GERD ở trẻ em: từ thay đổi lối sống đến can thiệp ngoại khoa

GERD ở trẻ em: Khác biệt so với người lớn và thách thức trong chẩn đoán

PGS.TS.BS Nguyễn Anh Tuấn - Giám đốc TTĐT Nhân lực y tế theo Nhu cầu xã hội, Đại học Y Dược TP.HCM nhận định GERD ở trẻ em có nhiều khác biệt so với người lớn vì khả năng khai thác triệu chứng sẽ hạn chế ở trẻ nhỏ và dạng thức ăn lỏng của trẻ sơ sinh dễ bị trào ngược. 

Theo báo cáo, tần suất trào ngược sinh lý rất cao trong vài tháng đầu đời của trẻ. Ghi nhận cho thấy tần suất trào ngược sinh lý khoảng 50–65% trong tháng đầu đời, giảm dần sau 6 tháng và hiếm sau 12 tháng. 

Tuy nhiên, vị chuyên gia nhấn mạnh tỉ lệ trào ngược bệnh lý luôn tồn tại ở mọi lứa tuổi, dù chiếm tỉ lệ nhỏ hơn so với trào ngược sinh lý ở trẻ sơ sinh.

Về triệu chứng, trẻ em được chia làm ba nhóm lâm sàng giúp định hướng chẩn đoán, bao gồm:

• Trẻ nhỏ (thường < 8 tuổi): lời khai của trẻ thường không đáng tin cậy; biểu hiện chủ yếu do người chăm sóc mô tả (hay ọc sữa, ói, bỏ bú, quấy khóc, ngủ kém, ho hoặc sặc, biếng ăn).
• Trẻ lớn (> 8 tuổi): có thể mô tả triệu chứng điển hình như ợ nóng (cảm giác nóng rát sau xương ức) và ợ trớ hoặc ợ chua là những dấu hiệu điển hình giúp chẩn đoán lâm sàng.
• Nhóm có tổn thương (đã nội soi được phát hiện): có bằng chứng viêm thực quản do trào ngược.
• Ngoài ra, triệu chứng ngoài thực quản có thể là dấu hiệu gợi ý như xói mòn men răng (bào mòn răng hàm), ho mạn tính, khàn tiếng, viêm họng tái phát, hen/ho kéo dài. 
  
  

Đặc biệt cần lưu ý hội chứng Sandifer biểu hiện qua các tư thế cong, ưỡn, vặn mình sau ăn. Điều này cũng có thể bị hiểu nhầm là động kinh nhưng thực chất là biểu hiện của trào ngược, khi điều trị hướng trào ngược thường làm triệu chứng này cải thiện nhanh.

Dấu hiệu cảnh báo và các bước đánh giá Đánh giá GERD ở trẻ

Mục tiêu của đánh giá GERD là phân biệt trào ngược sinh lý và GERD bệnh lý cần can thiệp. 

PGS.TS.BS Nguyễn Anh Tuấn thông tin về hai nguyên tắc quan trọng là: tìm “dấu hiệu cờ đỏ” và bắt đầu bằng biện pháp không dùng thuốc trước khi can thiệp dược lý, trừ khi xuất hiện dấu hiệu nguy hiểm.

Về dấu hiệu cảnh báo, vị chuyên gia cho rằng cần đánh giá sâu và loại trừ các bệnh khác như:

• Sút cân hoặc không tăng cân theo tuổi, suy dinh dưỡng.
• Ói ra mật, nôn máu, ói dữ dội khiến tỉnh ngủ, sốt kèm ói.
• Triệu chứng thần kinh (thóp phồng, thay đổi vòng đầu), dấu hiệu nhiễm trùng hay đau bụng dữ dội.
• Biểu hiện gợi ý tắc nghẽn trên đường tiêu hóa trên hoặc bệnh lý ngoài tiêu hóa.
  
  

Về quy trình đánh giá cơ bản, vị chuyên gia cho biết cần khai thác kỹ lưỡng tiền sử và khám lâm sàng, chú trọng cân nặng, biểu hiện sau ăn, thời điểm xuất hiện triệu chứng, yếu tố khởi phát (cho bú, tư thế, thực phẩm).

Tiếp theo cần thay đổi cách chăm sóc. Nếu không cải thiện sau 2-4 tuần ở trẻ sơ sinh hoặc sau 4-8 tuần ở trẻ lớn, cần cân nhắc bước thử loại trừ dị ứng đạm sữa bò ở trẻ nhỏ: nếu nghi ngờ (ói/khó tiêu kéo dài, viêm da, tiêu chảy), thực hiện chế độ loại trừ sữa bò 2-4 tuần và đánh giá đáp ứng.

Chẩn đoán cận lâm sàng: khi có dấu hiệu cảnh báo hoặc không đáp ứng điều trị tối ưu, nên tham vấn chuyên khoa tiêu hóa nhi để cân nhắc.

Điều trị GERD ở trẻ: Ưu tiên thay đổi lối sống, thuốc chỉ dùng khi cần

Vị chuyên gia nhận định điều trị GERD ở trẻ em theo nguyên tắc bậc thang: ưu tiên biện pháp thay đổi chế độ ăn và thói quen, sau đó mới dùng thuốc khi cần, mục tiêu là cải thiện triệu chứng, tránh biến chứng và tối ưu dinh dưỡng. Biện pháp không dùng thuốc (luôn là bước đầu cần được chú trọng).

• Ở trẻ sơ sinh: cần thay đổi cách cho bú (tránh cho bú quá dày/ quá thường xuyên), cho bú đúng nhu cầu, tư thế thẳng khi cho bú, nằm nghiêng trái khi ngủ nếu cần (theo tư vấn). 
• Cần làm đặc thức ăn hoặc pha bột để giảm lượng trào ngược ở trẻ bú bình.
  Ăn thành nhiều bữa nhỏ, tránh ăn sát giờ ngủ; tránh ép ăn.
• Ở trẻ lớn: giảm cân nếu thừa cân/béo phì, tránh quần áo quá chật ở vùng bụng, tránh thức ăn và đồ uống chứa nhiều dầu mỡ, cay, socola, bạc hà, đồ uống có ga.
• Theo dõi và điều chỉnh các yếu tố tâm lý, giấc ngủ.
   

Vị chuyên gia cho biết chỉ điều trị bằng thuốc (khi không đáp ứng biện pháp trên hoặc có tổn thương), các loại thuốc bao gồm:

• Antacids / alginate / sucralfate: thường được dùng đầu tiên ở trẻ sơ sinh/nhỏ do tác dụng tại chỗ và an toàn tương đối; sucralfate ít hấp thu toàn thân.
  Kháng H2: có thể sử dụng, tuy nhiên một số thuốc trong nhóm đã thay đổi vị thế thị trường.
• Ức chế bơm proton (PPI): hiệu quả nhất trong ức chế bài tiết acid, thường được chỉ định khi có viêm thực quản, triệu chứng nặng, hoặc không đáp ứng H2. 
• Thuốc kích thích nhu động: một số thuốc có thể được cân nhắc nhưng cần lưu ý hiệu quả và tác dụng phụ

Về cách xử trí trường hợp kháng trị (không đáp ứng sau điều trị tối ưu 8 tuần), PGS.TS.BS Nguyễn Anh Tuấn khái quát định nghĩa kháng trị khi trẻ không cải thiện sau 8 tuần điều trị tối ưu (bao gồm tuân thủ, liều, thay đổi chế độ ăn).

Do đó, cần chuyển khám chuyên khoa tiêu hóa nhi để đánh giá toàn diện: xem xét bệnh nền bị bỏ sót (thoát vị hoành, viêm dạ dày - tá tràng, rối loạn vận động), tái đánh giá tuân thủ/kinh nghiệm dùng PPI, tăng liều hoặc thay PPI, phối hợp liệu pháp hoặc mở rộng xét nghiệm.

Can thiệp ngoại khoa bao gồm xem xét ở những trường hợp nặng, kháng trị kéo dài hoặc trẻ có bệnh lý thần kinh nặng (bại não, hội chứng Down) khi điều trị nội khoa không kiểm soát được tình trạng hoặc có nguy cơ hít sặc/viêm phổi tái phát.

Đúc kết lại vấn đề, PGS.TS.BS Nguyễn Anh Tuấn nhìn nhận GERD ở trẻ em là bệnh lý phổ biến với phổ lâm sàng rộng: từ trào ngược sinh lý ở trẻ sơ sinh đến GERD bệnh lý với biến chứng thực quản hoặc triệu chứng ngoài thực quản. 

Để tiếp cận hiệu quả đòi hỏi phải phân biệt trào ngược sinh lý và bệnh lý, ưu tiên biện pháp không dùng thuốc, nhận diện dấu hiệu cảnh báo và phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ nhi, chuyên gia tiêu hóa nhi, nha khoa. 

Việc đánh giá kỹ lưỡng và theo dõi cần có hệ thống giúp tránh lạm dụng thuốc, phát hiện nguyên nhân nền và bảo đảm kết quả điều trị tốt nhất cho trẻ.