  tập trung vào các hoạt động hằng ngày (tắm rửa, mặc quần áo, ăn uống); IADL tập trung vào các lĩnh vực lâm sàng phức tạp hơn (sử dụng điện thoại hoặc quản lý tài chính hằng ngày).

Sau đó, đánh giá hành vi và tâm lý thông qua 2 thang điểm: NPI (đánh giá triệu chứng hành vi tâm thần) và AES (mức độ thờ ơ và thiếu quan tâm).

Cuối cùng là tiên lượng. Theo một nghiên cứu của nhóm tác giả Trung Quốc đã đưa ra một số yếu tố có thể tiên lượng được như: xuất huyết bán cầu chiếm ưu thế, thể tích hồng cầu trung bình (MCV) cao, huyết áp tâm thu khi nhập viện cao, trình độ học vấn thấp, xuất huyết thùy.

Ngoài ra, còn xây dựng các mô hình tiên lượng khác dành cho đột quỵ thiếu máu cục bộ với các chỉ số như: chỉ số viêm hệ thống, tuổi cao, nữ giới, NIHSS khi nhập viện, trình độ học vấn thấp (từ 9 năm học trở xuống), đái tháo đường.

Quản lý người bệnh suy giảm nhận thức sau đột quỵ là quản lý đa mô thức: giảm các yếu tố nguy cơ mạch, can thiệp lối sống, can thiệp nhận thức xã hội, kiểm soát bệnh nền đi kèm, phục hồi chức năng nhận thức, theo dõi và chăm sóc định kỳ.

Kiểm soát các yếu tố mạch máu và bệnh nền nên được thực hiện định kỳ từ: Kiểm soát huyết áp mục tiêu < 140/90mmHg giúp giảm 28% nguy cơ đột quỵ tái phát và suy giảm nhận thức sau đột quỵ; Kiểm soát đường huyết HbA1c < 70% sẽ giảm 18% nguy cơ tổn thương mạch máu não và PSCI; Kiểm soát lipid máu LDL-C < 100mg/dL (2,6 mmol/L) giúp giảm 21% nguy cơ PSCI; Quản lý bệnh tim, rối loạn chuyển hóa và các bệnh lý nền khác giúp giảm 22% nguy cơ PSCI; Có kế hoạch sàng lọc định kỳ bằng cách thực hiện các bài kiểm tra.

Các liệu pháp phục hồi chức năng nhận thức sau đột quỵ gồm có: Trị liệu nhận thức cá nhân, tập trung vào các khuyết điểm nhận thức cụ thể; Chương trình phục hồi chức năng máy tính hỗ trợ, sử dụng phần mềm và ứng dụng máy tính; Liệu pháp nhóm, tạo môi trường hỗ trợ và khuyến khích tương tác; Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT), thay đổi các mô hình suy nghĩ tiêu cực, phát triển chiến lược giải quyết vấn đề.

Thuốc bảo vệ dinh dưỡng thần kinh Cerebrolysin đã được chứng minh có cải thiện về mặt nhận thức cho người bệnh suy giảm nhận thức sau đột quỵ và cải thiện thang điểm MMSE. Cerebrolysin đã được đưa vào các khuyến cáo của Hội Đột quỵ TPHCM.

Tại TPHCM, đã có một số đơn vị có thiết bị kích thích từ trường xuyên sọ bao gồm: Kích thích từ lặp lại tần số cao (HF-rTMS), có tác dụng kích thích và tăng cường hoạt động não, giúp cải thiện các khía cạnh như trí nhớ và chú ý; Kích thích từ lặp lại tần số thấp (LF-rTMS), có tác dụng ức chế và điều chỉnh hoạt động não, giúp cân bằng hoạt động giữa các vùng não khác nhau; Kích thích từ theta-burst (TBS) sử dụng các xung kích thích ngắn, liên tiếp theo mô hình theta, kết hợp các tác dụng của cả HF-rTMS và LF-rTMS với hiệu quả nhanh chóng, có thể duy trì lâu dài hơn.

ThS.BS Hoàng Tiến Trọng Nghĩa nhấn mạnh: “Suy giảm nhận thức sau đột quỵ là nguyên nhân quan trọng góp phần giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh sau đột quỵ, tỷ lệ mắc cao và gia tăng. Các đơn vị đột quỵ và khoa Thần kinh cần có quy trình tiếp cận chẩn doán nhằm sớm đưa ra tiên lượng và kế hoạch quản lý. Trong tương lai cần hình thành các trung tâm phục hồi chức năng nhận thức với việc áp dụng các liệu pháp mới”.

>>> Giảm mức LDL-C càng thấp càng có lợi cho bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ

>>> 30% trường hợp rơi vào trầm cảm sau cơn đột quỵ