Đề kháng insulin - Mắt xích trung tâm trong bệnh sinh và điều trị đái tháo đường type 2

Cơ chế bệnh sinh: Khi insulin mất đi “sức mạnh”

GS.TS.BS Nguyễn Đức Công - Nguyên Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất cho biết, bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 hình thành do hai cơ chế song song: đề kháng insulin và rối loạn tiết insulin.

Ở giai đoạn đầu, cơ thể tăng tiết insulin để bù trừ tình trạng đề kháng, nhưng theo thời gian, tế bào beta tụy suy giảm, khiến lượng insulin giảm và đường huyết tăng dần. Tình trạng này kéo theo hàng loạt rối loạn chuyển hóa, gây xơ vữa động mạch, suy tim, bệnh thận mạn và gan nhiễm mỡ không do rượu.

Theo GS.TS.BS Nguyễn Đức Công, 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có béo phì, 50% có bệnh gan nhiễm mỡ, và nguy cơ suy tim tăng gấp 2 - 5 lần so với người không mắc bệnh. Đáng chú ý, 2/3 bệnh nhân tử vong vì biến cố tim mạch, cho thấy mối liên hệ mật thiết giữa đề kháng insulin và bệnh lý CKM.

Không chỉ vậy, nồng độ insulin máu cao, dù do nội sinh hay do điều trị, có thể gây hại ngược, dẫn đến tăng cân, hạ đường huyết nặng, giữ muối nước, tăng huyết áp và xơ vữa động mạch. Do đó, kiểm soát đề kháng insulin là mục tiêu điều trị cốt lõi, thay vì chỉ tập trung vào việc hạ đường huyết.

Metformin:  Nền tảng vàng trong điều trị và bảo vệ tim, thận

Đối chiếu với các dữ liệu kinh điển như UKPDS và HOME, Metformin vẫn là lựa chọn hàng đầu nhờ tác động trực tiếp vào 3 “đích” chính: gan, cơ, mô mỡ để giảm đề kháng insulin. Bằng chứng dài hạn cho thấy Metformin giảm 42% tử vong liên quan ĐTĐ, 36% tử vong do mọi nguyên nhân, 33% nhồi máu cơ tim; theo dõi kéo dài thêm tiếp tục giảm 21% tử vong liên quan ĐTĐ và 27% tử vong mọi nguyên nhân.

Ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn (eGFR 30 - 60 ml/phút), Metformin vẫn cho lợi ích đáng kể: giảm khoảng 36 - 51% tử vong, giảm 19% nhập viện.

Khi phối hợp cùng insulin, Metformin giảm biến cố mạch máu lớn khoảng 39% (HR 0,61), giảm cân 3 kg, giảm HbA1c 0,4% và tiết kiệm 20 đơn vị insulin/ngày. Tính nền tảng của Metformin vì thế không chỉ ở kiểm soát đường huyết mà ở bảo vệ tim - thận dài hạn.

Tiếp cận điều trị: Khởi trị sớm, phối hợp hợp lý, cá thể hóa mục tiêu

Chiến lược hiện đại mà PGS.TS.BS Nguyễn Đức Công đề xuất là điều trị đề kháng insulin là trục chính, trong đó Metformin là “xương sống”, phối hợp sớm SGLT2i và/hoặc GLP-1 RA khi HbA1c vượt mục tiêu ≥1,5 - 2% hoặc khi cần lợi ích tim - thận trực tiếp.

Biện pháp không dùng thuốc (ăn uống - vận động - giảm cân) là nền, kế đến thuốc gián tiếp giảm đề kháng qua giảm cân (SGLT2i, GLP-1 RA) và thuốc trực tiếp (Metformin, TZDs). Cá thể hóa mục tiêu theo nguy cơ hạ đường huyết, cân nặng, bệnh đồng mắc (tim mạch, thận), và duy trì tuân thủ là yếu tố đã được chứng minh giảm đột quỵ, nhồi máu cơ tim, xuất huyết não ở người dùng Metformin đều đặn.

PGS.TS.BS Nguyễn Đức Công kết luận, đề kháng insulin là then chốt quyết định tiến triển ĐTĐ T2 và CKM. Điều trị nhắm trúng đích với Metformin (nền tảng) và phối hợp sớm SGLT2i/GLP-1 RA, cùng thay đổi lối sống và theo dõi sát, giúp giảm biến cố tim mạch - thận, cải thiện sống còn và chất lượng sống cho người bệnh. 

>>> Hình ảnh học nội mạch - “Ánh sáng” của can thiệp mạch vành hiện đại