Mở đầu bài báo cáo “Vai trò của việc kiểm soát LDL-C ở đột quỵ liên quan đến xơ vữa động mạch”, PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng - Phó chủ tịch Hội Đột quỵ Việt Nam, Chủ tịch Hội Đột quỵ TPHCM đã trình bày về ca bệnh là một bệnh nhân nam 38 tuổi, có tiền căn cao huyết áp và rối loạn lipid máu. Lúc 23h40, bệnh nhân đột ngột liệt nửa người bên trái và nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Nhân dân 115 lúc 1h45.

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng cho biết: “Bệnh nhân được đánh giá tắc hoàn toàn đoạn gốc động mạch não giữa. Sau khi lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, bệnh nhân được tái thông hoàn toàn, nhưng đoạn gốc động mạch não giữa vẫn còn mảng xơ vữa. Tuy nhiên nhánh thái dương của bệnh nhân vẫn rất rõ”.

Sau 6 giờ, bệnh nhân gần như phục hồi hoàn toàn và thang điểm NIHSS giảm còn 1 điểm. Lipid panel: Cholesterol 250mg%, LDL 90mg% (trước đây các guideline khuyến cáo LDL nên dưới 100mg%), HDL 35mg%, TG 220mg%.

3 tháng sau, bệnh nhân có những cơn tê, yếu nhẹ nửa người trái kéo dài vài phút, mặc dù vẫn đang điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu (statin).

Tuy nhiên, khi thực hiện Lipid panel test cho kết quả tốt hơn: Cholesterol 220mg%, LDL 70mg%, HDL 45mg%, TG 210mg%. Bệnh nhân không hút thuốc lá, điều trị LDL đã giảm nhưng tiến triển của xơ vữa động mạch não giữa có vẻ tái phát.

Kết quả MRI sau 3 tháng xuất viện cho thấy, mất hoàn toàn động mạch thái dương bên phải và hẹp trên động mạch não giữa lên đến 60 - 70%. Bệnh nhân có nhiều nốt tăng tín hiệu trên DWI.

“Điều này chứng tỏ bệnh nhân không phải bị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) mà đã bị đột quỵ tái phát do tiến triển trên mãng xơ vữa” - chuyên gia nhận định.

PGS Nguyễn Huy Thắng lưu ý, khi điều trị cho bệnh nhân không chỉ giảm LDL càng thấp càng tốt, mà phải kiểm soát chặt chẽ các yếu tố khác như huyết áp, hút thuốc lá… Vì đối với một cơn TIA (đột quỵ nhẹ), bệnh nhân có nguy cơ xảy ra tái phát trong năm đầu tiên và đặc biệt trong 3 tháng đầu tiên. Đối với những bệnh nhân có kèm theo hẹp động mạch nội sọ biến cố tái phát cao hơn nhiều so với những bệnh nhân không có hẹp động nội sọ.

Nghiên cứu SPARCL lấy chứng cứ nền tảng để có thể sử dụng statin trên các bệnh nhân đột quỵ liên quan đến xơ vữa. Nghiên cứu này bao gồm 4.731 bệnh nhân được ngẫu nhiên sử dụng Atorvastatin 80mg. Kết quả cho thấy, với việc sử dụng Atorvastatin 80mg làm giảm 16% các biến cố, đặc biệt ở nhóm LDL càng thấp (dưới 1,5mmol/L) lợi ích càng rõ rệt hơn so với nhóm LDL dưới 2,6mmol/L. Bên cạnh đó, các biến cố về tim mạch, mạch máu đều giảm có ý nghĩa ở nhóm sử dụng Atorvastatin so với Placebo.

Atorvastatin có lợi ích dù bệnh nhân ở nhiều lứa tuổi khác nhau, biến cố khác nhau. Ở nhóm tiểu đường các biến cố đều tăng so với các bệnh nhân không mắc tiểu đường, trên những nhóm này khi sử dụng Atorvastatin lợi ích càng rõ hơn.

Tuy nhiên trên thực tế, trong nghiên cứu SPARCL nhóm bệnh nhân sử dụng Atorvastatin 80mg có làm tăng xuất huyết, bởi 3 yếu tố tuổi, giới, huyết áp. Nếu kiểm soát huyết áp không tốt, khi huyết áp tăng lên các biến cố xuất huyết sẽ tăng từ 3 - 6 lần (tùy theo mức độ huyết áp).

Trong khi đó, lợi ích lớn nhất nằm ở nhóm LDL < 70mg/dL, không phải nhóm LDL từ 70 - 100mg/dL. Đó là lý do gần đây thực hiện nghiên cứu TST, so sánh LDL 100mg/dL và LDL < 70mg/dL. Nghiên cứu này cho thấy, ngoài việc sử dụng statin thì tất cả các biến cố đều kiểm soát giống nhau và các yếu tố nguy cơ (tiểu đường, huyết áp, hút thuốc lá,…) không có sự khác biệt.

Mặc dù vậy vẫn thấy được sự khác biệt khi giảm LDL < 70mg/dL. Cứ 42 bệnh nhân kéo mức LDL < 70mg/dL sẽ có 1 bệnh nhân tốt hơn, so với điều trị theo guideline là LDL < 100mg/dL và RRR (relative risk reduction) là 22%.

Ngoài ra, nếu bệnh nhân đạt được 2 tiêu chí: giảm LDL < 70mg/dL và giảm trên 50% LDL mức độ ban đầu thì các biến cố đột quỵ giảm ở mức rất thấp. Bên cạnh đó, khi đưa LDL xuống thấp cũng không làm tăng biến cố xuất huyết trong nghiên cứu này. Đặc biệt, đối với các bệnh nhân tiểu đường, việc đưa LDL xuống thấp lợi ích sẽ cao hơn (cứ 17 bệnh nhân sẽ có 1 bệnh nhân tốt hơn so với LDL < 100mg/dL).

Trong nghiên cứu TST, khi đo độ dày của thành mạch ở động mạch cảnh nhận thấy có sự khác biệt rõ rệt ở 2 nhóm LDL 90 - 100mg/dL và LDL 100mg/dL.

Hiện nay, guideline phòng ngừa đột quỵ thứ phát đã thay đổi dựa trên SPARCL (LDL < 100mg/dL) và TST (LDL < 70mg/dL). Như vậy, đối với điều trị nội khoa, ngoài việc sử dụng statin giúp bệnh nhân ổn định mảng xơ vữa, làm giảm sự thoái triển của mảng xơ vữa, cộng với lợi ích của thuốc kháng kết tập tiểu cầu sẽ tối ưu hóa hiệu quả điều trị phòng ngừa.

Một nghiên cứu đang được tiến hành hiện nay là TST-40 (Trest Stroke to Target 40mg/dL), nghiên cứu này được đánh giá khó thực hiện khi đưa LDL < 40mg/dL. Do đó, cho phép sử dụng cộng thêm statin để đưa LDL xuống mức tối ưu (< 40mg/dL). Trong đó, Ezetimibe là lựa chọn ưu tiên vì giá thành thấp và được xem là non-statin đầu tiên chứng minh có hiệu quả.

Tuy nhiên Ezetimibe + statin đôi khi không đủ hiệu quả. Hiện nay, một số bác sĩ tim mạch sử dụng chất ức chế PCSK9 để làm giảm rõ rệt mức LDL. Gần đây nhất là công nghệ sinh học tác động đến RNA thông tin (mRNA) để làm giảm bớt PCSK9, từ đó làm giảm LDL trong máu cơ thể. Inclisiran (siRNA) sử dụng rất đơn giản (2 lần/năm). Nghiên cứu thấy rằng, hầu hết đạt được khoảng 80% các chỉ số, LDL giảm 50% tại thời điểm ngày thứ 510 và đặc biệt an toàn, không làm tăng các biến cố.

Quay trở lại với bệnh nhân này, sau khi tăng liều statin tối đa đạt LDL 30mg% cho bệnh nhân và phối hợp PCSK9, kháng kết tập tiểu cầu kép (3 tháng), kết quả chụp CTA của bệnh nhân 6 tháng sau đó, nhận thấy nhánh động mạch thái dương đã trở lại, tốt hơn so với thời điểm xuất viện.

Từ đó cho thấy, việc điều trị nội khoa quan trọng nhất là giảm các biến cố đột quỵ tái phát. Điều trị nội khoa vẫn có thể làm thay đổi cấu trúc, tình trạng hẹp của mạch máu mà không cần can thiệp, đặt stent xâm lấn có thể gây các biến cố bất lợi cho bệnh nhân.

Theo PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng, hiện nay, guideline đã chứng minh được tầm quan trọng của việc sử dụng statin và các hoạt chất kèm theo để đưa ít nhất mức LDL < 70mg/dL. Đối với hẹp động mạch nội sọ khuyến cáo giảm mức LDL càng thấp càng tốt, có thể < 55mg/dL. Nghiên cứu TST-40 sẽ thử nghiệm xem mức LDL < 40mg/dL có thể cho kết quả tốt hơn LDL < 70mg/dL hay không.