1. Đặt stent trên bệnh nhân hẹp động mạch vành được chỉ định và chống chỉ định cụ thể như thế nào?

Một thắc mắc thường gặp nhất của bạn đọc AloBacsi đó là: có phải cứ hẹp động mạch vành là cần phải đặt stent? Số lượng stent phụ thuộc vào những yếu tố nào ạ?

TS.BS Trần Hòa trả lời: Quan niệm “cứ hẹp động mạch vành là cần phải đặt stent”, điều này hoàn toàn không đúng. Điều cơ bản trong điều trị bệnh mạch vành vẫn là điều trị nội khoa, chỉ một số trường hợp cần phải can thiệp đặt stent cho bệnh nhân hoặc phải thực hiện mổ bắc cầu.

Ví dụ những trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, bệnh nhân nhập viện với cơn đau ngực dữ dội, khi thực hiện xét nghiệm, phát hiện người bệnh bị nhồi máu cơ tim và tắc hoặc hẹp nặng động mạch vành, những trường hợp này bắt buộc phải can thiệp đặt stent và tái thông nơi bị hẹp/tắc đó với mục tiêu là cứu sống người bệnh. Vì nếu không giải quyết chỗ bị tắc, sẽ gây ra các biến chứng cho bệnh nhân.

Một trong những điểm mấu chốt cho sự thành công về can thiệp, cấp cứu là người bệnh phải đến sớm để có thể cấp cứu kịp thời trong giờ “vàng”. Giờ “vàng” là khoảng thời gian cho phép bác sĩ can thiệp để có thể cấp cứu vùng cơ tim cũng như tính mạng của người bệnh. Có một số trường hợp về nhồi máu cơ tim, tắc động mạch vành khi đến viện quá muộn, mất đi thời gian “vàng” khiến cho việc can thiệp mạch vành giảm hiệu quả hoặc đôi khi các bác sĩ không còn chỉ định để thực hiện can thiệp.

Ở trường hợp bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn, không phải trường hợp hẹp động mạch nào cũng có chỉ định can thiệp đặt stent động mạch vành. Thực tế chỉ cho phép can thiệp đặt stent trong bệnh mạch vành mạn ở một số tình huống, ví dụ bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính có đau ngực, đã được điều trị bởi những loại thuốc tối đa nhưng bệnh nhân vẫn còn đau ngực, lúc này các bác sĩ sẽ cho phép thực hiện can thiệp để tái thông tại vị trí đó.

Trong một số trường hợp bệnh mạch vành mạn, tuy nhiên chỗ hẹp là những vị trí rất quan trọng, ví dụ hẹp ở vị trí thân trung động mạch vành trái hay hẹp ở đoạn đầu của động mạch vành lớn, khi can thiệp sẽ mang lại hiệu quả là phòng ngừa những biến cố về sau cũng sẽ cho phép can thiệp động mạch vành.

Qua đó, cho thấy không phải trường hợp nào hẹp động mạch vành cũng cần phải can thiệp đặt stent, mà trong những trường hợp bệnh lý ổn định, mạch vành mạn tính, các bác sĩ sẽ phải suy nghĩ rất nhiều trước khi quyết định can thiệp động mạch vành cho bệnh nhân.

2. Ưu và nhược điểm của các loại stent phổ biến điều trị hẹp động mạch vành hiện nay?

Hiện nay các loại stent phổ biến để điều trị hẹp động mạch vành gồm có những loại nào? Ưu và nhược điểm của mỗi loại stent này là gì?

TS.BS Trần Hòa trả lời: Tính đến thời điểm hiện tại có khá nhiều các loại stent, vì vậy các bác sĩ cũng sẽ có nhiều sự lựa chọn để phù hợp nhất cho từng bệnh nhân.

Đường kính lớn nhất của một loại stent khoảng 5 - 6mm. Có một số loại stent có đường kính nhỏ 2.25mm, 2.5mm, 3.0mm, 4.0mm.

Mỗi loại stent cũng sẽ khác nhau về khung stent, hầu hết các loại stent hiện đại ngày nay được làm bằng kim loại quý, có thể bằng coban crom hoặc platinum, tuỳ vào từng loại stent sẽ có chất liệu khác nhau.

Nếu stent được làm từ một khung kim loại, là một loại khung cố định khi đặt vào trong cơ thể bệnh nhân, khung stent sẽ vĩnh viễn ở bên trong cơ thể. Nhưng có một dạng stent, khung được làm từ những loại hợp kim, hợp chất tự tiêu theo một thời gian. Sau khi đã nong, sửa chữa, tái tạo lại phần mạch máu của người bệnh, khung stent sẽ tự tiêu biến và để mạch máu trở lại bình thường như trước. Trong khoảng thời gian từ 6 tháng đến 1 năm, khung stent có thể tự tiêu đi.

Về cấu tạo của những khớp nối, một số loại stent có khớp nối cố định, với sự cải tiến như hiện nay, có những loại khớp nối với mục đích bung thêm sẽ tự tiêu đi theo thời gian, khung stent sẽ được bung rộng ra để có thể thích ứng theo hoạt động của mạch máu trong cơ thể người bệnh.

Hiện nay các loại stent đã được cải tiến rất nhiều, khác nhau về mặt chất liệu, khung stent và mắt cáo, ngoài ra còn có độ mỏng của stent. Ngày nay, nhiều người cho rằng stent càng mỏng thì độ áp sát vào thành động mạch sẽ tốt hơn và sẽ ít bị ảnh hưởng bởi những vật lạ đi vào, do đó stent sẽ được cải tiến thành những loại siêu mỏng.

Ngoài ra, còn có stent phủ thuốc/ stent tẩm thuốc, trên khung kim loại sẽ được tẩm thêm thuốc vào để có thể ngăn ngừa sự tái hẹp trở lại cho bệnh nhân sau này.

3. Stent tự tiêu có phải là tốt nhất hay không?

Nếu bệnh nhân nghe nói stent tự tiêu rất tân tiến, muốn đặt stent này sẽ được tư vấn ra sao trước khi quyết định đặt stent ạ?

TS.BS Trần Hòa trả lời: Như đã đề cặp, hiện nay có rất nhiều loại stent, vì nó có thể giúp cho người bệnh và các bác sĩ lựa chọn các loại stent phù hợp với từng người. Người bệnh sẽ có quyền được hỏi về vấn đề này, và có quyền biết được lợi điểm của từng loại stent trước khi đặt để nhận được sự tư vấn của các y bác sĩ về vấn đề này.

Chẳng hạn có người bệnh biết được về stent tự tiêu, mong muốn đặt một loại stent không lưu lại về sau để có thể giữ được sự tự nhiên bên trong cơ thể.

Stent tự tiêu là một phát minh hiện đại, tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng có thể áp dụng đặt stent tự tiêu. Ví dụ trong trường hợp mạch vành bị vôi quá nhiều, đặt stent tự tiêu sẽ không thể áp sát vào mạch máu của người bệnh, trong những trường hợp này các bác sĩ cũng sẽ không chỉ định để đặt stent tự tiêu.

Đối với stent tự tiêu, các bác sẽ đặt chỉ định cho những trường hợp có sang thương đơn giản, hẹp nhiều nhưng không có vôi, có thể giúp tái tạo hay sửa chữa mạch máu cho bệnh nhân.

Ngoài ra một số bệnh nhân sẽ thích đặt những loại stent mỏng hay những loại stent có những khớp nối có thể tự tiêu đi theo thời gian (còn được gọi là stent tương thích sinh học).

Vì vậy, bệnh nhân hoàn toàn có quyền hỏi để nhận được sự tư vấn của các y bác sĩ trong những trường hợp bệnh mạch vành mạn tính ổn định, có thời gian để suy nghĩ và cân nhắc.

Còn đối với những trường hợp cấp cứu, tuỳ thuộc vào tình hình, lúc này các bác sĩ có thể chọn những phương pháp nhanh và hiệu quả để nhanh chóng tái lập lại chỗ tắc, việc chọn lựa stent không quá cần thiết trong tình huống này.

4. Sau khi đặt stent, nguy cơ tắc stent và tái hẹp động mạch như thế nào?

Hiệu quả của đặt stent trong điều trị hẹp động mạch vành ra sao, thưa BS? Khả năng tái phát sau đặt stent thế nào và yếu tố nào tác động đến nguy cơ tái phát này?

TS.BS Trần Hòa trả lời: Việc điều trị qua phương pháp đặt stent mang lại 2 hiệu quả rất rõ ràng.

Đầu tiên là trong những trường hợp cấp cứu, việc đặt stent hay tái thông mạch vành sẽ làm thay đổi diện mạo cũng như về tiên lượng cho người bệnh. Hai là việc đặt stent giúp người bệnh tránh được những biến cố của nhồi máu cơ tim như suy tim, rối loạn nhịp tim, làm giảm được tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim.

Đối với những trường hợp bệnh mạch vành mạn tính mà chúng tôi can thiệp sẽ mang lại 2 hiệu quả, một là có thể góp phần làm giảm triệu chứng đau ngực cho bệnh nhân. Hai là với việc đặt stent này sẽ giúp cho trái tim của người bệnh hoạt động tốt hơn và phòng ngừa nguy cơ suy tim về sau này. Đây là những hiệu quả mà các bác sĩ mong muốn sau khi can thiệp đặt stent cho bệnh nhân.

Vấn đề nguy cơ tái hẹp hay tắc stent là điều các bác sĩ luôn luôn trăn trở. Việc can thiệp đặt stent cho người bệnh có thể mang lại hiệu quả trong điều trị nhưng cũng có thể gây ra những biến cố. Ví dụ như biến cố tắc stent, sau khi đặt có thể tắc stent trở lại.

Tuy nhiên mỗi một năm, theo thời gian nguy cơ tắc stent sẽ giảm dần đi. Để giảm được nguy cơ tắc stent do những cục huyết khối, người bệnh phải phối hợp điều trị bằng những loại thuốc chống kết tập tiểu cầu để ngăn ngừa huyết khối tích tụ bên trong stent.

Chúng ta phải rất thận trọng trước khi đặt stent. Bởi vì với những trường hợp nếu không có chỉ định can thiệp đặt stent, khi đặt vào nếu bệnh nhân có biến cố tắc stent sẽ khiến cho tình trạng từ hẹp mạch vành trở qua giai đoạn bị tắc thật sự và gây ra nhồi máu cơ tim.

Nguy cơ thứ hai sau khi đặt stent gây không ít lo lắng cho các bác sĩ chính là việc tái hẹp trở lại. Tái hẹp động mạch khác với tình trạng tắc stent. Tắc stent là do cục huyết khối, xảy ra một cách cấp tính, còn tái hẹp là tình trạng hẹp, tăng sinh trở lại những mảng xơ vữa sau khi đặt stent. Thường thời gian tái hẹp sẽ lâu hơn, nửa năm, 1 năm, 2 năm, thậm chí có những bệnh nhân đặt stent sau khoảng 5 - 10 năm mới tái hẹp lại.

Nguy cơ tái hẹp trong stent sẽ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố. Ví dụ có thể phụ thuộc vào loại stent được đặt vào, stent không phủ thuốc, stent thế hệ cũ sẽ có nguy cơ tái hẹp nhiều hơn. Ngày nay với những loại stent hiện đại, có phủ lớp thuốc vào, nguy cơ tái hẹp lại sẽ ít hơn rất nhiều.

Về những vấn đề liên quan đến người bệnh, nếu sau khi đặt stent, người bệnh vẫn tiếp tục hút thuốc lá, không tập thể dục, không kiêng ăn, không uống những loại thuốc giúp giảm mỡ trong máu, những yếu tố gây xơ vữa động mạch nếu vẫn còn, việc tái hẹp trở lại rất dễ xảy ra.

Chính vì vậy, sau khi can thiệp đặt stent động mạch vành, người bệnh phải đi thăm khám, tiếp nhận sự theo dõi của bác sĩ ở một chế độ nghiêm ngặt, giúp tránh được những biến cố tắc stent hay những biến cố về mặt tái hẹp lại.

5. Đặt stent điều trị hẹp động mạch vành đã được BHYT hỗ trợ hơn 50% cho phần thủ thuật chụp và can thiệp mạch vành

Nhiều người chưa có đủ điều kiện kinh tế để đặt stent điều trị hẹp động mạch vành. Xin hỏi BS, điều gì sẽ xảy ra nếu hẹp động mạch vành không đặt stent? Giải pháp điều trị nào cho những trường hợp này ạ? 

TS.BS Trần Hòa trả lời: Như đã đề cập, không phải bất kỳ trường hợp hẹp động mạch vành nào cũng cần phải đặt stent. Việc đặt stent sẽ được chỉ định trong một số tình huống như nhồi máu cơ tim cấp, bệnh mạch vành mạn nhưng điều trị nội khoa không cải thiện, vẫn còn tình trạng đau ngực sẽ được chỉ định can thiệp đặt stent.

Bệnh mạch vành có thể điều trị nội khoa, nếu vì lý do kinh tế hay vì không thích đặt stent, bệnh nhân có thể lựa chọn phương pháp điều trị nội khoa. Trường hợp nếu đã cố gắng điều trị nội khoa nhưng không giải quyết hoàn toàn được tình trạng bệnh, lúc này đặt stent là một trong những giải pháp chúng ta có thể đặt ra.

Về kinh phí, ngày nay vấn đề đặt stent can thiệp động mạch vành đã được bảo hiểm y tế chi trả một phần, hơn 50% cho phần thủ thuật chụp và can thiệp mạch vành. Vì vậy người bệnh nên chuẩn bị bảo hiểm y tế cho mình để có thể dự phòng trong những trường hợp phải nhập viện để điều trị can thiệp.

Thứ hai là các loại stent khác nhau, cũng sẽ khác nhau về mặt giá thành, những bệnh nhân với chi phí thấp có thể chọn lựa những loại stent có giá rẻ hơn. Tại Việt Nam cũng có sản xuất những loại stent đã trải qua những thử nghiệm trên lâm sàng, áp dụng trên bệnh nhân Việt Nam và cho thấy hiệu quả khá cao, giải quyết được vấn đề của bệnh nhân với chi phí phù hợp. Những bệnh nhân có kinh phí không quá cao có thể lựa chọn đặt stent Việt Nam với hiệu quả tốt và giá thành phù hợp.

6. Sau khi đặt stent có phải là đã chữa khỏi bệnh mạch vành hay không?

Cần lưu ý gì trước - trong và sau khi đặt stent điều trị hẹp động mạch vành, thưa BS? Sau khi đặt stent có phải là đã chữa khỏi bệnh mạch vành hay không?

TS.BS Trần Hòa trả lời: Ngoại trừ những tình huống cấp cứu, vấn đề đặt stent là vấn đề cần thiết và bắt buộc để cứu mạng người bệnh thì đối với những trường hợp chương trình, trước khi can thiệp đặt stent động mạch vành, người bệnh nên có một khoảng thời gian để suy nghĩ, thảo luận với bác sĩ chuyên khoa xem có cần thiết phải đặt stent hay không và chúng ta sẽ chọn lựa động mạch nào để can thiệp.

Ví dụ: Có thể có những bệnh nhân hẹp 2 - 3 nhánh động mạch vành. Tuy nhiên chỉ có một nhánh là hẹp có ý nghĩa cần thiết phải đặt còn 2 nhánh còn lại có thể điều trị nội khoa cho bệnh nhân.

Một khi đã quyết định can thiệp đặt stent động mạch, bệnh nhân bắt buộc phải tuân thủ theo những chế độ của một người đã can thiệp đặt stent mạch vành là theo dõi định kỳ và phải uống thuốc đều độ để bảo vệ stent. Việc đặt stent không chỉ giải quyết vị trí hẹp, còn cơ chế sinh lý bệnh và những vấn đề cần theo dõi về sau vẫn chưa kết thúc.

Đặt stent động mạch vành chỉ là một thủ thuật để mở thông, nhưng người bệnh phải bảo vệ stent bằng việc uống thuốc đều độ và thay đổi lối sống của mình cho phù hợp.

7. Bệnh nhân nên làm gì và cần tránh gì sau khi đặt stent mạch vành?

- Nên làm gì và cần tránh gì trong giai đoạn này và cần thực hiện các nguyên tác này trong bao lâu, thưa BS?

TS.BS Trần Hòa trả lời: Sau khi can thiệp đặt stent động mạch vành, trong thời gian đầu, từ 6 tháng đến một năm. Bệnh nhân cần thăm khám với các bác sĩ định kỳ, có thể nửa tháng hay 1 - 2 tháng một lần.

Thông thường trong khoảng thời gian đầu, bác sĩ sẽ đặt ra mục tiêu cho bệnh nhân rất cụ thể, có những loại thuốc kháng kết tập tiểu cầu bắt buộc phải uống trong vòng 6 tháng, có những loại phải uống trong vòng 1 năm để ngăn ngừa những cục máu đông, ngăn sự tắc lại của stent, ngăn ngừa huyết khối gây tắc stent, đây là những nhóm thuốc bắt buộc.

Nhóm thuốc thứ 2 được gọi là Statin, mục đích là giảm thấp nồng độ của cholesterol trong máu. Vì sau khi can thiệp đặt stent động mạch vành, nếu nồng độ cholesterol cao sẽ là một trong những yếu tố gây tái hẹp, tình trạng hẹp sẽ trở lại một cách nhanh chóng và gây hư hỏng stent được đặt, vì vậy người bệnh cần phải uống thuốc để bảo vệ stent.

Trên thực tế, liều thuốc trong giai đoạn đầu cũng tương đối cao và các bác sĩ cần kiểm tra lại nồng độ mỡ trong máu của quý vị mỗi 2 tháng để xem đã đạt hay chưa. Nếu chưa đạt các bác sĩ sẽ phải tăng liều thuốc. Bệnh nhân nên tích cực trong vấn đề thay đổi lối sống cũng như chế độ ăn và tập luyện thể dục.

Một điều quan trọng nữa là sau khi can thiệp đặt stent động mạch vành hoặc không có can thiệp nhưng người bệnh mạch vành cần thay đổi lối sống, phải giảm cân nếu thừa cân, ăn theo chế độ giảm năng lượng và bỏ thuốc lá. Đây chính là những điều người bệnh nên thực hiện để bảo vệ stent đã đặt và chính trái tim của mình.

8. Nên tái khám ngay nếu những triệu chứng trước khi đặt stent xuất hiện trở lại

Các triệu chứng nào cho thấy bệnh nhân cần quay lại kiểm tra với bác sĩ ạ?

TS.BS Trần Hòa trả lời: Những triệu chứng khiến cho người bệnh phải đi kiểm tra lại chính là những triệu chứng trước khi đặt stent. Ví dụ có đau ngực trở lại, khó thở hay bất kỳ triệu chứng nào khó chịu ở vùng ngực như hồi hợp đánh trống ngực, phải đến viện ngay để được thăm khám sớm và kiểm tra lại.

Khi gặp phải tình trạng khó chịu hay gặp bất cứ vấn đề gì khi uống thuốc, ví dụ bệnh nhân không ăn uống được khi uống thuốc, ngủ không được, đi tiểu, cầu ra máu có thể do liên quan đến những loại thuốc được kê, lúc này người bệnh cần đi tái khám sớm, vì đây là những triệu chứng nguy hiểm.

Phần 1: Triệu chứng dễ nhận biết và dễ bỏ sót của bệnh hẹp động mạch vành