Hơn 50% bệnh nhân ung thư có vấn đề về rối loạn nuốt

Phiên buổi chiều của Hội nghị dinh dưỡng TPHCM mở rộng lần thứ XI được bắt đầu với bài báo cáo “Rối loạn nuốt ở bệnh nhân ung thư: Thực hành can thiệp dinh dưỡng tại Việt Nam” của ThS.BS.CK2 Trần Thị Anh Tường - Trưởng Khoa Dinh Dưỡng, Bệnh viện Ung Bướu TPHCM.

ThS.BS.CK2 Trần Thị Anh Tường cho biết, nuốt gồm 3 giai đoạn: giai đoạn thức ăn ở trong miệng, giai đoạn thức ăn chuyển đến vùng hầu và giai đoạn thức ăn chuyển xuống thực quản. Khi có bất kỳ triệu chứng nào liên quan đến quá trình nuốt như nuốt đau, nuốt nghẹn, nuốt sặc,… đều gọi là rối loạn nuốt.

Rối loạn nuốt có thể là một thay đổi sinh lý như tuổi tác hoặc do bệnh lý như khối u ở miệng, khối u ở thanh quản, thực quản hoặc rối loạn nuốt là biến chứng, di chứng của điều trị ung thư. Đặc biệt, hơn 50% bệnh nhân ung thư có vấn đề về rối loạn nuốt và có thể chỉ xảy ra thoáng qua.

Đa phần rối loạn nuốt xảy ra ở bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ. Tuy nhiên một số loại ung thư khác như ung thư vú, ung thư phổi khi có di căn hạch trung thất hoặc di căn hạch ở vùng cổ cũng gây rối loạn nuốt.

“Hậu quả của rối loạn nuốt gây: thiếu nước, suy thận cấp; thiếu dưỡng chất, suy dinh dưỡng; khó dùng thuốc cho bệnh lý nền; khó ăn, khó nuốt, khó nói dễ bị cô lập; giảm chất lượng sống của bệnh nhân và người nhà; tăng thời gian nằm viện, tái nhập viện.

Trong đó, hậu quả nguy hiểm nhất là hít sặc, vì khi đồ ăn sặc vào phổi sẽ làm bệnh nhân có nguy cơ viêm phổi. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân hít sặc đều bị viêm phổi hít mà phụ thuộc vào 3 yếu tố: bệnh nhân có hít sặc đồ ăn hay không? Bệnh nhân có suy giảm miễn dịch hay không? Bệnh nhân có vệ sinh răng miệng tốt hay không?” - BS.CK2 Trần Thị Anh Tường cho biết thêm.

Để giúp đỡ bệnh nhân rối loạn nuốt: đầu tiên phải hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng tốt; thứ hai là chăm sóc bệnh nhân tốt để có đề kháng tốt, từ đó hạn chế nguy cơ viêm phổi hít.

Về tầm soát và đánh giá rối loạn nuốt, đầu tiên là hỏi bệnh sử chi tiết về tình trạng ho, nghẹn, đau khi nuốt, kết cấu thức ăn khó nuốt, tiền căn viên phổi nhiều lần, phẫu thuật hóa xạ trị trước đó.

Thứ hai là, khám lâm sàng khoang miệng tìm mất đối xứng, yếu cơ nuốt; Thứ ba, sử dụng bảng câu hỏi: EAT10, SWAL-QOL, MDADI; Thứ tư, làm test tại giườn, quan sát quá trình nuốt. Ngoài ra, cần kiểm tra cận lâm sàng như X-quang cổ/nuốt cran quang,…

Cuối cùng là đánh giá mức độ rối loạn nuốt theo “The Swallowing Performance Status Scale” để biết đây là trường hợp rối loạn nuốt bình thường hay rối loạn nuốt cần đặt ống nuôi ăn.

Tầm soát bệnh nhân rối loạn nuốt bằng test tại giường rất đơn giản và có độ chính xác 98%. Đối tượng là bệnh nhân có ý thức; ngồi thẳng hoặc đầu cao 30˚; không đặt ống nuôi ăn, ống khai khí đạo; không chống chỉ định ăn uống qua miệng. Cần yêu cầu bệnh nhân uống 90ml nước lọc liên tục, nếu bệnh nhân ngừng lại, ho hoặc có biểu hiện như nghẹn, sặc,… nghĩa là bệnh nhân có vấn đề về rối loạn nuốt.

Sử dụng công cụ tầm soát rối loạn nuốt EAT10, nếu bệnh nhân trả lời có trên 3 câu, sẽ thuộc nhóm nguy cơ rối loạn nuốt. Sau đó, sẽ được đánh giá rối loạn nuốt bằng lâm sàng và cận lâm sàng để kết luận có rối loạn nuốt hay không. Ngược lại, nếu dưới 3 câu là bệnh nhân không có nguy cơ rối loạn nuốt.

Những bệnh nhân cần sàng lọc bao gồm: bệnh nhân ung thư đầu cổ, bị đột quỵ, lão khoa, nằm tại khoa Nội thần kinh.

ThS.BS.CK2 Trần Thị Anh Tường cũng lưu ý: Đặc điểm thức ăn cho bệnh nhân rối loạn nuốt phải có cùng một kết cấu; kết cấu ổn định; không tách lớp; luôn ẩm, mềm, nhớt, kết lại với nhau; không dính, đàn hồi, vỡ vụn; không dạng sợi. Do vậy, món ăn được chế biến theo kiểu hầm, hấp, chưng cất tốt hơn là chiên, xào, nướng.

Bệnh nhân rối loạn nuốt cần có bữa ăn đa dạng, đẹp mắt và tròn vị. Ngoài chế biến thức ăn, bệnh nhân rối loạn nuốt còn phải được sử dụng các công cụ hỗ trợ như dụng cụ kiểm soát thể tích, các công cụ giúp bệnh nhân ăn tốt hơn.

Tóm lại, một bệnh nhân có vấn đề về nuốt cần được tiếp cận từ bộ 3 bác sĩ, âm ngữ trị liệu, và chuyên gia dinh dưỡng. Xác định nguyên nhân, cơ chế rối loạn nuốt và hướng dẫn các bài tập phục hồi chức năng nuốt, hướng dẫn chế biến các kết cấu thức ăn sao cho phù hợp tình trạng nuốt của từng bệnh nhân là nội dung không thể thiếu khi tư vấn dinh dưỡng.

Bệnh nhân cần tuân thủ triệt để các hướng dẫn của bác sĩ, theo dõi và tái khám. Các chuyên gia dinh dưỡng cần nghiên cứu trực tiếp trải nghiệm thực tế với các thực đơn rối loạn nuốt để tự tin hướng dẫn người nhà chế biến thức ăn cho bệnh nhân rối loạn nuốt.

ERAS giúp giảm biến chứng sau phẫu thuật, giảm tỷ lệ tử vong, giảm thời gian nằm viện và chi phí

Tiếp nối chương trình là bài báo cáo “ERAS trong bệnh nhân ung thư có phẫu trị: Khuyến cáo và thực tiễn tại Việt Nam” của BS.CK2 Dương Thị Kim Loan - Trưởng khoa Dinh dưỡng Lâm sàng, Bệnh viện Thống Nhất.

BS Dương Thị Kim Loan thông tin, ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) là một chương trình điều trị dựa trên những bằng chứng y khoa tốt nhất hiện có. ERAS cần nhiều chuyên khoa phối hợp thực hiện gồm: kỹ thuật viên, bác sĩ gây mê hồi sức, điều dưỡng, chuyên gia dinh dưỡng, phục hồi chức năng,…

Thế giới có trên 200 quốc gia đã triển khai ERAS. Trong đó, có trên 80.000 bệnh nhân đã và đang điều trị được áp dụng chương trình ERAS. Tại Việt Nam, có các Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Quân đội 108, Bệnh viện Vinmec, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược, Bệnh viện Thống Nhất TPHCM, Bệnh viện Bình Dân…

Mục tiêu ERAS là giúp cải thiện kết cục bệnh nhân ngoại khoa thông qua những hoạt động mang tính giáo dục và khoa học. Nhiều báo cáo nghiên cứu đã chứng minh ERAS so với chăm sóc truyền thống có hiệu quả rõ rệt. Trong nhiều trường hợp, thời gian hồi phục có thể rút ngắn trên 30% và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là tối thiểu.

Mô hình tổng thể của ERAS: Trước phẫu thuật, tư vấn người bệnh, vấn đề uống nước đường trước mổ, tránh nhịn đối kéo dài, dùng kháng sinh phòng ngừa, chống huyết khối,… Trong phẫu thuật, chủ yếu là vấn đề gây tê tại chỗ, giảm thao tác phẫu thuật (kỹ năng của phẫu thuật viên), giữ ấm bệnh nhân, cân bằng dịch. ERAS sau phẫu thuật, liên quan đến dinh dưỡng về vấn đề nuôi dưỡng sớm, đối với bệnh nhân ngoại khoa có thể vài giờ đến 24, 48 giờ, phải nuôi dưỡng bệnh nhân và mang lại lợi ích cho người bệnh nhiều hơn.

Chương trình ERAS giúp giảm biến chứng sau phẫu thuật, giảm tỷ lệ tử vong, giảm thời gian nằm viện và giảm chi phí hơn các chương trình cổ điển.

Suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến phẫu thuật của người bệnh, đặc biệt là bệnh nhân ung thư có phẫu trị. Khi bệnh nhân giảm khối cơ sẽ giảm sức đề kháng làm tăng nguy cơ bội nhiễm, chậm lành vết thương. Giảm 10% khối cơ sẽ giảm miễn dịch của cơ thể; giảm 20% khối cơ, bắt đầu xuất hiện bội nhiễm phổi; giảm 30% khối cơ, bắt đầu loét tì đè; giảm 40% khối cơ, bệnh nhân sẽ nhiễm trùng nặng, hầu như tử vong 100%.

Bên cạnh đó, suy dinh dưỡng còn giảm sức cơ làm hạn chế khả năng chức năng vận động, hô hấp (thở, ho khạc đàm,…). Gây thiếu hụt năng lượng và các chất dinh dưỡng như đạm, béo, đường, vitamin (C, A, E…), khoáng chất (Zn, Cu, Se…). Suy dinh dưỡng còn gây giảm khả năng tiêu hóa, hấp thu. Giảm Albumin dẫn đến phù mô kẻ, tiêu chảy, giảm thể tích tuần hoàn do giảm áp lực keo.

Phẫu thuật gây ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng qua các yếu tố: nhịn ăn trước phẫu thuật (thiếu năng lượng, mệt mỏi); Đau do phẫu thuật gây gia tăng đề kháng insulin (tăng đường huyết) làm chậm lành vết thương; phẫu thuật làm stress kích hoạt hệ giao cảm (catecolamin), hormone thượng thận (cortisol), dị hóa protein và tăng tiêu hao năng lượng.

Phẫu thuật có ảnh hưởng đến vấn đề suy dinh dưỡng ở góc độ tâm lý, bệnh nhân lo, sợ nếu chưa được tư vấn một cách đầy đủ. Chương trình ERAS trước phẫu thuật sẽ giúp bệnh nhân được tư vấn về tính chất phẫu thuật, bệnh nền, tiên lượng, biến chứng và khả năng hồi phục, giúp bệnh nhân am tâm và cải thiện về mặt tâm lý.

Ngoài ra, còn ảnh hưởng ở góc độ tiêu hóa và hấp thu, chuyển hóa và vấn đề ngon miệng của bệnh nhân. Đặc biệt, phẫu thuật giữa cắt nối đường tiêu hóa nhiều như cắt toàn bộ dạ dày hoặc cắt phần lớn ruột non sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và các can thiệp sau này sẽ khó khăn cho người bệnh.

Tuy nhiên, việc phẫu thuật ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng còn tùy thuộc vào trình độ, kỹ năng của kỹ thuật viên; loại phẫu thuật là đại phẫu hay trung phẫu hay phẫu thuật đặc biệt; tùy theo chỉ định phẫu thuật có phù hợp hay không; biến chứng/di chứng.  

Hiệu quả của ERAS giúp cải thiện kết cục ngắn hạn ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư và không ung thư. Việc tuân thủ ERAS tốt sẽ có kết quả tốt hơn tuân thủ thấp. Bệnh nhân ung thư chất lượng sống và tiên lượng lâu dài là điều quan trọng. Tuy nhiên, kết cục của ERAS chỉ chứng minh được tiên lượng ngắn hạn, về tiên lượng lâu dài chưa đủ chứng cứ để kết luận

“Tác động chuyển hóa dinh dưỡng trong ERAS sau phẫu thuật, khuyến cáo cho bệnh nhân ăn trở lại qua đường miệng sớm nhất có thể; Kiểm soát chuyển hóa đường máu, điện giải,… Giảm yếu tố làm nặng hơn tình trạng dị hóa liên quan stress, giảm tiêu hóa hấp thu để hạn chế ảnh hưởng trên chất lượng phẫu thuật.

Ngoài ra, giảm tối thiểu thời gian ảnh hưởng của các thuốc mềm cơ trong điều trị thở máy. Một vấn đề khác là vận động sớm để tăng tổng hợp protein và chức năng cơ, cũng như chống tình trạng huyết khối ở bệnh nhân lớn tuổi, béo phì,… đem lại hiệu quả khi áp dụng chương trình ERAS sau phẫu thuật” - BS.CK2 Dương Thị Kim Loan chia sẻ.

Suy mòn chiếm 70 - 80% ở bệnh nhân ung thư

Cuối phiên 3, TS.BS Trần Quốc Cường - Phó trưởng Bộ môn Dinh dưỡng An toàn thực phẩm, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã trình bày nội dung liên quan đến “Các thách thức trong can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân suy mòn do ung thư”.

TS.BS Trần Quốc Cường cho biết: “Suy mòn (cachexia) là hội chứng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân liên quan đến bệnh nền với đặc trưng là sụt giảm khối cơ tiến triển kèm hoặc không kèm theo sụt giảm khối mỡ không thể hồi phục bởi can thiệp dinh dưỡng thông thường, dẫn đến giảm chức năng cơ thể.

Suy mòn là hậu quả của cân bằng năng lượng âm tính kết hợp với phản ứng viêm, thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư nhưng cũng có thể gặp ở các bệnh lý mạn tính khác như suy tim, bệnh thận mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tự miễn...”

Thách thức đầu tiên của suy mòn là nhiều cơ chế tác động lên cơ thể. Trong đó, có viêm hệ thống và tác động của quá trình các phương pháp điều trị ung thư, stress ở bệnh nhân ung thư làm chán ăn.

Thách thức thứ hai trong can thiệp suy mòn là tỷ lệ mắc cao. Theo thống kê các loại ung thư trên thế giới tỷ lệ bệnh nhân suy mòn chiếm 30 - 80%. Không chỉ vậy, vấn đề nằm ở chỗ các loại ung thư có tỷ lệ suy mòn cao lại là những loại ung thư thường gặp ở Việt Nam.

Đứng đầu danh sách là ung thư gan (80%), ung thư tụy (hơn 70%), ung thư dạ dày (70 - 80%), ung thư đại trực tràng (60 - 70%), ung thư phổi (60 - 70%),…

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu trên 359 bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện Thống Nhất TPHCM, tỷ lệ suy mòn ở người bệnh chiếm tỷ lệ 40,4%. Tỷ lệ suy mòn ở nam cao hơn nữ (44,4% so với 33,1%), ở nhóm bệnh nhân có di căn cao hơn chưa di căn (70,8% so với 25,1%) và tỷ lệ suy mòn gia tăng theo tuổi.

Các thách thức trong can thiệp suy mòn là được nghiên cứu rất nhiều, đồng nghĩa với việc chưa có giải pháp can thiệp hữu ích; Cơ chế bệnh sinh phức tạp và liên quan đến nhiều yếu tố; Chưa có một marker nào đặc hiệu trong chẩn đoán suy mòn; Những thay đổi về suy mòn theo thời gian là khó hồi phục ở bệnh nhân, do đó can thiệp càng sớm sẽ càng tốt; Can thiệp riêng lẻ không hiệu quả và chưa có điều trị chuẩn.

Về nguyên tắc can thiệp, suy mòn rất khó can thiệp trên lâm sàng. Vì vậy, y văn đưa ra 2 mấu chốt cốt lõi để giải quyết suy mòn, thứ nhất là can thiệp sớm; thứ hai là phối hợp đa ngành.

Lý do can thiệp sớm bao gồm: 30 - 50% bệnh nhân ung thư khi bắt đầu chẩn đoán có vấn đề về suy mòn; Các ung thư thường gặp của Việt nam có tỷ lệ suy mòn cao; Các loại ung thư có xu hướng chẩn đoán trễ và hầu hết ung thư thường gặp ở người trung niên, người cao tuổi (khối cơ thấp).

Can thiệp đa chuyên ngành có 3 nhóm trụ cột chính: ONS, tư vấn chế độ ăn, bổ sung chất dinh dưỡng. Ngoài ra, cần có tư vấn về tâm lý, can thiệp vận động, can thiệp bằng thuốc.

Về các can thiệp tâm lý cho thấy, người bệnh ung thư thường stress nhiều, có những cơn nóng giận, nổi sợ, mất ngủ,… Vì vậy, sẽ có các hoạt động như: sàng lọc stress cho bệnh nhân; Thảo luận về ung thư, các biện pháp ứng phó với triệu chứng về thể chất; Nhận diện và thay đổi các suy nghĩa gây nên stress; Học các kỹ năng ứng phó và quản lý cơn giận; Học kỹ năng ứng phó với nỗi sợ; Tâm lý hành vi trị liệu cho mất ngủ.

Can thiệp vận động giúp ích rất nhiều, không chỉ phát triển khối cơ. Giúp giảm viêm hệ thống, cải thiện khẩu vị, giảm đề kháng insulin, rối loạn lipid máu, cải thiện chức năng ti thể, tăng khả năng chống oxy hóa,…

Nên vận động 40 - 60 phút/lần mỗi ngày hoặc 3 lần trong một tuần. Trong đó, có những hoạt động bao gồm: làm nóng (5 - 10 phút); các động tác giãn cơ (10 phút); bài tập thể dục (20 - 30 phút) như aerobic, kháng lực, yoga; làm nguội (5 - 10 phút).

TS.BS Trần Quốc Cường nhấn mạnh: “Suy mòn là một vấn đề phổ biến, chiếm 70 - 80% ở bệnh nhân ung thư. Can thiệp bệnh nhân suy mòn là can thiệp khó vì liên quan đến nhiều cơ chế khác nhau và thay đổi của bệnh nhân khó hồi phục. Do đó, can thiệp càng sớm càng hiệu quả.

Bên cạnh đó, phải can thiệp đa ngành ngay từ khi bệnh nhân bắt đầu chẩn đoán ung thư hoặc giai đoạn tiền suy mòn. Can thiệp đủ liều, thực hiện một cách bài bản, đủ liều về mặt dinh dưỡng, đủ cường độ về mặt vận động”.

>>> Hội nghị Dinh dưỡng TPHCM mở rộng lần thứ XI: 130 đơn vị y tế từ 53 tỉnh thành tề tựu về tham dự

>>> Xu hướng mới trong phẫu thuật ung thư phổi: cắt phổi càng nhỏ càng tốt, cắt hẹp nhưng đủ sạch